TJDFT - 0715621-94.2023.8.07.0009

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVSAM 2ª Vara Cível de Samambaia Número do processo: 0715621-94.2023.8.07.0009 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: T.

S.

L.

REU: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA I.

RELATÓRIO Cuida-se de ação de conhecimento ajuizada por T.

S.

L., menor impúbere, representado por Antônio Carlos de Sousa Lima, em face da QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA, partes qualificadas nos autos.

Narra o autor, em suma, que, mesmo diante de quadro clínico de urgência, teve sua internação hospitalar limitada a 12 horas, sendo posteriormente compelido a buscar atendimento na rede pública, sob o argumento de carência contratual ou limitação do plano à modalidade ambulatorial.

Sustenta que o plano de saúde contratado não poderia impor limitação de tempo em caso de emergência médica, especialmente por se tratar de contrato coletivo por adesão, com mais de 30 beneficiários, o que afastaria inclusive eventual cláusula de carência.

Alega que o menor foi deixado sem assistência adequada em momento de risco, o que ensejaria reparação por danos morais.

Requer, ao final, a condenação da parte requerida à cobertura integral do atendimento hospitalar em situações emergenciais, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Juntou documentos.

Tutela de urgência indeferida (DI 173638964) Citada, a requerida apresentou contestação (ID 178420568), alegando que o contrato celebrado é da modalidade ambulatorial, sem cobertura para internações hospitalares, salvo nos primeiros atendimentos de urgência com até 12 horas de duração, conforme jurisprudência consolidada nos tribunais superiores.

Requereu a improcedência dos pedidos.

Réplica ao ID 186095633.

O Ministério Público do Distrito Federal e Territórios, apresentou manifestação favorável à procedência dos pedidos (ID 227936490). É o que havia a relatar.

Passo a decidir.

II.

FUNDAMENTAÇÃO Inexistindo questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame do cerne da questão submetida ao descortino jurisdicional.

De início, impende ressaltar que a relação jurídica existente entre as partes é de consumo, enlaçando a ré como fornecedora do plano de saúde e o autor como destinatário final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990.

Assim, além da legislação pertinente aos planos de saúde, há que ser observado, também, o Código de Defesa do Consumidor, consoante enunciado sumular nº 608 do c.

STJ, no sentido de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A incidência do Código de Defesa do Consumidor não sobrepuja a legislação especial que rege a matéria, qual seja, a Lei nº 9.656/1998, tampouco as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inexistindo afronta ao princípio da especialidade.

Ao que se colhe, a questão central dos autos consiste em verificar a regularidade da negativa de cobertura da internação hospitalar após o período de 12 horas, com base em cláusulas contratuais que limitam a assistência médica, em especial nos planos ambulatoriais.

Conforme destacado na decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, o contrato firmado entre as partes é da modalidade ambulatorial, o que significa, nos termos da legislação vigente, que possui cobertura limitada aos procedimentos realizados em consultórios, clínicas, exames e atendimentos de urgência/emergência até o prazo máximo de 12 horas, sem incluir internações hospitalares.

Com efeito, o art. 12, I, da Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) estabelece que o seguimento ambulatorial abrange apenas as seguintes coberturas: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;” Por sua vez, o art. 2º da Resolução nº 13 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), de 3/11/1998, prevê que: “Art. 2º O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento”.

Ademais, o disposto no art. 18 RN 465/21, que exclui expressamente a internação hospitalar do âmbito do segmento ambulatorial, in verbis: “Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares [...].” Sobre o tema, o c.

STJ firmou entendimento quanto à legalidade da limitação da cobertura para os contratos de plano de saúde ambulatorial, uma vez que a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência e emergência deve observar os limites da segmentação contratada.

Confira-se: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL.

EMERGÊNCIA.

CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA AUSÊNCIA DE CARÁTER ABUSIVO DA CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI POR SE TRATAR DE MODALIDADE AMBULATORIAL.

PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA.

OBSERVÂNCIA DA ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA NO PLANO DE SAÚDE.

INAPLICABILIDADE DA SÚMULA 302/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

O Tribunal de origem, ao analisar as cláusulas contratuais pactuadas e legislação pertinente à hipótese, ressaltou que a garantia de cobertura de urgência e emergência do plano de saúde na modalidade ambulatorial é limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, afastando o caráter abusivo da referida cláusula.

Nesse contexto, não é possível rever o entendimento propugnado sem proceder à interpretação de cláusulas contratuais e ao necessário reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 2.

A Terceira Turma, por ocasião do julgamento do REsp. n. 1.764.859/RS, assentou que a cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. 3.

O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 4.

Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 1.760.667/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2019, DJe de 22/3/2019.) No mesmo sentido, os seguintes arestos deste eg.

TJDFT: "RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

ARGUMENTO NOVO.

DESCABIMENTO.

INOVAÇÃO RECURSAL CONFIGURADA.

DESPESAS HOSPITALARES.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL.

LIMITAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Não há possibilidade de ser analisado argumento novo nas razões recursais, sob pena de configuração de inovação recursal e supressão de instância, em manifesta violação ao Princípio do Duplo Grau de Jurisdição. 2.

O contrato de plano de saúde, regulado pela Lei número 9.656/1998, possui duas modalidades: hospitalar e ambulatorial. 3.

Nos termos do artigo 2º da Resolução 13, de 3 de novembro de 1998 do Conselho de Saúde Suplementar, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Trata-se de restrição cuja legalidade foi confirmada pelo Superior Tribunal de Justiça, mas desde que seja aplicada exclusivamente aos planos de saúde de segmentação ambulatorial, como no presente caso, e não à segmentação hospitalar (REsp 1764859/RS Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018). 4.

A contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial garante consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internação hospitalar ou procedimentos hospitalares. 5.

O baixo valor da contraprestação paga pelo beneficiário, quando comparada com planos de saúde convencionais, justifica-se exatamente pela limitação da cobertura, não cabendo ao Judiciário a extensão dos serviços contratados sob pena de quebra da isonomia contratual existente. 6.

Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido". (Acórdão 1363023, 07089196420208070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 23/8/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

URGÊNCIA.

SEGMENTAÇÃO AMBULATORIAL.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

INTERNAÇÃO.

NEGATIVA COBERTURA.

CONDUTA LÍCITA. 1.

O art. 35-C da Lei 9656/98 objetiva garantir a cobertura do atendimento quando o plano estiver na pendência do prazo de carência.

Se o plano não estava com pendência de carência, não cabe aplicar o art. 35-C. 2.

Ademais, o art. 35-C, que apenas define o que é a emergência e urgência tratada no art. 12, V, "c" da Lei 9656/98, tem aplicação para todas as segmentações, mas nos limites da segmentação contratada. 3.

Se o plano foi contratado na segmentação ambulatorial, com expressa exclusão de cobertura para internações, ainda que fosse o caso de emergência ou urgência, não haveria o dever de cobertura. 4.

Negou-se provimento ao recurso.” (Acórdão 1845226, 07126664220228070004, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2024, publicado no DJE: 6/5/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Logo, em que pese constatada nos autos a situação de urgência, sendo o autor beneficiário de plano de saúde apenas na segmentação ambulatorial, inexiste obrigação da operadora em custear internação hospitalar além do prazo estipulado.

A negativa da ré, portanto, não se deu de forma arbitrária ou desproporcional, mas sim dentro dos limites contratuais contratados pelas partes e autorizados pela ANS.

De igual modo, não se verifica, no caso concreto, a ocorrência de dano moral indenizável.

Ainda que a negativa de continuidade da internação possa ser considerada situação desagradável, é certo que a parte requerida prestou atendimento ao menor por 12 horas, nos termos do contrato ambulatorial celebrado, cuja limitação está expressamente prevista e autorizada pela legislação reguladora (Lei nº 9.656/98 e normas da ANS), não havendo nos autos qualquer indício de conduta abusiva, omissão deliberada ou afronta à dignidade da parte autora.

Ademais, a própria genitora do menor, ao tomar ciência da limitação contratual, prontamente buscou atendimento alternativo na rede pública, conduzindo-o ao Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), onde recebeu assistência contínua, conforme narrado na petição inicial (ID 173614541) e confirmado por documentos médicos (ID 173617246).

Tal circunstância demonstra a adoção imediata de providências eficazes, afastando qualquer alegação de abandono ou de agravamento do quadro clínico por inércia da operadora.

Gizadas estas razões, outro caminho não há senão o da improcedência do pedido inicial.

E é justamente o que faço.

III.

DISPOSITIVO Tecidas estas considerações, JULGO IMPROCEDENTE o pedido deduzido por T.

S.

L., menor impúbere, representado por Antônio Carlos de Sousa Lima, em face da QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA, e resolvo, por conseguinte, o mérito do processo, na forma do art. 487, I do CPC.

Tendo em vista a sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, que, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, fixo em 10% sobre o valor da causa, observada a gratuidade de Justiça.

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília/DF (Sentença datada e assinada eletronicamente).

Luciano dos Santos Mendes Juiz de Direito Substituto