TJDFT - 0700569-60.2025.8.07.0018

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum VERDE, -, 4º andar, Setores Complementares, BRASÍLIA - DF - CEP: 70620-020 Telefones/whatsapp: Cartório: 61 3103-4331 Gabinete: 613103-4341/4340 Horário de atendimento: 12:00 às 19:00 Processo n° 0700569-60.2025.8.07.0018 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo ativo: LILIANE ALVES BASTOS Polo passivo: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA Vistos etc.

Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência, proposta por LILIANE ALVES BASTOS, parte qualificada nos autos, em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS, objetivando a condenação do réu ao custeio de medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais.

Em síntese, a autora narrou que foi diagnosticada com neoplasia de cólon metastático para fígado, realizando, sem sucesso, tratamento com “folfirinox + avastin”.

Explicou que foi feito novo ciclo com “folfiri + ramucirumabe”, mas que não houve tolerância, com aumento das lesões hepáticas, linfonodomegalia e aumento da elevação de marcador tumoral.

Expôs que, nesse contexto, foi indicado novo tratamento pela médica assistente (protocolo SUNLIGHT com “lonsurf + bevacizumabe”).

Afirmou que teve o fornecimento do medicamento oncológico negado pelo Plano de Saúde, sob o argumento de não ter cobertura contratual.

Defendeu que a negativa é indevida e que fere o seu direito à saúde.

Argumentou que o tratamento solicitado é o que a faz ter alguma chance contra a doença grave generalizada.

Ao final, requereu a concessão da tutela de urgência para determinar o custeio e fornecimento do medicamento “lonsurf + bevacizumabe”, conforme tratamento oncológico indicado no laudo.

No mérito, pugnou pela confirmação da tutela e pela condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

A inicial veio acompanhada de documentos.

Custas recolhidas ao ID 223595560.

O Juízo da 5ª Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF declinou da competência em favor de uma das Varas da Fazenda Pública.

Na decisão de ID 223631675, foi declinada a competência em favor de uma das Varas do Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal.

O Juízo do 2º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF determinou a emenda da inicial para retificação do valor da causa (ID 223774511).

Emenda à inicial ao ID 223948768.

O Juízo do 2º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF determinou o retorno dos autos ao Juízo da 7ª Vara da Fazenda Pública do DF (ID 223950581).

A decisão de ID 223978368 recebeu a emenda à inicial e determinou a emenda da inicial para comprovação dos requisitos fixados pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp n. 1.886.929-SP.

Na decisão de ID 224130951, foi recebida a emenda à inicial e deferida a tutela de urgência para determinar o custeio e fornecimento do medicamento “lonsurf + bevacizumabe”.

Citado, o INAS apresentou contestação (ID 230057762), na qual alegou, preliminarmente, incorreção do valor da causa e indevida concessão do benefício de gratuidade de justiça.

No mérito, sustentou que o Bevacizumabe não está contemplado pela Diretriz de Utilização – DUT, nem tampouco no rol de procedimentos em saúde suplementar da ANS, não havendo comprovação de eficácia do tratamento.

Afirmou que não restou comprovada a eficácia científica do tratamento.

Defendeu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor.

Argumentou que não houve caracterização de dano moral e impugnou o valor requerido.

Ao final, requereu a fixação de coparticipação e a condenação ao pagamento de honorários por apreciação equitativa.

Réplica ao ID 230152712, refutando os argumentos do réu e reiterando os termos da inicial.

A parte autora dispensou a produção de outras provas (ID 230360519) e o réu deixou transcorrer in albis o prazo para especificação de provas (Certidão de ID 233527838).

A decisão de saneamento e organização do processo rejeitou as preliminares de incorreção do valor da causa e indevida concessão da gratuidade de justiça (ID 234063183).

Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório.

DECIDO.

Promovo o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, pois as provas dos autos são suficientes para o deslinde do feito, não fazendo necessária abertura da fase instrutória.

A presente ação foi regularmente processada, com observância do rito previsto em lei, razão por que não há nulidade ou irregularidade a ser sanada.

Da mesma forma, constato a presença dos pressupostos processuais e das condições necessárias ao regular exercício do direito de ação.

Passo ao exame do mérito.

No mérito, a autora, diagnosticada com neoplasia de cólon metastático para fígado (CID – C18), recorre a esta via para obter provimento judicial que obrigue o Instituto réu a lhe garantir tratamento médico com utilização de “lonsurf + bevacizumabe”, conforme relatório de ID 223592657.

Ora, é comezinho que a Constituição Federal de 1988 atribuiu à saúde verdadeiro status de direito fundamental (art. 6º), de natureza pública e subjetiva, assegurando-o à generalidade das pessoas.

Corroborando essa ideia, a Carta Federal conferiu relevância pública às ações e serviços de saúde (art. 197) e terminou por impor ao Poder Público a efetivação desse direito.

Nesse contexto, o art. 196 da Carta Republicana dispõe que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Essas normas, devido à sua envergadura constitucional, não se resumem a enunciar disposições de caráter programático.

Trata-se, a toda evidência, de consagração de direito fundamental de caráter indisponível, corolário do direito à vida, sendo dever indeclinável do Estado, inclusive do Distrito Federal, o desenvolvimento de políticas públicas que assegurem o pleno acesso da população em geral a esse direito.

A consagração do direito à saúde, em norma fundamental da Constituição Republicana de 1988, conferiu ao Estado o papel de promover esse direito por meio de criação e ampliação de políticas e serviços públicos.

A hipótese caracteriza, assim, uma via de mão dupla, na medida em que, ao tempo em que se atribuiu ao Estado esse dever, conferiu-se aos cidadãos o direito a ações que garantam efetividade a essa prerrogativa constitucional.

Não havendo atuação satisfatória do Estado na concretização desses direitos, incumbe ao Poder Judiciário proceder à respectiva intervenção, sob pena de transformarmos o texto expresso da constituição em mera retórica constitucional e política, o que é incompatível com a força normativa que modernamente se atribui à Carta Fundamental.

Inexiste, em casos tais, ingerência abusiva de um Poder (Judiciário) sobre os demais (Executivo e Legislativo).

Com efeito, “dentre as inúmeras causas que justificam esse comportamento afirmativo do Poder Judiciário (de que resulta uma positiva criação jurisprudencial do direito), inclui-se a necessidade de fazer prevalecer a primazia da Constituição da República, muitas vezes transgredida e desrespeitada por pura, simples e conveniente omissão dos poderes públicos” (voto do Ministro Celso de Mello no AgRg no ARE nº 745745/MG), reafirmado na ADPF 45.

O Poder Judiciário atua, a toda evidência, para efetivar direitos fundamentais consagrados constitucionalmente, evitando-se, com isso, que a letra da Constituição se converta em mera promessa de conteúdo vazio, do constituinte originário.

Na hipótese vertente, os autos registram que a autora é beneficiária do plano de saúde GDF Saúde (ID 223592655), gerido pelo instituto réu, e que, por isso, tem direito à assistência médico-hospitalar.

Também restou demonstrado que, em razão de seu diagnóstico, necessita do tratamento prescrito pelo médico assistente, por se tratar de doença oncológica avançada.

Ademais, o relatório médico indica que o tratamento deve ser fornecido em caráter de urgência, devido ao risco de morte (ID 223592657).

Em que pese o quadro apresentada, o réu negou o tratamento recomendado pelo médico assistente, sob o argumento de que a medicação não está contemplada na DUT-INAS (ID 223592659).

De início, cabe registrar que, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.

Por outro lado, os serviços de assistência à saúde suplementar ofertados pelo INAS estão sujeitos à disciplina da Lei n. 9.656, de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e às normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Veja-se: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamento, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. [grifos nossos].

O INAS sustenta que o tratamento não está previsto na Diretriz de Utilização – DUT do GDF-Saúde.

No entanto, há orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento que será utilizado.

Dessa forma, a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível é abusiva, inclusive nos casos de entidade de autogestão.

Veja-se: AGRAVO REGIMENTAL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

DANO MORAL.

NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

SÚMULA N. 283 DO STF.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SÚMULA N. 182/STJ. 1.

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la.

Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5.

Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) [grifos nossos].

Portanto, cabe ao médico, e não à operadora do plano de saúde, escolher a melhor orientação terapêutica.

No mesmo sentido o entendimento do e.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios.

Confira-se: Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Maria de Lourdes Abreu Número do processo: 0707529-96.2019.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: H.

D.

O.

C.

AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO TERAPÊUTICO.

RELATÓRIO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

POSSIBILIDADE.

REVERSIBILIDADE DA MEDIDA. 1. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os meios terapêuticos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência da medida. 2.

Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais e técnicas devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. 3.

A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde. 4.

Comprovada a urgência na realização de tratamento de doença grave, conforme relatório médico, afigura-se possível a antecipação dos efeitos da tutela para determinar a realização e custeio do procedimento médico, em atenção à proteção consumerista e ao postulado da dignidade da pessoa humana. 5.

A reversibilidade da medida resta constatada na possibilidade de cobrança posterior dos valores referentes ao procedimento, no caso de improcedência do pedido ao final da demanda. 6.

Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1195279, 07075299620198070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 14/8/2019, publicado no DJE: 27/8/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Dessa forma, a ausência de previsão contratual específica das medicações indicadas pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário.

A Lei n. 14.454, de 2022, estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, ainda que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.

No caso dos autos, a autora comprovou que estudo científico demonstrou a eficácia do tratamento prescrito e que há nota técnica NATJUS favorável ao uso do tratamento (ID 224024266).

Ademais, havendo recomendação pelo médico assistente, não é razoável que a entidade gestora do plano de saúde avoque para si atribuição inerente à competência do médico e decida o procedimento mais adequado, entendendo que a paciente não se enquadra nas condições para utilização do medicamento.

Assim, não restam dúvidas de que se os entendimentos acima são obrigatórios, o fornecimento ou custeio do tratamento também o é.

Em sendo assim, de acordo com o entendimento do STJ, se a doença é coberta pelo plano, não compete a este decidir qual o tipo de tratamento terá acesso o seu usuário/cliente, quem decide é o médico que assiste o paciente, no caso concreto, já expressa informação nos autos nesse sentido, de forma que a demanda solicitada pela autora merece guarida no ordenamento brasileiro, sendo o deferimento medida que se impõe.

De outro lado, o Superior Tribunal de Justiça já adotou posicionamento de que a coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde, é legal (RESP 1.947.036/DF, Rel. ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/02/2022, DJe 24/02/2022).

No caso, consta na Portaria de n. 64, de 23 de maio de 2023, que dispõe dos prazos especiais de carências e a cobrança de coparticipação do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF Saúde, as seguintes determinações: Art. 3º Para fins de manutenção do equilíbrio econômico, financeiro e atuarial, nos atendimentos realizados pelo Plano de Saúde, a coparticipação corresponderá aos seguintes percentuais: I - Assistência médica: a) 30% (trinta por cento) para atendimento ambulatorial em geral; b) 5% (cinco por cento) para atendimento ambulatorial de quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva.

II - Assistência multidisciplinar: a) 50% (cinquenta por cento) para assistência em psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional ambulatorial; b) 5% (cinco por cento) para internações, cirurgias, home care e assistência em hospital-dia. § 1º A coparticipação para todos os atendimentos realizados em regime de internação clínica e cirúrgica, home care e hospital-dia, será de 5% (cinco por cento), limitada a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por evento, a ser corrigido, anualmente, por ato normativo aprovado pelo Conselho de Administração do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal. § 2ºA coparticipação descrita neste artigo será limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais) por ano civil, a ser corrigido, anualmente, por ato normativo aprovado pelo Conselho de Administração do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal. § 3º O pagamento da coparticipação dos beneficiários com desconto em folha do GDF, dar-se-á em parcelas não superiores à 10% (dez por cento) da remuneração bruta do servidor, até a quitação integral do débito. § 4ºAs mensalidades e/ou coparticipações recolhidas em atraso, serão acrescidas de correção monetária pelo IPCA e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, bem como multa de 2% (dois por cento).

Na espécie, tendo em vista o limite estabelecido no § 3º da referida portaria, não verifico que o montante a ser cobrado a título de coparticipação limitará o acesso ao serviço de saúde, sendo, portanto, possível.

No que se refere ao pedido de indenização por dano moral, também comporta acolhimento.

Isso porque a negativa de prestação de serviço acarreta ao beneficiário dor, sofrimento, medo e sentimento de indignação capazes de consubstanciar considerável abalo moral, especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.

Ademais, a contratação de plano de saúde gera expectativa de obtenção do adequado tratamento médico, indispensável à recuperação da saúde do paciente.

Assim, a frustração dessa expectativa fere a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero aborrecimento e dissabor.

No atinente à fixação da indenização por danos morais, é de se ver que esta não possui apenas o caráter compensatório da dor sofrida, mas também caráter de penalização e de prevenção, a fim de evitar a reincidência de tais afrontas a direitos da personalidade.

Tal indenização deve, consequentemente, ser fixada levando-se em conta a situação econômica das partes, a culpa do ofensor, bem como, a repercussão dos danos causados na vida do ofendido.

Assim, a indenização por danos morais, como registra a boa doutrina e a jurisprudência pátria, há de ser fixada tendo em vista dois pressupostos fundamentais, a saber, a proporcionalidade e a razoabilidade da condenação em face do dano sofrido pela parte ofendida, de forma a assegurar a reparação pelos danos morais experimentados, bem como a observância do caráter sancionatório e inibidor da condenação, o que implica o adequado exame das circunstâncias do caso, da capacidade econômica do ofensor e a exemplaridade - como efeito pedagógico - que há de decorrer da condenação.

Nessa toada, arbitro o valor da indenização a título de danos morais no importe de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) para a autora, montante que reputo suficiente para representar um desestímulo à prática de novas condutas pelos agentes causadores do dano.

Diante do exposto, CONFIRMO a tutela de urgência e JULGO PROCEDENTES os pedidos para condenar o INAS: a) Ao custeio e fornecimento dos medicamentos Lonsurf e Bevacizumabe, conforme prescrição da médica assistente, enquanto se fizer necessário o tratamento médico. b) ao pagamento de indenização pelo dano moral sofrido pelo autor em razão da negativa de cobertura, que fixo em R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), quantia que deverá ser atualizada pela taxa SELIC desde a data da negativa de cobertura do tratamento, na forma da Emenda Constitucional n. 113, de 2021.

Declaro resolvido o mérito da demanda, com fulcro no artigo 487, inciso I, do CPC.

Condeno o INAS à restituição das custas adiantadas pela parte autora e pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da autora, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação (correspondente ao somatório da importância arbitrada a título de danos morais com o valor equivalente a doze meses de fornecimento do medicamento), consoante disposto no art. 85, § 2º e 3º do CPC.

Sentença não submetida a reexame necessário (art. 496 do Código de Processo Civil).

Havendo a interposição de Apelação, bem como de recurso adesivo, proceda a Secretaria do Juízo de acordo com as determinações do art. 1.010 e §§, do CPC, remetendo-se os autos ao eg.

Tribunal.

Ultrapassados os prazos legais sem manifestação das partes, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

BRASÍLIA, DF, 23 de maio de 2025 14:04:52.

PAULO AFONSO CAVICHIOLI CARMONA Juiz de Direito LA