27/08/2025 03:07

Publicado Sentença em 27/08/2025.
27/08/2025 03:07

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/08/2025
26/08/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 15VARCVBSB 15ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0724517-82.2025.8.07.0001 (E) Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: L.

B.

K.

REPRESENTANTE LEGAL: RICARDO BEZERRA SILVA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência, ajuizada pelo menor L.

B.

K., representado por seu genitor Ricardo Bezerra Silva, em face de Amil Assistência Médica Internacional S.A., em razão da negativa de cobertura de internação hospitalar prolongada, sob alegação de carência contratual.

Aduz o autor que, diagnosticado com bronquiolite viral aguda, foi admitido em unidade hospitalar credenciada em caráter de urgência, necessitando de internação contínua superior a 12 horas.

A operadora do plano, entretanto, recusou a cobertura, limitando-se ao prazo inicial de 12 horas, sob o fundamento de carência contratual.

O pedido de tutela de urgência foi deferido (ID 235525353).

Regularmente citada, a ré apresentou contestação (ID 238188622).

Na oportunidade, argumentou que a negativa inicial da cobertura foi legal e contratual, devido ao não cumprimento do prazo de carência para recém-nascidos, uma vez que a inclusão do autor no plano ocorreu após 30 dias de seu nascimento.

A ré defende a validade das cláusulas contratuais, bem como a inexistência de ato ilícito ou dano moral, pois o atendimento emergencial inicial foi prestado e a internação foi autorizada posteriormente por decisão liminar, que foi devidamente cumprida.

Além disso, a contestação questiona a inversão do ônus da prova e a pertinência do pedido de danos morais.

Ao final, requereu a improcedência dos pedidos do autor.

Emenda à inicial no ID 238441549, com regularização da representação processual do autor.

Réplica apresentada no ID 244626822.

Oportunizada a produção de novas provas (ID 244728310), a parte ré pugnou pelo julgamento antecipado da lide (ID 245884869), enquanto o autor nada requereu.

O Ministério Público do Distrito Federal apresentou manifestação no ID 247159735, oportunidade em que oficiou pela procedência dos pedidos do autor. É o relatório.

Fundamento e DECIDO.

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura de internação hospitalar em caso de urgência, sob alegação de carência contratual.

A Constituição Federal em seu art. 196 estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, sendo a iniciativa privada autorizada a atuar de forma complementar.

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina em seu art. 12, V, “c”, e art. 35-C, I, a obrigatoriedade da cobertura em casos de urgência e emergência, após o prazo máximo de carência de 24 horas da contratação.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento na Súmula 597, segundo a qual: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” No caso concreto, restou demonstrado por relatórios médicos que o autor, infante de três meses de idade, apresentava quadro grave, com risco imediato à vida, necessitando de internação contínua e vigilância respiratória.

Assim, preenchidos os requisitos de urgência e emergência, não poderia a operadora recusar a cobertura integral.

A conduta da ré viola, ainda, o art. 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e frustrar a função social do contrato (art. 421 do CC).

Ressalte-se que o contrato de adesão firmado entre as partes não pode prevalecer sobre a legislação de ordem pública que protege o direito fundamental à saúde.

A jurisprudência do TJDFT é pacífica nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INTERNAÇÃO.

CARÊNCIA CONTRATUAL.

URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

HONORÁRIOS.

APRECIAÇÃO EQUITATIVA.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. 1.

Caracterizada a situação de urgência ou emergência com pedido de internação assinado por médico assistente, é abusiva a limitação do período de internação hospitalar a 12 (doze) horas (art. 12, inciso V, e art. 35-C, da Lei 9.656/98, e Súmulas n. 302 e 597 STJ). (...) (Acórdão 1917112, 0714787-43.2022.8.07.0004, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/09/2024, publicado no DJe: 13/09/2024.) Em relação à Resolução 13/98 do CONSU, esta prevê limite de 12 horas de internação para os casos de emergência.

Porém, como bem esclareceu o Ministério Público em sua manifestação, os artigos 2º e 3º da mencionada resolução são objeto de questionamento por diversos órgãos, ensejando, inclusive, a recomendação n. 22/2007 do MPF à ANS, reportando a ilegalidade desses dispositivos e recomendando que não haja limitação temporal à cobertura nas situações de emergência e urgência.

Em verdade, ao delimitar a cobertura dos planos de assistência médica dos casos de urgência ou emergência ao prazo de 12 horas de atendimento, o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) extrapolou os limites do poder regulamentar que lhe foi conferido pelo parágrafo único do art. 35-C da Lei n.º 9.656/98, na medida em que lhe cabia somente a regulamentação do conteúdo daquele artigo, e não a diminuição de suas disposições e que tal limitação contraria o direito constitucional à saúde.

Portanto, mostra-se ilegal e desarrazoada a restrição temporal imposta, haja vista que não é admissível que mera Resolução venha a limitar prazo de carência mínimo para cobertura de situações de risco estabelecido pela Lei nº 9.656/98.

Assim, demonstrada a qualidade de beneficiária da parte autora, a premente necessidade de internação em UTIP, bem como a indevida limitação temporal imposta ao tempo de internação, correta a decisão liminar de ID 235525353, que deve ser confirmada no mérito.

Quanto aos danos morais, é incontroverso que a negativa indevida de cobertura em situação emergencial agrava o sofrimento da família, expondo o menor a riscos desnecessários, configurando dano in re ipsa, indenizável.

No caso em tela a situação mais se evidencia quando se observa haver sido necessário o encaminhamento da criança ao hospital público, após a recusa do plano de saúde de cobertura por mais de doze horas do tratamento no hospital onde se deu o atendimento inicial.

Diante das difíceis condições observadas no HMIB, o infante novamente veio a ser transferido, para terceiro hospital, este da rede particular, onde novamente o réu cobriu o tratamento por apenas doze horas, com a necessidade do ajuizamento da presente ação e concessão da tutela de urgência para a manutenção do tratamento no mesmo nosocômio, sem necessidade de uma quarta transferência para outra unidade de saúde.

Essa situação evidencia o sofrimento moral e riscos a que foi exposta a criança, especialmente pelo seu pouco tempo de vida, cerca de três meses, e o difícil quadro respiratório decorrente da infecção viral que a acometia.

Nesse sentido também é o entendimento prevalente perante o Egrégio TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA EM UTI.

CARÊNCIA.

INAPLICABILIDADE.

RECUSA DE COBERTURA.

INJUSTIFICADA.

DANOS MORAIS.

OCORRÊNCIA.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME Trata-se de apelação interposta pela parte ré, contra sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos exordiais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Cinge-se a controvérsia recursal em verificar o acerto da r. sentença recorrida que julgou procedente o pedido, para determinar à ré, que autorize ou custeie a internação do autor em UTI pediátrica, independentemente de prazo de carência, bem como para condenar a ré a indenizar o autor por danos morais no valor de 10.000,00.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A gratuidade judiciária foi corretamente deferida, pois presume-se a hipossuficiência econômica do menor impúbere, independentemente da condição financeira dos seus representantes legais. 4.

A relação jurídica que enlaça as partes é regida pelo código de defesa do Consumidor (CDC), conforme se depreende da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 5.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 impõe a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, sendo abusiva a negativa com base em cláusula de carência após 24h da contratação (Súmula 597 do STJ). 6.

No caso, o relatório médico juntado aos autos comprova a gravidade do estado de saúde do autor, com crises convulsivas e necessidade de internação urgente em UTI, situação que afasta a cláusula de carência e impõe a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. 7.

A recusa indevida à prestação do serviço contratado, em emergência médica, gera dano moral, sendo adequada a indenização fixada em R$ 10.000,00, nos termos da jurisprudência consolidada.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Apelação conhecida e desprovida.

Tese de Julgamento: “1. É injustificada e ilegal a negativa de cobertura de internação emergencial pelo plano de saúde com cobertura hospitalar, em razão de carência contratual, quando já ultrapassadas 24 horas da assinatura do contrato.” (Acórdão 2031979, 0725382-42.2024.8.07.0001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/08/2025, publicado no DJe: 21/08/2025.) Assim, considerando a gravidade do caso e a capacidade econômica da ré, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra proporcional e razoável.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos da parte autora, resolvo o mérito da demanda nos termos do artigo do art. 487, I, CPC, a fim de: a) CONFIRMAR a tutela de urgência (ID 235525353), DETERMINANDO que a ré autorize e custeie integralmente a internação hospitalar do autor, inclusive procedimentos necessários à preservação de sua saúde, sem restrição por carência contratual; e b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta sentença e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Em razão da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Documento datado e assinado pelo(a) magistrado(a), conforme certificação digital.
22/08/2025 20:19

Recebidos os autos
22/08/2025 20:19

Julgado procedente o pedido
22/08/2025 10:55

Conclusos para julgamento para Juiz(a) DELMA SANTOS RIBEIRO
22/08/2025 00:06

Juntada de Petição de Sob sigilo
18/08/2025 14:47

Recebidos os autos
18/08/2025 14:47

Expedição de Outros documentos.
18/08/2025 14:47

Proferido despacho de mero expediente
15/08/2025 18:10

Conclusos para julgamento para Juiz(a) DELMA SANTOS RIBEIRO
14/08/2025 03:34

Decorrido prazo de Sob sigilo em 13/08/2025 23:59.
11/08/2025 18:24

Juntada de Petição de Sob sigilo
05/08/2025 03:18

Publicado Certidão em 05/08/2025.
05/08/2025 03:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/08/2025
31/07/2025 15:26

Expedição de Outros documentos.
31/07/2025 15:26

Expedição de Certidão.
30/07/2025 19:00

Juntada de Petição de Sob sigilo
11/07/2025 03:14

Publicado Certidão em 11/07/2025.
11/07/2025 03:14

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/07/2025
09/07/2025 12:36

Juntada de Certidão
08/07/2025 17:41

Juntada de Petição de Sob sigilo
27/06/2025 03:08

Publicado Decisão em 27/06/2025.
27/06/2025 03:08

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/06/2025
24/06/2025 20:25

Recebidos os autos
24/06/2025 20:25

Expedição de Outros documentos.
24/06/2025 20:25

Recebida a emenda à inicial
06/06/2025 16:44

Conclusos para decisão para Juiz(a) DELMA SANTOS RIBEIRO
05/06/2025 10:24

Juntada de Petição de Sob sigilo
03/06/2025 15:54

Juntada de Petição de Sob sigilo
29/05/2025 03:04

Publicado Decisão em 29/05/2025.
29/05/2025 03:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/05/2025
26/05/2025 17:56

Recebidos os autos
26/05/2025 17:56

Determinada a emenda à inicial
16/05/2025 11:30

Juntada de Petição de Sob sigilo
15/05/2025 13:53

Mandado devolvido entregue ao destinatário
15/05/2025 10:23

Mandado devolvido entregue ao destinatário
15/05/2025 03:07

Publicado Decisão em 15/05/2025.
15/05/2025 03:07

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/05/2025
14/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 15VARCVBSB 15ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0724517-82.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: L.

B.

K.

REPRESENTANTE LEGAL: RICARDO BEZERRA SILVA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DECISÃO Cuida-se de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por AUTOR: L.

B.

K., , representado por RICARDO BEZERRA SILVA, na qual a parte autora requer a sua internação, em caráter de urgência, no Hospital Brasília para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica.

Alega a parte autora, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde ofertado pela parte ré.

Afirma que no dia 12/5/2025, após atendimento e avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação, em caráter de urgência, para realização em razão de tosse, congestão nasal, febre e desconforto respiratório, conforme relatório médico de ID 235521831.

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

Passo a fundamentar e decidir.

Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC.

São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação, em caráter de urgência, conforme documentos colacionados à inicial.

A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6º e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar.

A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência.

Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Acerca do tema, confira-se: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS PRESENTES.

PROBABILIDADE DO DIREITO.

PERIGO DE DANO.

CIRURGIA DE URGÊNCIA.

RISCO À VIDA.

NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de procedimento cirúrgico e de internação do paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1357417, 07510462020208070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 3/8/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada).

Assim, demonstrada a qualidade de beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de internação em UTIP, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada.

Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado nº 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF).

Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA da parte autora para realização de tratamentos, incluindo exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC.

Os demais pedidos constantes da inicial, bem como aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte autora, deverão ser analisados pelo juízo natural.

ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria nº 12, de 17 de agosto de 2017.

Após, remetam-se os autos ao juízo competente.

Intime(m)-se a empresa Ré.

Notifique-se o HOSPITAL BRASÍLIA para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de responsabilização legal.

Brasília/DF, datado e assinado eletronicamente.
13/05/2025 12:40

Conclusos para decisão para Juiz(a) DELMA SANTOS RIBEIRO
13/05/2025 11:40

Remetidos os Autos (em diligência) para 15 Vara Cível de Brasília
13/05/2025 11:20

Juntada de Certidão
13/05/2025 10:35

Juntada de Petição de Sob sigilo
13/05/2025 10:34

Recebidos os autos
13/05/2025 10:34

Concedida a tutela provisória
13/05/2025 10:13

Conclusos para decisão para Juiz(a) ANDRE GOMES ALVES
13/05/2025 10:03

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Plantão
13/05/2025 10:03

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
13/05/2025

Ultima Atualização
26/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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