TJDFT - 0717286-07.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Carlos Alberto Martins Filho NÚMERO DO PROCESSO: 0717286-07.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: DIOMAR MOREIRA RODRIGUES D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Ceilândia,que, nos autos da ação de obrigação de fazer n. 0712334-73.2025.8.07.0003, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos (ID 233178213, na origem): Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por DIOMAR MOREIRA RODRIGUES, representado por MONYELLE ARAUJO RODRIGUES, na qual requer a INTERNAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URETERORRENOLITOTRIPSIA, via endoscópica, com implante de Duplo J, conforme solicitação médica.

Alega a parte autora, em síntese, ser titular do plano de saúde ofertado pela parte ré.

Afirma que foi internada no HOSPITAL SANTA MARTA e, após avaliação médica, verificou-se a necessidade de realização de internação para o procedimento cirúrgico vindicado, conforme ID. 233133921.

A parte autora teve seu pedido inicial de antecipação de tutela indeferido (ID. 233130279) Contudo, juntou novo relatório médico (ID. 233167058) e interpôs agravo de instrumento, cuja decisão determinou a reanálise do feito ante a juntada de novo documento (ID. 233172777): "Por certo, o novo relatório médico deve ser submetido ao juízo da primeira instância, sob pena de supressão de instância.

Aliás, em consulta aos autos de origem (proc. 0712334- 73.2025.8.07.0003), verifico que o agravante já tomou referida providência, fazendo juntar o novo relatório médico (ID 233150333), ao tempo em que requereu pedido de reconsideração da decisão que indeferiu a liminar.

Portanto, em razão do novo documento juntado aos autos e, do pedido de reconsideração, deve o agravante aguardar a manifestação judicial na instância de origem" (grifo nosso).

Eis o breve relatório.

Passo a decidir.

A relação entre usuários e planos de saúde é regulada pela Lei 9.656/1998, que estabelece as normas aplicáveis aos planos privados de assistência à saúde, e, por configurar-se uma relação consumerista, também está sujeita às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. “Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A concessão da tutela de urgência exige a presença de dois requisitos fundamentais.

A probabilidade do direito, que consiste na demonstração inicial de que os argumentos apresentados têm fundamentação jurídica sólida, apta a ensejar uma decisão favorável ao final do processo; e a comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, caso a medida não seja concedida de imediato.

O plano de saúde não autorizou o procedimento cirúrgico, sob o argumento de carência contratual (IDs. 233133918, 233133919 e 233133917).

A par do novo relatório médico juntado de ID. 233167058, no qual a equipe médica indicou que "(...) comunicada equipe da urologia que indicou internação para desobstrução da via urinária por via cirúrgica em caráter emergencial, em vista das possíveis complicações graves que podem acometer os rins e outros órgão do sistema urinário dentro das próxima horas (grifei), verifico que o quadro de saúde do autor é grave, enquadrando-se na hipótese de cobertura de emergência.

Conforme mencionado, o plano de saúde não autorizou o procedimento cirúrgico sob o argumento de carência contratual (ID. 233133918).

Neste caso, aplicam-se à hipótese os artigos 12 e 35-C da Lei n.º 9.656/1998, pois evidenciados elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da parte Autora: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (...)” Corroborando com este entendimento, destaco a súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

No mesmo sentido tem decidido este Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal: APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA COBERTURA.

INTERNAÇÃO.

CIRURGIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

CARACTERIZAÇÃO.

DANOS MORAIS.

EXISTÊNCIA.

REPARAÇÃO. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608). 2.

Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h (Lei nº 9.656/1998, art. 35-C).

Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente com base no período de carência contratual. 3.

A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, em casos de urgência e emergência, enseja a reparação por danos morais. 4.

Recurso da ré conhecido e não provido.

Recurso do autor conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1839911, 07121673320238070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJE: 10/4/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §3º, do NCPC), visto que, caso indeferido o pedido contido na inicial em definitivo, a Ré poderá cobrar da parte Requerente os valores gastos com a cirurgia.

Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível e verossímil o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada.

Por fim, cabe ressaltar que, com a juntada do novo documento aos autos, não se trata de pedido de reconsideração de decisão anterior, mas sim de análise de novo pedido de tutela recursal, amparado em novas provas, como bem analisado em sede de decisão de agravo de instrumento interposto pela parte autora (ID. 233172777).

Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à requerida que autorize o procedimento cirúrgico prescrito de URETERORRENOLITOTRIPSIA, via endoscópica, com implante de Duplo J, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica de IDs. 233133921 e 233167058, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537, §4º, do CPC.

Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte Autora, deverão ser analisados pelo Juízo Natural.

Atribuo à presente decisão FORÇA DE MANDADO ou CARTA PRECATÓRIA, se o caso.

Após, remetam-se os autos ao juízo competente.

Intime-se a empresa Ré.

Notifique-se o HOSPITAL SANTA MARTA, para que dê efetivo cumprimento à decisão em tela, sob pena de ser responsabilização legal.

Nas razões recursais (ID 71394311), a GEAP, ora agravante, insurge-se contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar a autorização e custeio, por parte da operadora de plano de saúde, do procedimento cirúrgico de ureterorrenolitotripsia, via endoscópica, com implante de cateter duplo J, bem como dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

A agravante alega que a decisão foi proferida sem a devida demonstração dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência, especialmente a ausência de perigo de dano irreparável.

Sustenta que o beneficiário se encontra em período de carência contratual para internações hospitalares, conforme regulamento do plano GEAP Para Você DF Agregado, ao qual aderiu em 07/04/2025, com previsão de carência de 120 dias para cobertura hospitalar, a se encerrar em 05/08/2025.

Argumenta que, nos termos do regulamento e da legislação aplicável, o atendimento hospitalar durante o período de carência está limitado às primeiras 12 horas em casos de urgência ou emergência, não havendo cobertura para internação além desse prazo.

Afirma que cumpriu integralmente a decisão judicial, tendo autorizado os atendimentos ambulatoriais previstos contratualmente.

Defende que a fixação da multa diária em R$ 5.000,00 é desproporcional e enseja enriquecimento sem causa da parte agravada, motivo pelo qual requer sua exclusão ou, ao menos, sua redução, nos termos do artigo 537, §1º, II, do Código de Processo Civil.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, para suspender os efeitos da decisão agravada, especialmente quanto à obrigação de custear internação hospitalar durante o período de carência e à imposição da multa diária.

No mérito, pleiteia o provimento do recurso, com a reforma da decisão agravada, o reconhecimento do cumprimento da obrigação imposta, a exclusão ou redução da multa cominatória e a condenação da parte agravada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Preparo recolhido (ID 71467499). É o relato do necessário.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade,CONHEÇO do recurso interposto.

Nos termos do artigo 1019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

O parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Na espécie, não estão presentes os requisitos necessários para atribuição do efeito suspensivo pleiteado.

Dispõe a Lei n. 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 35-C: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Por sua vez, de acordo com o art. 12, V, “c”, do mesmo diploma legal, tratando-se de urgência ou emergência, o prazo de carência não pode ultrapassar 24 horas: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...).

V - quando fixar períodos de carência: (...); c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; No caso sob exame, restou comprovado, sobretudo do relatório médico de ID 233167058, juntado à origem, a necessidade da internação para desobstrução da via urinária por via cirúrgica em caráter emergencial, tendo em vista as possíveis complicações graves que poderiam acometer os rins e outros órgão do sistema urinário dentro das horas seguintes.

Nesse cenário, verifico que o quadro de saúde do autor é comprovadamente grave, enquadrando-se na hipótese de cobertura de emergência.

Diante do contexto de emergência, o prazo de carência não elide a obrigação do plano de saúde de fornecer a cobertura para realização do procedimento cirúrgico e internação hospitalar.

Nesse sentido é a jurisprudência do STJ: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 182 DO STJ.

RECONSIDERAÇÃO.

INTERNAÇÃO MÉDICA.

URGÊNCIA RECONHECIDA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

SÚMULA N. 597 DO STJ.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ).

Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2.

Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (4ª T., AgInt no AREsp 1.852.520, Min.

Antonio Carlos Ferreira, julgado em 2021). (Grifo nosso) A 1º Turma Cível desta Corte de Justiça acompanha o entendimento: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

RELATÓRIO MÉDICO.

RISCO DO AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE.

SÚMULA 597/STJ.

RECUSA INDEVIDA.

REVOGAÇÃO DA LIMINAR.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Caracterizado o estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar a internação hospitalar de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não foi cumprido o prazo de carência (art. 35-C da Lei nº 9.656/98). 2.

Demonstrado nos autos que internação prescrita ao paciente ostenta caráter de urgência, mostra-se ilícita a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (SÚMULA 597/STJ) 3.

A tutela de urgência é medida excepcional por meio da qual se antecipam os efeitos jurisdicionais pretendidos, fundamentando-se em um juízo de probabilidade, ou seja, na mera aparência de que o direito requerido exista. 3.1.

Para sua concessão é necessário que estejam presentes todos os requisitos dispostos no artigo 300 ou 995, do Código de Processo Civil: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3.2.

A concessão ou não de medida liminar/tutela de urgência se insere no poder geral de cautela do julgador e está adstrita ao livre convencimento do magistrado, em atenção à evidenciada demonstração dos requisitos autorizativos. 4. À luz dos fatos e documentos apreciados, não restando evidenciada a probabilidade do direito postulado liminarmente e que a decisão recorrida é passível de causar perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, ônus processual de quem alega, indefere-se a liminar postulada. 5.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1783139, 07359289620238070000, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 8/11/2023, publicado no DJE: 27/11/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifo nosso) Vale dizer que o plano de saúde contratado pelo autor, ora agravado, é da segmentação ambulatorial + hospitalar, conforme documento de ID 233133916.

Nesse contexto, indevida, de igual modo, a limitação da cobertura às 12 (doze) primeiras horas de atendimento, caso necessária a internação hospital.

Assim já me manifestei anteriormente: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E À SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO E COBERTURA DE PROCEDIMENTO (CATETERISMO PARA ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA).

EMERGÊNCIA MÉDICA.

RISCO DE VIDA.

CARÊNCIA E LIMITAÇÃO DO PRAZO DE INTERNAÇÃO.

CLÁUSULAS ABUSIVAS.

SÚMULAS 302 E 597 DO STJ.

INCIDE DANO MORAL.

VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

Trata-se de apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido para determinar que o plano de saúde custeie a internação hospitalar, com o suporte necessário e os procedimentos indicados (cateterismo para estratificação invasiva). 2.

O art. 12, V, da Lei n. 9.656/98 fixa o prazo de carência de 24 horas para a cobertura nos casos de urgência e emergência, entendidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, mediante declaração do médico assistente.

No artigo 35-C, I, da mesma lei, define-se como emergência a situações que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração de médico assistente. 3.

No caso dos autos, a internação de urgência aconteceu após quatro meses da contratação do plano, de modo a evidenciar a necessidade de cobertura pela operadora do plano de saúde da emergência médica. 4.

A Súmula 597 do STJ entende como abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços médicos em casos de urgência ou emergência, caso ultrapassado o prazo de 24 horas após a contratação.

No caso dos autos, decorreram quatro meses da contratação do plano de saúde. 5.

A 1ª Turma Cível deste Tribunal de Justiça já se manifestou pela abusividade das cláusulas de carência quando há urgência e risco de vida, configurando a negativa do plano dano moral indenizável.

Precedentes: Acórdão 1755064, 07140316220218070006, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 6/9/2023, publicado no DJE: 25/9/2023; Acórdão 1752524, 07078674720228070006, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 30/8/2023, publicado no DJE: 18/9/2023; Acórdão 1712585, 07124657520218070007, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 7/6/2023, publicado no DJE: 4/7/2023. 6.

A limitação de cobertura às 12 (doze) primeiras horas de atendimento, previsto no art. 2º da Resolução CONSU n. 13/1998, diz respeito exclusivamente ao plano ambulatorial.

Ademais, o enunciado de Súmula 302 do STJ considera “abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. 7.

A jurisprudência do STJ foi sedimentada no sentido do direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa cobertura do plano de saúde, pois tal fato “agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp 735.168/RJ, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008). 8.

Recurso de Apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1788166, 0708272-46.2023.8.07.0007, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/11/2023, publicado no DJe: 29/11/2023.) Por fim, no que diz respeito ao montante arbitrado a título de astreintes (multa diária de R$ 5.000,00 e teto de R$ 50.000,00), reputo razoáveis os limites estabelecidos pelo juízo de origem e compatíveis com os parâmetros deste Tribunal de Justiça, sobretudo ao se considerar a gravidade da situação ora em apreço.

Ausente o excesso capaz de justificar a redução, nos moldes do Art. 537, §1º, do CPC.

A título de exemplificação, colhe-se o julgado cuja ementa abaixo transcrevo: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

INTERNAÇÃO.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

AFASTADO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

MULTA DIÁRIA.

ASTREINTES.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

OBSERVADAS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. 1.

Mostra-se imperiosa a prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde, independentemente do cumprimento da carência, quando constatada a natureza emergencial do atendimento, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/98, sob pena de atentar contra o princípio da dignidade da pessoa (art. 1º, inciso III, da CF). 2.

O valor estabelecido a título de astreintes se mostra adequado e suficiente, de modo que deve ser mantido, não havendo que se falar em sua redução. 3.

Agravo de instrumento não provido. (Acórdão 1945171, 0714507-16.2024.8.07.0000, Relator(a): JANSEN FIALHO DE ALMEIDA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/11/2024, publicado no DJe: 26/11/2024.) Assim, ao menos nesse juízo de cognição inaugural, verificam-se ausentes os requisitos autorizadores para a concessão do efeito suspensivo ao agravo interposto, uma vez não evidenciada a probabilidade do provimento recursal.

Registro que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e.

Colegiado.

Diante do exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao presente recurso.

Comunique-se ao juízo prolator da decisão agravada, dispensando-o das informações.

Intime-se a parte agravada, na forma do art. 1.019, II, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília/DF, 8 de maio de 2025.

CARLOS MARTINS Relator