TJDFT - 0708946-74.2025.8.07.0000

  Poder Judiciário da UniãoTRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS  1ª Turma Cível17ª Sessão Ordinária Virtual - 1TCV (período 28/5 a 4/6/2025)  Ata da 17ª Sessão Ordinária Virtual da Primeira Turma Cível, período de julgamento do dia 28 de maio ao dia 4 de junho de 2025, iniciado o julgamento no dia 28 de maio de 2025 às 13:30, sob presidência do Excelentíssimo Senhor Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO, Presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores:  TEOFILO RODRIGUES CAETANO NETO, ROMULO DE ARAUJO MENDES, DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA e CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO.

Lida e aprovada a ata da sessão anterior, foram julgados 228 (duzentos e vinte e oito) processos, sendo formulado 1 (um) pedido de vista, 24 (vinte e quatro) processos foram retirados de julgamento e 11 (onze) foram adiados e inseridos na pauta virtual subsequente para continuidade de julgamento, conforme processos abaixo relacionados: JULGADOS 0709342-75.2017.8.07.0018 0702821-07.2023.8.07.0018 0713844-41.2023.8.07.0020 0708957-20.2023.8.07.0018 0718382-91.2024.8.07.0000 0722523-56.2024.8.07.0000 0722661-23.2024.8.07.0000 0747538-58.2023.8.07.0001 0708770-44.2020.8.07.0009 0729256-38.2024.8.07.0000 0725603-59.2023.8.07.0001 0700807-19.2019.8.07.0009 0710329-40.2023.8.07.0006 0733768-64.2024.8.07.0000 0734203-38.2024.8.07.0000 0718511-93.2024.8.07.0001 0710757-49.2024.8.07.0018 0705846-85.2024.8.07.0020 0735763-12.2024.8.07.0001 0749144-24.2023.8.07.0001 0740847-94.2024.8.07.0000 0714757-63.2022.8.07.0018 0741715-72.2024.8.07.0000 0711434-52.2023.8.07.0006 0733422-12.2021.8.07.0003 0743542-21.2024.8.07.0000 0704957-45.2021.8.07.0018 0744615-28.2024.8.07.0000 0707152-50.2023.8.07.0012 0746073-80.2024.8.07.0000 0746994-39.2024.8.07.0000 0747665-62.2024.8.07.0000 0703013-42.2024.8.07.0005 0705758-38.2023.8.07.0002 0748060-54.2024.8.07.0000 0706500-57.2023.8.07.0004 0748203-43.2024.8.07.0000 0748271-90.2024.8.07.0000 0706127-86.2024.8.07.0005 0700754-05.2023.8.07.0007 0704743-77.2023.8.07.0020 0704234-86.2022.8.07.0019 0709859-18.2023.8.07.0003 0790497-62.2024.8.07.0016 0749596-03.2024.8.07.0000 0749852-43.2024.8.07.0000 0722029-91.2024.8.07.0001 0750373-85.2024.8.07.0000 0706921-65.2024.8.07.0019 0751636-55.2024.8.07.0000 0751351-62.2024.8.07.0000 0704383-82.2022.8.07.0019 0751484-07.2024.8.07.0000 0728735-90.2024.8.07.0001 0747876-66.2022.8.07.0001 0751863-45.2024.8.07.0000 0752319-92.2024.8.07.0000 0752353-67.2024.8.07.0000 0709702-96.2024.8.07.0007 0705004-50.2024.8.07.0006 0709340-15.2024.8.07.0001 0753516-82.2024.8.07.0000 0734347-09.2024.8.07.0001 0753639-80.2024.8.07.0000 0753898-75.2024.8.07.0000 0715789-14.2023.8.07.0004 0710844-05.2024.8.07.0018 0771550-57.2024.8.07.0016 0700185-54.2025.8.07.0000 0711908-84.2023.8.07.0018 0701670-93.2024.8.07.0010 0710299-08.2023.8.07.0005 0711918-73.2023.8.07.0004 0700889-67.2025.8.07.0000 0731612-03.2024.8.07.0001 0016350-17.2016.8.07.0007 0701425-78.2025.8.07.0000 0701571-22.2025.8.07.0000 0701766-07.2025.8.07.0000 0701830-17.2025.8.07.0000 0704719-39.2024.8.07.0012 0707989-37.2020.8.07.0004 0712101-38.2023.8.07.0006 0711124-77.2022.8.07.0007 0727945-19.2018.8.07.0001 0702066-66.2025.8.07.0000 0702281-90.2022.8.07.0018 0717953-40.2023.8.07.0007 0708344-63.2024.8.07.0018 0710322-36.2023.8.07.0010 0715919-76.2024.8.07.0001 0728795-97.2023.8.07.0001 0704139-42.2024.8.07.0001 0702795-92.2025.8.07.0000 0739070-71.2024.8.07.0001 0702863-42.2025.8.07.0000 0709757-56.2024.8.07.0004 0700195-81.2024.8.07.0017 0716349-84.2022.8.07.0005 0703434-13.2025.8.07.0000 0718739-68.2024.8.07.0001 0703562-33.2025.8.07.0000 0703830-87.2025.8.07.0000 0705050-20.2021.8.07.0014 0703897-52.2025.8.07.0000 0703991-97.2025.8.07.0000 0704469-08.2025.8.07.0000 0704592-06.2025.8.07.0000 0704623-26.2025.8.07.0000 0704781-81.2025.8.07.0000 0735512-91.2024.8.07.0001 0708864-74.2024.8.07.0001 0705009-56.2025.8.07.0000 0704453-43.2024.8.07.0015 0709139-48.2023.8.07.0004 0708876-88.2024.8.07.0001 0705175-88.2025.8.07.0000 0705194-94.2025.8.07.0000 0705244-23.2025.8.07.0000 0705425-24.2025.8.07.0000 0705513-62.2025.8.07.0000 0708875-06.2024.8.07.0001 0705594-11.2025.8.07.0000 0705604-55.2025.8.07.0000 0705646-07.2025.8.07.0000 0702131-50.2024.8.07.0015 0705852-21.2025.8.07.0000 0736014-24.2024.8.07.0003 0705938-89.2025.8.07.0000 0734196-71.2023.8.07.0003 0724979-28.2024.8.07.0016 0706026-30.2025.8.07.0000 0706077-41.2025.8.07.0000 0706132-89.2025.8.07.0000 0706228-07.2025.8.07.0000 0724464-72.2023.8.07.0001 0706253-20.2025.8.07.0000 0700597-45.2022.8.07.0014 0706313-90.2025.8.07.0000 0700727-06.2024.8.07.0001 0706349-35.2025.8.07.0000 0738380-13.2022.8.07.0001 0706664-63.2025.8.07.0000 0706798-90.2025.8.07.0000 0706803-15.2025.8.07.0000 0708442-75.2024.8.07.0009 0716627-51.2023.8.07.0005 0729965-70.2024.8.07.0001 0707073-39.2025.8.07.0000 0707105-44.2025.8.07.0000 0707119-28.2025.8.07.0000 0706363-02.2024.8.07.0017 0742144-36.2024.8.07.0001 0701674-43.2023.8.07.0018 0710701-77.2023.8.07.0009 0708011-34.2025.8.07.0000 0708259-97.2025.8.07.0000 0708318-85.2025.8.07.0000 0708412-33.2025.8.07.0000 0708415-85.2025.8.07.0000 0708675-65.2025.8.07.0000 0708831-53.2025.8.07.0000 0708928-53.2025.8.07.0000 0708946-74.2025.8.07.0000 0708990-93.2025.8.07.0000 0709036-82.2025.8.07.0000 0709395-32.2025.8.07.0000 0709618-82.2025.8.07.0000 0709653-42.2025.8.07.0000 0709657-79.2025.8.07.0000 0709679-40.2025.8.07.0000 0709793-76.2025.8.07.0000 0720069-03.2024.8.07.0001 0731648-45.2024.8.07.0001 0715939-16.2024.8.07.0018 0709891-61.2025.8.07.0000 0710137-57.2025.8.07.0000 0710178-24.2025.8.07.0000 0710497-89.2025.8.07.0000 0710624-27.2025.8.07.0000 0714320-58.2022.8.07.0006 0710849-47.2025.8.07.0000 0710898-88.2025.8.07.0000 0712593-45.2023.8.07.0001 0704768-30.2022.8.07.0019 0715801-42.2020.8.07.0001 0701562-85.2024.8.07.0003 0741971-46.2023.8.07.0001 0701076-41.2025.8.07.9000 0711532-84.2025.8.07.0000 0710256-04.2024.8.07.0016 0705658-49.2024.8.07.0002 0716005-72.2023.8.07.0004 0750180-67.2024.8.07.0001 0703368-43.2024.8.07.0008 0719975-55.2024.8.07.0001 0705693-94.2024.8.07.0006 0717510-50.2023.8.07.0020 0724475-09.2020.8.07.0001 0706909-69.2024.8.07.0013 0712701-09.2025.8.07.0000 0700646-97.2024.8.07.0020 0712958-34.2025.8.07.0000 0703660-44.2023.8.07.0014 0713042-35.2025.8.07.0000 0719353-73.2024.8.07.0001 0713212-07.2025.8.07.0000 0716367-68.2023.8.07.0006 0734987-46.2023.8.07.0001 0713849-55.2025.8.07.0000 0708868-14.2024.8.07.0001 0718927-43.2024.8.07.0007 0732948-42.2024.8.07.0001 0704899-22.2023.8.07.0002 0714264-38.2025.8.07.0000 0713965-86.2024.8.07.0003 0714449-76.2025.8.07.0000 0701345-80.2025.8.07.9000 0713307-51.2023.8.07.0018 0700801-55.2023.8.07.0014 0715254-31.2022.8.07.0001 0720389-53.2024.8.07.0001 0701825-69.2024.8.07.0019 0717978-83.2024.8.07.0018 0723606-41.2023.8.07.0001 0715694-05.2024.8.07.0018 0728821-55.2024.8.07.0003 0711992-68.2025.8.07.0001 RETIRADOS DA SESSÃO 0718299-49.2023.8.07.0020 0751818-41.2024.8.07.0000 0700627-45.2024.8.07.0003 0705075-67.2024.8.07.0001 0702414-84.2025.8.07.0000 0703297-31.2025.8.07.0000 0704550-54.2025.8.07.0000 0705015-63.2025.8.07.0000 0705950-06.2025.8.07.0000 0706011-61.2025.8.07.0000 0701738-52.2024.8.07.0007 0707350-55.2025.8.07.0000 0721482-40.2023.8.07.0016 0708668-73.2025.8.07.0000 0709681-26.2024.8.07.0006 0713925-59.2024.8.07.0018 0706080-09.2024.8.07.0007 0716594-79.2024.8.07.0020 0702193-86.2021.8.07.0018 0753265-95.2023.8.07.0001 0733620-50.2024.8.07.0001 0712715-70.2024.8.07.0018 0715363-43.2025.8.07.0000 0007938-03.2016.8.07.0006 ADIADOS 0702639-18.2023.8.07.0019 0754676-45.2024.8.07.0000 0735077-20.2024.8.07.0001 0702916-23.2025.8.07.0000 0717352-97.2024.8.07.0007 0709990-91.2022.8.07.0014 0731188-58.2024.8.07.0001 0753114-95.2024.8.07.0001 0722561-65.2024.8.07.0001 0709176-02.2024.8.07.0017 0716707-39.2024.8.07.0018 PEDIDOS DE VISTA 0702950-95.2025.8.07.0000 A sessão foi encerrada no dia  5 de junho de 2025 às 17:16. Eu,  Juliane Balzani Rabelo Inseri, Diretora e Secretária de Sessão da 1ª Turma Cível, de ordem do Excelentíssimo Desembargador Presidente, lavrei a presente ata que, depois de lida e aprovada, vai por mim subscrita e assinada.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des.

Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0708946-74.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: VERA LUCIA CHAUL NASCIMENTO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão proferida pelo Juízo da Décima Quinta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0705669-47.2025.8.07.0001, deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a agravante a fornecer o medicamento prescrito à agravada.

Narra que o feito trata de ação de obrigação de fazer para obrigar o fornecimento de medicamento para tratamento de câncer de mama.

Destaca que a negativa de fornecimento decorreu do não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Discorre sobre a ausência de preenchimento de todos os requisitos para concessão da tutela, bem como sobre a necessidade de observância ao princípio do mutualismo para manutenção do equilíbrio contratual.

Sustenta que o rol de procedimentos da ANS tem caráter taxativo, explica sobre as revisões realizadas pelas Câmara Técnicas, podendo ser mitigado apenas nos casos em que forem observados os critérios técnicos que no caso não foram cumpridos.

Tece considerações sobre as exceções legais.

Nessa linha, defende que o medicamento requerido pela agravada não consta no rol de procedimentos para o caso da agravada considerando as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela agência reguladora.

Tece considerações e colaciona julgados.

Requer a concessão do efeito suspensivo.

Requer, ainda, o afastamento da multa fixada por se mostrar desproporcional.

Subsidiariamente, requer a redução do valor.

No mérito, a reforma da decisão agravada.

Preparo recolhido conforme ID 69724509 e 69724510. É o relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

No caso em análise discute-se a obrigação do plano de saúde em fornecer medicamento para câncer de mama prescrito pelo médico assistente.

Inicialmente, consigno que todos os ID referem-se aos autos principais.

Transcrevo a decisão agravada (ID 226277813): Cuida-se de ação declaratória de obrigação de fazer combinada com pedido de tutela antecipada e dano moral, ajuizada por VERA LUCIA CHAUL NASCIMENTO, em face de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos.

Narra a inicial que a autora firmou contrato de adesão junto à Unimed Norte de Minas - Unimed Montes Claros Cooperativa de Trabalho Médico (Plano: 1729 UNIMOC COPART APTO 469.651/13-4 (Unimed Norte de Minas), onde sempre recebeu os melhores atendimentos, sendo que, no decorrer do ano de 2023, mais precisamente a partir de OUTUBRO/2023, a Autora foi unilateralmente transferida para a UNIMED NACIONAL - EM BRASÍLIA - ADS, ora Ré, se tornando beneficiária direta como participante por Contrato de Adesão de Plano de Saúde COLETIVO ADESÃO, recebendo o número de inscrição 0 865 000419081200 0.

Acrescenta ter sido diagnosticada como portadora de “câncer de mama” (carcinoma lobular invasivo da mama direita) e, após a realização de cirurgia e, 02/03/2023, foi submetida à tratamento de quimioterapia e radioterapia, sendo prescrito posteriormente o uso de vários medicamentos, dentre eles, Letrozol 2,5 mg. e Abemaciclib 100 mg.

Pontua que a parte ré, inicialmente, forneceu o medicamento Abemaciclib normalmente, embora com pequenos atrasos, sendo certo que, a partir de novembro de 2024, não mais atendeu à Autora, deixando de entregar/fornecer tal medicação, consoante se verifica da Negativa oficial datada de 15 de janeiro de 2025, sob a alegação de que “não consta do DUT item 64 o uso de Abemaciclibe especificamente para tratamento adjuvante da mama”.

Requer a concessão da tutela de urgência antecipada para determinar que a ré forneça o medicamento ABEMACICLIBE 100 mg (seis caixas), nos termos solicitados pela médica mastologista, com todos os gastos custeados, sob pena de multa diária de R$2.000,00.

Emenda à inicial apresentada ao ID 225274164 apenas para retificação do valor da causa e comprovação do recolhimento da complementação das custas iniciais. É a síntese.

Fundamento e decido.

De início, recebo a emenda à inicial de ID 225274164.

Estabelece o art. 300 do Código de Processo Civil que "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".

Nesta fase inicial do processo, a atividade do julgador há de se limitar à apreciação dos requisitos necessários à concessão da antecipação dos efeitos da tutela pleiteada, quais sejam: a) a probabilidade do direito alegado; b) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de cognição sumária, passa-se ao exame dos referidos requisitos.

No tocante à probabilidade do direito, ficou demonstrado que a autora é beneficiária do plano de saúde da parte ré (carteirinha colacionada ao ID 224801648) e que é portadora de câncer de mama (carcinoma lobular invasivo de mama direita, grau 2).

Ademais, o relatório médico anexado ao ID 224801690, informa que: “A paciente possui indicação de uso de terapia endócrina, inibidor de CDK 4/6 e ácido zoledrônico em contexto adjuvante.

A mesma apresentou 04 linfonodos comprometidos pela neoplasia, sendo considerada paciente com tumor luminal de risco alto para recorrência de doença.

Estudo de fase 3 demonstrou que o uso de inibidor de CDK 4/6 em combinação com terapia endócrina reduziu significativamente o risco de recorrência em pacientes com câncer de mama luminal com características de alto risco.

A análise demostrou benefício claro na sobrevida livre de doença invasiva, além de ganho de sobrevida global.” Assim, foi solicitado o uso de: Letrozol 2,5mg, 01 comprimido ao dia, via oral, a cada 28 dias, por um período mínimo de 07 anos e Abemaciclibe 100mg, 01 comprimido, via oral, de 12/12horas, a cada 28 dias, até completar 02 anos.

Com relação ao periculum in mora, do mesmo modo, observa-se que o relatório médico informa que a autora é considerada paciente com tumor luminal de risco alto para recorrência de doença, sendo necessário o uso da medicação prescrita para evitar a recorrência da doença (metástese), com consequências que podem levá-la à morte.

Nessa senda, além de se analisar a indicação do caráter urgente do pedido, também há de se considerar a condição clínica da paciente e as repercussões negativas ao longo do tempo diante da espera imposta à parte autora. É importante ressaltar que, nesta fase de análise de tutela de urgência, ao sopesar os riscos de conceder ou não a antecipação de seus efeitos, deve-se considerar que a proteção à saúde se sobrepõe aos aspectos econômicos, pois estes podem ser revertidos em caso de improcedência do pedido, ao passo que os riscos à saúde são imprevisíveis e podem não comportar reversão. É o entendimento deste Eg.

TJDFT no julgado abaixo colacionado: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA. 1.

Nas ações cujo objeto seja o fornecimento de medicamentos por operadora de plano de saúde, encontrando-se o direito do contratante minimamente plausível, deve o juiz, ao sopesar os riscos de conceder ou não a tutela de urgência, considerar que a proteção à saúde se sobrepõe aos aspectos econômicos pois estes podem ser revertidos em caso de improcedência do pedido, ao passo que os riscos à saúde são imprevisíveis e podem não comportar reversão. 2.

Agravo desprovido. (Acórdão 1777445, 07297339520238070000, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJE: 14/11/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, neste juízo de cognição sumária, vislumbro injustificável e abusiva a recusa do plano de saúde requerido, sobretudo ao se considerar que a resolução normativa – RN nº 477, de 12 de janeiro de 2022 prevê o uso da medicação para tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2 negativo), em combinação com um inibidor da aromatase como terapia endócrina inicial; ou em combinação com fulvestranto como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina; ou com receptor hormonal positivo (HR+) e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 negativo (HER2-); ou como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática.

Desse modo, havendo estudos que comprovam a eficácia do tratamento para evitar à metástase acima descrita, se mostra inaceitável a recusa, vez que a proteção ao bem maior – vida, deve prevalecer.

Ademais, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida postulada, pois eventuais despesas médicas que vierem a ser custeadas pela operadora do Plano de Saúde poderão ser cobradas da autora no futuro, caso não tenha sucesso em seu pleito.

Ante o exposto, CONCEDO os efeitos da antecipação da tutela de urgência pleiteada para DETERMINAR a ré, UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, CNPJ: 02.***.***/0001-06, que autorize e custeie o tratamento da parte autora, VERA LUCIA CHAUL NASCIMENTO – CPF: *30.***.*04-91, fornecendo mais 06 (seis) caixas necessárias à complementação do tratamento da autora, do medicamento ABEMACICLIBE 100 mg, conforme prescrição médica de ID 224801690.

A medida judicial deverá ser cumprida no prazo de 05 (cinco) dias, contados da intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Além disso, necessária aplicação das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Segundo os relatórios médicos de ID 224801690, a autora, ora agravada, portadora de carcinoma invasivo de mama direita, sendo-lhe prescrito Abemaciclibe em combinação com Letrozol.

Transcrevo: A paciente Sra.

Vera Lúcia Chaul Nascimento, 77 anos, foi diagnosticada com câncer de mama (carcinoma lobular invasivo de mama direita, grau 2, com o seguinte perfil imunohistoquímico: RE 100%, RP 40%, HER2, KI67 10%).

Submetida a abordagem cirúrgica, sendo realizado mastectomia + biopsia de linfonodo sentinela em 02/03/2023, cujo resultado anatomopatológico revelou: carcinoma lobular invasivo, grau histológico 2, 4/6 linfonodos comprometidos pela neoplasia, RE 90%, RP 5%, HER 2 2+ (DISH negativo), estágio patológico:Pt1cpN2a(sn). (...) Portanto, solicito: 1.

Letrozol 2,5 mg, 01 comprimido ao dia, via oral, a cada 28 dias, por um período mínimo de 07 anos. 2.

Abemaciclibe 100mg, 01 comprimido, via oral, de 12/12 horas, a cada 28 dias, até completar 02 anos. (Destaquei) A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa nº 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.

A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3º Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Em consulta aos anexos II da Resolução nº 465/2021, verifica-se: SUBSTÂNCIA LOCALIZAÇÃO INDICAÇÃO Abemaciclibe Mama Tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2 negativo): - em combinação com um inibidor da aromatase como terapia endócrina inicial; - em combinação com fulvestranto como terapia endócrina inicial ou após terapia endócrina; - como agente único, após progressão da doença após o uso de terapia endócrina e 1 ou 2 regimes quimioterápicos anteriores para doença metastática. (Incluído pela RN nº 477, a partir de 14/01/2022) Assim, em análise minuciosa, verifica-se que a agravante não preenche os requisitos da Diretrizes de Utilização por ser HER 2+, ou seja, o medicamento não está amparado pelo rol da ANS.

A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, prevê: Art. 10. § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Necessária, então, a interpretação legislativa sobre os critérios estabelecidos.

O inciso I do §13 exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico.

Assim, para o preenchimento desse critério, necessária a apresentação de um artigo científico resultado de pesquisa científica demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente.

Saliento que, caso o artigo seja escrito em língua estrangeira, necessária a apresentação de tradução por tradutor juramentado.

O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos.

A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento.

E a recomendação de pelo menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais; nesse caso, necessário reiterar a necessidade de apresentação de tradução por tradutor juramentado.

No caso em análise, não é possível verificar o preenchimento de todos os requisitos estabelecidos em lei para concessão extrarrol.

Assim, ausente a comprovação do preenchimento de todos os requisitos exigidos para o fornecimento do tratamento pleiteado, necessária maior dilação probatória, antes de obrigar o plano de saúde a custeá-lo.

Nesse sentido já me manifestei: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

JULGAMENTO SIMULTÂNEO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

EXTRARROL.

ANS.

LEI 14.454/2022.

REQUISITOS.

NECESSÁRIA DILAÇÃO PROBATÓRIA.

RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento e Agravo interno interpostos em face de decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela para obrigar o plano de saúde a custear medicamento e acompanhamento de assistente terapêutico, sem previsão no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em aferir a obrigação do plano de saúde em custear medicamentos e tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4.

A concessão da tutela de urgência resta condicionada à existência de risco de lesão grave proveniente da decisão interlocutória agravada e à relevância da fundamentação deduzida. 4.1.

No caso dos autos não configurada a probabilidade do direito da agravante, afastada a concessão do efeito suspensivo do recurso. 5.

A Lei nº 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4º). 5.1.

Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa nº 465/2021 que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2º). 5.2.

No caso em análise, o tratamento vindicado não está previsto no Rol de Procedimentos. 6.

A Lei nº 14.454/2022 prevê a possibilidade de afastamento do rol de procedimentos desde que preenchidos diversos requisitos.

Assim, necessária dilação probatória para que seja demonstrado o preenchido de todos os requisitos legais.

Não sendo possível em sede de cognição sumária obrigar o plano de saúde a custear o tratamento pretendido.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recursos conhecidos e não providos.

Decisões mantidas.

Tese de julgamento: “1.

Necessária a demonstração dos requisitos legais para obrigar o plano de saúde a custear tratamento não previsto no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.” ___________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300 e 1.009.

Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 4º, 12 e 13, art. 12.

Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, art. 1º, 2º e 17.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Acórdão 1749431 de Relatoria da Des.

Maria Ivatônia da 5ª Turma Cível. (Acórdão 1953773, 0714543-58.2024.8.07.0000, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/12/2024, publicado no DJe: Invalid date.) Não se discute o bem da vida, contudo, em observância as normas de regência, necessário o reconhecimento da probabilidade do direito da agravante, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo pleiteado.

Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária presente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo do recurso.

Deferido o efeito suspensivo, prejudicada análise no recurso em relação as astreintes.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo ao recurso.

Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo.

Intime-se a agravada para apresentarem contrarrazões no prazo legal.

Brasília, DF, 14 de março de 2025 12:41:22.

ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador