TJDFT - 0701849-66.2025.8.07.0018

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Cartório Judicial Único - 6ª a 8ª Vara de Fazenda Pública do DF 8ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum Desembargador Joaquim de Sousa Neto, Térreo, Setores Complementares, BRASÍLIA - DF CEP: 70620-000.

Horário de atendimento: 12:00 às 19:00.

Telefone: (61) 3103-4331 | Email: [email protected] Processo n° 0701849-66.2025.8.07.0018 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo ativo: MARILENE DE SOUZA VIEIRA Polo passivo: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL CERTIDÃO Certifico e dou fé que a parte RÉ interpôs recurso de APELAÇÃO identificado pelo ID nº 240643770.

Conforme Portaria nº 01/2019, deste 2º Cartório Judicial Único, fica a parte contrária intimada a juntar contrarrazões ao recurso de apelação, caso queira, no prazo legal.

BRASÍLIA, DF, 26 de junho de 2025 09:09:32.

HEITOR HENRIQUE DE PAULA MORAES COSTA Servidor Geral

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 8ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum VERDE, Sala 408, 4º andar, Setores Complementares, BRASÍLIA - DF - CEP: 70620-020 Horário de atendimento: 12:00 às 19:00 Número do processo: 0701849-66.2025.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: Não padronizado (12495) Requerente: MARILENE DE SOUZA VIEIRA Requerido: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA MARILENE DE SOUZA VIEIRA ajuizou ação de conhecimento em desfavor de INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS, partes qualificadas nos autos, alegando, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde oferecido pelo réu; que é portadora de neoplasia de mama desde 2018 e mantem acompanhamento médico preventivo; que foi diagnosticada com linfadenite crônica granulomatosa e possui indicação cirúrgica para substituição das próteses mamárias, mas não foi possível realizar o procedimento cirúrgico devido ao nível extremamente baixo de suas plaquetas; que diante desse quadro, seu médico assistente prescreveu tratamento de segunda linha para estabilização das plaquetas com o uso do medicamento Rituximabe/Riximyo, mas a solicitação foi recusada pelo plano de saúde, sob a justificativa de que a Púrpura Trombocitopênica Imune – PTI não está contemplada pela Diretriz de Utilização – DUT Imunobiológicos do GDF; que a recusa é indevida, pois compete ao médico assistente a indicação do tratamento adequado; que faz jus a reparação moral diante da negativa do tratamento.

Ao final requer a prioridade de tramitação processual, a gratuidade de justiça, a concessão de tutela de urgência para determinar ao réu que autorize o fornecimento dos medicamentos Rituximabe/Mabhtera e Difenidrin, conforme prescrição médica, a citação e a procedência do pedido com a confirmação da tutela provisória e a condenação do réu ao pagamento de danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

A petição inicial veio acompanhada de documentos.

Foram deferidos os pedidos de prioridade de tramitação processual, gratuidade de justiça e tutela de urgência (ID 227548863).

O réu apresentou contestação (ID 229574871) em que argumenta, resumidamente, que o custeio de serviços e tratamentos não previstos contratualmente viola os princípios norteadores da autarquia e prejudica todo o planejamento atuarial do plano, com repercussão prejudicial ao equilíbrio econômico-financeiro e aos demais beneficiários; que a negativa de cobertura para o medicamento Rituximabe/Riximyo no tratamento da Púrpura Trombocitopênica Idiopática foi baseada em critérios técnicos e jurídicos, uma vez que essa patologia não está contemplada nas Diretrizes de Utilização dos Imunobiológicos do GDF-Saúde; que as limitações de protocolos sugeridos, ausência de fármacos ou condições clínicas mínimas exigidas encontram-se devidamente amparadas no contrato celebrado e no regulamento do plano; que a negativa fundamentada em critérios técnicos e regulamentares não é ilícita ou abusiva e não enseja reparação por dano moral; que em caso de eventual condenação a autora deve contribuir com o pagamento da coparticipação, conforme regulamentação do GDF Saúde.

Foram anexados documentos.

A autora se manifestou acerca da contestação e documentos (ID 230108354).

Concedida a oportunidade para especificação de provas (ID 230368335), apenas o réu se manifestou para informar que não pretende produzir outras provas (ID 233471911 e ID 233502096). É o relatório.

Decido.

Inicialmente analisa-se as questões de ordem processual.

A autora atribuiu a causa o valor de R$ 76.752,00 (setenta e seis mil, setecentos e cinquenta e dois reais) de forma aleatória sem justificar a pretensão, contudo, esse valor não guarda relação com os pedidos deduzidos.

O objeto dos pedidos é o fornecimento de medicamento para tratamento de púrpura trombocitopênica imune, em que não há nenhuma pretensão para o recebimento de qualquer quantia do réu, tendo esse pedido natureza unicamente cominatória, razão pela qual há equívoco no valor indicado.

Assim, considerando a previsão contida no artigo 292, § 3º do Código de Processo Civil, corrijo de ofício o valor da causa para fixá-lo em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), quantia correspondente apenas ao dano moral pretendido e que possui natureza de proveito econômico, conforme previsto no inciso V do referido dispositivo legal.

Anote-se.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação e não tendo mais nenhuma questão de ordem processual pendente, passa-se ao exame do mérito.

Cuida-se de ação de conhecimento em que o autor pleiteia autorização para o tratamento com os medicamentos Rituximabe/Mabhtera e Difenidrin, conforme prescrição médica.

Para fundamentar o seu pedido alega a autora que é portadora de neoplasia de mama e também foi diagnosticada com linfadenite crônica granulomatosa.

Afirma que possui indicação cirúrgica para substituição das próteses mamárias, o que ainda não foi possível devido ao nível extremamente baixo de suas plaquetas e, assim, seu médico assistente prescreveu tratamento de segunda linha para estabilização das plaquetas com o uso dos medicamentos Rituximabe e Difenidrin, mas a solicitação foi recusada pelo plano de saúde.

O réu, por sua vez, sustenta que a recusa não é ilegal, pois a patologia da autora (Púrpura Trombocitopênica Imune – PTI) não está contempla pela Diretriz de Utilização – DUT de Imunobiológicos do plano de saúde.

No presente caso o contrato de plano de saúde é gerido por entidade de autogestão, logo, não incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

O regimento interno do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS aprovado pela Portaria nº 262, de 09 de novembro de 2006, indica, em seu artigo 4º, que o instituto tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF.

Por sua vez, o Decreto nº 27.231, de 11 de setembro de 2006, aprovou o regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF SAÚDE-DF e estabeleceu expressamente, em seu artigo 19, que os procedimentos sujeitos a cobertura, ambulatorial e internação hospitalar, são aqueles previstos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, os quais constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde, nos seguintes termos: Art. 19.

Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agencia Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.

No que se refere a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, convém ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, no julgamento dos EREsp nº 1886929 e EREsp nº 1889704, em 08/06/2022.

O colegiado ressalvou na decisão alguns parâmetros, para que, em situações excepcionais, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Todavia, o entendimento supra resta superado pela inovação normativa introduzida pela Lei nº 14.454/2022, que promoveu alterações normativas na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, incluindo os seguintes parágrafos em seu artigo 10: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) Portanto, quando o tratamento não está previsto no rol de referência da ANS, excepcionalmente será admitida a sua cobertura caso constatada a eficácia do tratamento ou exista recomendação da Conitec ou órgãos técnicos internacionais.

No presente caso, o relatório médico de ID 227468479 atesta que a autora é portadora de doença grave, diagnosticada com Púrpura Trombocitopênica Imune grave com plaquetopenia muito grave, e tem indicação precisa para tratamento de segunda linha para sua doença de base, conforme esquema de medicamentos proposto, devidamente baseado em estudos científicos.

Já o parecer técnico apresentado pelo réu (ID 229574872, pág. 3, item 3) corrobora que o procedimento prescrito para a situação clínica da autora está previsto em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde e que há comprovação da eficácia e recomendações de órgãos técnicos, portanto, o tratamento é adequado ao caso da autora.

Dessa maneira, é dever do plano de saúde custear o tratamento da autora, eis que a sua conduta viola o dever contratual amplo de assistência à saúde, restando caracterizada a abusividade na negativa de autorização de realização do tratamento indicado por médico especializado, mesmo fora da diretriz de utilização da ANS, razão pela qual o pedido para autorização do tratamento é procedente.

O réu requer alternativamente a cobrança de coparticipação sobre as despesas, na forma do Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-Saúde e, nesse ponto, não há óbice ao pedido, eis que há expressa previsão do custeio de coparticipação do beneficiário, com estipulação acerca dos percentuais, procedimentos e limitação de valores, observadas as regras contidas na Tabela VIII da Portaria nº 127, de 13 de dezembro de 2024.

Passa-se ao exame do pedido de dano moral.

No que tange ao dano moral é pertinente uma consideração inicial.

O dano moral consistente em lesões sofridas pelas pessoas, físicas ou jurídicas, em certos aspectos da sua personalidade, em razão de investidas injustas de outrem, é aquele que atinge a moralidade e a afetividade da pessoa, causando-lhe constrangimentos, vexames, dores, enfim, sentimentos e sensações negativas.

Aqui se engloba o dano à imagem, o dano em razão da perda de um ente querido, enfim todo dano de natureza não patrimonial.

Segundo Sérgio Cavalieri Filho, “correto conceituar o dano como sendo lesão a um bem ou interesse juridicamente tutelado, qualquer que seja a sua natureza, quer se trate de um bem patrimonial, quer se trate de um bem integrante da personalidade da vítima, como a sua honra, a imagem, a liberdade.” (Programa de Responsabilidade Civil, 14ª edição, pag. 90).

Aguiar Dias, por sua vez, aduz que o "conceito de dano é único e corresponde a lesão de direito, de modo que, onde há lesão de direito, deve haver reparação do dano.

O dano moral deve ser compreendido em relação ao seu conteúdo, que não é o dinheiro, nem coisa comercialmente reduzida a dinheiro, mas a dor, o espanto, a emoção, a vergonha, a injúria física ou moral, em geral dolorosa sensação experimentada pela pessoa, atribuída à palavra dor o mais largo significado." (Da Responsabilidade Civil, 6ª edição, vol.

II, pág. 414).

Entretanto, só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo.

Vale dizer que a dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação são consequências e não causas, caracterizando dano moral quando tiverem por causa uma agressão à dignidade de alguém alcançando de forma intensa, a ponto de atingir a sua própria essência.

Cumpre, ainda, ressaltar que a Constituição Federal de 1988 inseriu em seu artigo 5º, incisos V e X, a plena reparação do dano moral o que possibilita conceituar o dano moral por dois aspectos distintos, a saber: em sentido amplo como agressão a um bem ou atributo da personalidade e, em sentido estrito, como agressão à dignidade humana. (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, 14ª edição, pag. 105).

Neste caso o prejuízo moral da autora decorre da recusa ilícita para autorização de fornecimento de medicamentos prescritos em caráter de urgência com cobertura obrigatória pelo plano de saúde, sendo a autora privada do necessário tratamento e exposta indevidamente a situação de risco de agravamento à saúde, o que viola o direito constitucional à saúde, a dignidade da pessoa humana, os direitos da personalidade e os deveres contratuais, o que configura um dano passível de reparação.

Feitas tais considerações, cabe enfrentar a questão do quantum da indenização por dano moral, uma vez que após a Constituição Federal/88 não há mais nenhum valor legal prefixado, nenhuma tabela ou tarifa a ser observada pelo juiz na tarefa de fixar o valor da indenização.

Segundo Sérgio Cavalieri Filho deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro (Programa de Responsabilidade Civil, 14ª edição, pag. 117).

Em doutrina, predomina o entendimento de que a fixação da reparação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz, adequando aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Segundo o mesmo doutrinador “a razoabilidade é o critério que permite cotejar meios e fins, causas e consequências, de modo a aferir a lógica da decisão(...).

Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com o seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido.” O bom senso dita que o juiz deve levar em conta para arbitrar o dano moral a condição pessoal do lesado, caracterizada pela diferença entre a situação pessoal da vítima sem referência a valor econômico ou posição social, antes e depois do fato e a extensão do dano, sem caráter punitivo.

Assim, o valor do dano deve ser fixado com equilíbrio e em parâmetros razoáveis, de molde a não ensejar uma fonte de enriquecimento da vítima, vedado pelo ordenamento pátrio, mas que igualmente não seja apenas simbólico.

Nesse contexto e em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano e o breve intervalo entre a recusa e o deferimento da liminar, fixo o valor da reparação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Cumpre ressaltar que o valor fixado, apesar de não corresponder aquele pleiteado na peça inicial, atende aos parâmetros acima indicados.

No que tange aos encargos moratórios deve ser observado que em 9 de dezembro de 2021 foi publicada a Emenda Constitucional nº 113 estabelecendo em seu artigo 3º a taxa SELIC como único critério de atualização monetária, de remuneração do capital e de compensação da mora nas discussões e condenações que envolvam a Fazenda Pública, independentemente de sua natureza, que incidirá uma única vez até o efetivo pagamento.

Neste caso, o valor fixado deverá ser atualizado exclusivamente pela SELIC, a partir desta data quando a indenização está sendo fixada (Súmula 362 do STJ).

Com relação à sucumbência incide a norma do § 3º, I do artigo 85 do Código de Processo Civil que estabelece os percentuais entre 10% (dez por cento) e 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

A causa não apresenta complexidade, por isso a fixação será no mínimo legal.

Por fim, registro que a autora pleiteou na petição inicial indenização em valor superior ao arbitrado, mas isso não implica em sucumbência parcial, consoante entendimento consolidado na Súmula 326 do Superior Tribunal de Justiça.

Considerando que os honorários advocatícios serão fixados em percentual sobre o valor da condenação não há incidência de encargos moratórios, posto que esses já estão incluídos no débito principal, pois do contrário poderia caracterizar uma dupla cobrança.

Deixo de condenar em custas processuais porque o réu é isento e não houve adiantamento das custas em razão da gratuidade de justiça outrora deferida.

Em face das considerações alinhadas JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para confirmar a decisão de ID 227548863 e determinar ao réu que forneça os medicamentos Rituximabe/Riximyo e Difenidrin, conforme esquema de tratamento prescrito no relatório médico de ID 227468479, observada a contribuição de coparticipação prevista no regulamento do plano de saúde, e condenar o réu a reparar o dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com encargos moratórios pela SELIC a partir desta data e, de consequência, julgo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do Código de Processo Civil.

Em respeito ao princípio da sucumbência condeno o réu ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, conforme artigo 85, § 3º, I do Código de Processo Civil.

Sem custas, em razão de isenção legal.

Após o trânsito aguarde-se por 30 (trinta) dias a manifestação do interessado, no silêncio dê-se baixa e arquivem-se os autos.

BRASÍLIA-DF, Quinta-feira, 15 de Maio de 2025.

MARA SILDA NUNES DE ALMEIDA Juíza de Direito Dúvidas? Precisa de auxílio ou atendimento? Entre em contato com o nosso Cartório Judicial Único por meio do QR Code abaixo ou clique no link a seguir: https://balcaovirtual.tjdft.jus.br/identificacao Observação: Ao ser perguntado acerca de qual Unidade Judiciária pretende atendimento, responda Cartório Judicial Único - 6ª a 8ª Varas da Fazenda Pública do DF - CJUFAZ6A8.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 8ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum VERDE, Sala 408, 4º andar, Setores Complementares, BRASÍLIA - DF - CEP: 70620-020 Horário de atendimento: 12:00 às 19:00 Número do processo: 0701849-66.2025.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: Não padronizado (12495) Requerente: MARILENE DE SOUZA VIEIRA Requerido: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO Defiro a prioridade de tramitação processual tendo em vista que a autora é portadora de doença grave, nos termos do artigo 1.048, I do Código de Processo Civil, e concedo a gratuidade de justiça.

Anote-se.

A autora ajuizou a presente ação com pedido de tutela de urgência para compelir o réu a fornecer os medicamentos Rituximabe/Mabhtera e Difenidrin, conforme prescrição médica.

Para fundamentar o seu pedido alega a autora que é portadora de neoplasia de mama desde 2018 e mantem acompanhamento médico preventivo.

Afirma que foi diagnosticada com linfadenite crônica granulomatosa e possui indicação cirúrgica para substituição das próteses mamárias, mas não foi possível realizar o procedimento cirúrgico devido ao nível extremamente baixo de suas plaquetas e, assim, seu médico assistente prescreveu tratamento de segunda linha para estabilização das plaquetas com o uso do medicamento Rituximabe.

No entanto, afirma que o plano de saúde indeferiu a solicitação, sob a justificativa de que a Púrpura Trombocitopênica Imune – PTI não está contemplada pela Diretriz de Utilização – DUT Imunobiológicos do GDF.

Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil vigente.

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, que neste caso estão presentes.

Vejamos.

A autora é portadora de neoplasia maligna e o seu médico assistente prescreveu tratamento para Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) grave, com indicação urgente para iniciar de tratamento de segunda linha (ID 227468479), no entanto, houve negativa do plano de saúde quanto aos fármacos Mabthera e Difenidrin (ID 227468473), sob a alegação de que a doença PTI não está contemplada na sua diretriz de utilização.

O regimento interno do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS aprovado pela Portaria nº 262, de 09 de novembro de 2006, indica, em seu artigo 4º, que o instituto tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF.

Por sua vez, o Decreto nº 27.231, de 11 de setembro de 2006, aprovou o regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF SAÚDE-DF e estabeleceu expressamente, em seu artigo 19, que os procedimentos sujeitos a cobertura, ambulatorial e internação hospitalar, são aqueles previstos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, os quais constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde, nos seguintes termos: Art. 19.

Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agencia Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.

No que se refere a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, convém ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, no julgamento dos EResp nº 1886929 e EResp nº 1889704, em 08/06/2022.

O colegiado ressalvou na decisão alguns parâmetros, para que, em situações excepcionais, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Todavia, o entendimento supra resta superado pela alteração normativa introduzida pela Lei nº 14.454/2022, que promoveu alterações normativas na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, incluindo os seguintes parágrafos em seu artigo 10: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)" Portanto, quando o tratamento não está previsto no rol de referência da ANS, excepcionalmente será admitida a sua cobertura caso constatada a eficácia do tratamento ou exista recomendação da Conitec ou órgãos técnicos internacionais.

No caso dos autos, o documento de ID 227468473 evidencia que o tratamento foi recusado por não estar contemplado pela diretriz de utilização de imunobiológicos do plano de saúde.

Todavia, o relatório médico de ID 227468479 atesta que a autora é portadora de doença grave, com quadro de plaquetopenia muito grave e tem indicação precisa para tratamento de segunda linha para sua doença de base, conforme esquema de medicamentos proposto, devidamente baseado em estudos científicos, portanto, em um juízo de cognição sumária, está demonstrado o preenchimento dos requisitos legais para o deferimento do pedido.

Ademais, a urgência do caso está devidamente demonstrada pelos documentos acostados aos autos, evidenciando-se que o atraso pode acarretar a piora do quadro clínico, devido ao alto risco de sangramento com morbidade e mortalidade importantes.

Dessa maneira, é dever do plano de saúde custear o tratamento da autora, eis que a sua conduta viola o dever contratual amplo de assistência à saúde, restando caracterizada a abusividade na negativa de autorização de realização do tratamento indicado por médico especializado.

Assim, está demonstrada a plausibilidade do direito invocado e o risco de dano irreparável, razão pela qual o pedido deve ser deferido.

Em face do exposto DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA para determinar ao réu que forneça os medicamentos Rituximabe/Riximyo 600mg EV no D1, D8, D15 e D22 (único ciclo), e Difenidrin 50mg EV no D1, D8, D15 e D22, conforme prescrição médica de ID 227468479, no prazo de 5 (cinco) dias a contar da intimação desta decisão.

Tendo em vista a ausência da possibilidade de transação acerca de direitos indisponíveis, deixo de determinar a designação de audiência de conciliação.

Cite-se e intime-se com urgência.

BRASÍLIA-DF, Quinta-feira, 27 de Fevereiro de 2025.

MARA SILDA NUNES DE ALMEIDA Juíza de Direito Dúvidas? Precisa de auxílio ou atendimento? Entre em contato com o nosso Cartório Judicial Único por meio do QR Code abaixo ou clique no link a seguir: https://balcaovirtual.tjdft.jus.br/identificacao Observação: Ao ser perguntado acerca de qual Unidade Judiciária pretende atendimento, responda Cartório Judicial Único - 6ª a 8ª Varas da Fazenda Pública do DF - CJUFAZ6A8.