TJDFT - 0754360-32.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0754360-32.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE REPRESENTANTE LEGAL: BEATRIZ DE ALMEIDA GOMES AGRAVADO: N.

F.

G.

D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferida pela MMª Juíza de Direito da 22ª Vara Cível de Brasília, Drª.

Acácia Regina Soares de Sá, que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por N.

F.

G., representado por sua genitora, deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que autorize, no prazo de 5 (cinco) dias, a realização do exame prescrito à parte autora (SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO GENOMA HUMANO), nos moldes solicitados na manifestação técnica firmada pelo médico responsável do autor, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada à quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), Em suas razões recursais (ID 67514568), a requerida sustenta, em singela síntese, que “não há cobertura para a solicitação enviada, visto o não cumprimento da Diretriz de Utilização 110.39, estabelecida pela ANS, rol RN465/21, para a realização do procedimento Sequenciamento Completo do Genoma.”.

Afirma que “não prospera o pleito do Agravado, seja porque o quadro clínico do Agravado não se enquadra nas diretrizes e coberturas do Rol da ANS para o procedimento solicitado; seja porque existe expressa cláusula contratual excluindo a cobertura; seja porque não foi provado nos autos se tratar do único método de tratamento possível ao caso da patologia do Agravado; seja porque não foi comprovada a eficácia e segurança do procedimento em questão.

Portanto, não há qualquer respaldo legal e contratual para o deferimento dos pedidos.” Argumenta que “não foi apresentado nenhum relatório médico que comprovasse efetivamente a urgência no presente caso (como por exemplo, risco iminente de morte, conforme indica a norma do CFM), não havendo com isso justificativa para a desconsideração do contrato e das DUTs acima.”.

Informa que "a liminar foi devida e integralmente cumprida, conforme petição de ID 220509324.” Defendendo a presença dos requisitos legais, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da r. decisão agravada, para que seja revogada a tutela de urgência concedida.

Preparo regular (IDs 67514569 e 67514570). É o relatório.

DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC).

Apesar do esforço argumentativo da seguradora recorrente, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes cumulativamente elementos que evidenciem a probabilidade recursal do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, senão vejamos.

Eis o teor da decisão impugnada: “Anote-se a atuação do Ministério Público no feito, nos termos do art. 178, inciso II, do CPC.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer, movida por N.

F.

G., menor impúbere, representado por sua genitora, em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE, partes qualificadas.

Em suma, expõe o autor ser beneficiário de plano de saúde operado pela requerida, e, diante de histórico de infecção grave de foco pulmonar, com evolução para sepse abdominal, fora prescrito, pelo geneticista, exame de sequenciamento completo do genoma humano, para identificação da etiologia de seu quadro e adequação da condução terapêutica, destacando que o atraso na realização do exame acarreta prejuízo ao tratamento do paciente e pode acarretar danos permanentes a sua saúde, consoante relatório médico.

Relata, contudo, que a requerida teria se recusado a promover o custeio do tratamento, sob o argumento de que não estaria enquadrado na Diretriz de Utilização (DUT) do anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

Assevera, no entanto, que a negativa não subsistiria, porquanto haveria prescrição médica a evidenciar a imprescindibilidade do exame.

Afirmando a urgência na realização do tratamento, requereu a concessão de provimento antecipatório, a fim de que fosse determinado o custeio, medida a ser confirmada em sede exauriente.

Instruiu a inicial com os documentos de ID 218447707 a ID 218447720 e ID 218934350.

A matéria ventilada nos autos versa sobre relação estabelecida sob a regência do CDC, reclamando apreciação à luz do microssistema específico, sem prejuízo da supletiva incidência das normas especiais e de direito civil, em recomendado diálogo de fontes.

No caso em apreço, para além do liame jurídico regularmente estabelecido entre as partes, a parte requerente comprovou, documentalmente, o seu quadro clínico, com expressa recomendação médica de imediata realização do exame sequenciamento completo do genoma humano, inferindo-se, pois, a necessidade e a emergência de um procedimento adequado e que assegure, na forma devida, o exame prescrito pelo especialista que acompanha o quadro clínico do autor.

O exame vindicado se mostra, portanto, essencial ao correto diagnóstico da doença que acomete o beneficiário e ao prognóstico médico, posto que a postergação da realização do exame sujeitaria a criança a prováveis sequelas, conforme expressamente assentado no relatório médico (ID 218934350).

Verifica-se, assim, que a urgência na concessão do provimento pleiteado sobressai do próprio quadro clínico do autor, que tende a se agravar se não houver o adequado diagnóstico mediante a realização do exame prescrito.

Em sua negativa de custeio (ID 218447708), amparou a requerida a negativa de cobertura na existência de previsão legal e contratual de exclusão, já que o procedimento não cumpre os critérios das diretrizes de utilização do anexo II da RN 465/21.

Contudo, em primeiro plano, o fato de não estar o tratamento expressamente nominado na listagem de procedimentos de saúde da ANS não seria causa bastante, de per se, a amparar a negativa manifestada, tendo em vista a natureza não exaustiva do mencionado rol, preconizada pela Lei n. 9.656/98, em seu art. 10, § 13º, incluído pela Lei n. 14.454/2022, que assim vem a dispor: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) Na hipótese, a solicitação médica, acostada em ID 218934350, veicula exposição em que, à luz de critérios técnicos, hauridos protocolos específicos do Conselho Federal de Medicina, a indicação do exame ao caso do paciente vem a ser suficientemente fundamentada.

Verifica-se, portanto, que, preambularmente, resta evidenciada a comprovação da eficácia do exame para o correto diagnostico do quadro clínico do autor, a determinar, por força do disposto no art. 10, § 13º, I, da Lei nº 9.656/98, a cobertura pelo plano de saúde.

Ademais, do exame do anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (RN 465/2021) da ANS, que institui diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, verifica-se que o exame de sequenciamento completo do genoma humano (DUT n. 110) encontraria expressa previsão de cobertura obrigatória, quando for solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista), puder ser realizado em território nacional, e o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais, quadro verificado no caso vertente, conforme relatório médico de ID 218934350.

Portanto, da análise dos documentos já acostados, descortina-se, em grau suficiente para o exame que ora se pretende, a probabilidade do direito da parte autora.

Ademais, convém destacar que não há, na espécie, perigo de irreversibilidade do provimento antecipado, uma vez que eventual improcedência da demanda poderá acarretar a responsabilização patrimonial do autor, restando preenchido, também sob tal viés, o requisito do artigo 300, § 3º, do Código de Processo Civil.

Em momento emergencial, avulta imperioso que a parte hipossuficiente da relação de consumo seja protegida em suas necessidades médicas, ainda mais quando estão em cotejo bens maiores, que são a vida e a saúde, dando-se, pois, primazia aos princípios constitucionais da razoabilidade e da dignidade da pessoa humana.

Ademais, os artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I, ambos da Lei n. 9.656/98, estabelecem a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, estipulando um prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas.

Forte em tais argumentos, cotejados ainda em sede preambular de apreciação da causa, tenho como presentes os requisitos que autorizam a concessão da medida pleiteada.

Ao exposto, tendo em vista que entre as partes existe relação de consumo (artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor), que existe probabilidade do direito invocado e que há evidente perigo de dano, para além do receio de ineficácia do provimento final, DEFIRO tutela liminar de urgência, tal como requerida, o que faço com fincas nos artigos 84, § 3º, do CDC, e na forma do permissivo do artigo 300 do CPC, para determinar que a parte ré, NO PRAZO DE 5 DIAS, contado da intimação da presente decisão judicial, autorize a realização, às suas expensas, do exame prescrito à parte autora (SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO GENOMA HUMANO), nos moldes solicitados na manifestação técnica firmada pelo médico responsável (ID 218934350), sob pena de, não o fazendo, ser-lhe aplicada multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, por ora, à quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias e tendentes a coibir a desobediência, na hipótese de descumprimento da ordem judicial.

Esclareço, em arremate, que as astreints, ora fixadas, constituem meio coercitivo, voltado a coibir o descumprimento de uma ordem judicial e a evitar eventual e odiosa ponderação entre os interesses econômicos envolvidos no custo do tratamento, sendo certo que somente incidirão em caso de inobservância, no prazo fixado, da decisão do Poder Judiciário.” Da análise da decisão recorrida, verifica-se que, quanto à probabilidade do direito, a antecipação da tutela foi concedida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do exame indicado pelo médico assistente, em razão do eventual diagnóstico de “síndrome genética”.

O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano.

Na hipótese vertente, mister trazer à colação o fundamentado parecer exarado pelo médico assistente do paciente, Dr.

Ricardo Henrique Almeida Barbosa, CRM/DF 25.292: Da análise das razões recursais formuladas pelo plano de saúde réu, se capaz ou não de refletir nos contornos da obrigação contratual, consubstancia matéria de defesa a ser apreciada no momento processual oportuno e pelo d.

Juízo de origem, após dilação probatória, em observância à paridade entre as partes.

Cumpre frisar que não se vislumbra risco de irreversibilidade da medida, não se podendo atribuir lesão grave e/ou de difícil reparação à seguradora agravante em decorrência do comando judicial impugnado, pois, em caso de improcedência do pedido inaugural, poderá a operadora de saúde buscar o ressarcimento pelos prejuízos suportados.

Ainda que se tratasse de medida irreversível, prevalece o entendimento no sentido de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado nº 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF).

De fato, a periclitação da saúde do paciente é que se apresenta passível de lesão grave e irreversível, bem jurídico maior a ser protegido.

Nesse aspecto, saliento que a saúde, como direito fundamental do ser humano, deve a ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar (art. 196 da CF/88).

Portanto, não demonstrados os requisitos cumulativos autorizadores da medida recursal pretendida, o indeferimento do pedido de suspensão dos efeitos da decisão impugnada é medida que se impõe.

Do exposto, INDEFIRO o pedido liminar.

Comunique-se ao d.

Juízo “a quo”.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC).

Após, ao Ministério Público.

P.

I.

Brasília/DF, 19 de dezembro de 2024.

Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator