TJDFT - 0754381-08.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0754381-08.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: DAYANE DUARTE DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferida pela MMª.

Juíza de Direito da 18ª Vara Cível de Brasília, Drª.

Tatiana Dias da Silva Medina, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por DAYANE DUARTE DE OLIVEIRA, deferiu o pedido de tutela de urgência vindicado “para o fim de determinar à ré que forneça o remédio OCREVUS (OCRELIZUMABE), NO PRAZO DE 5 (cinco) DIAS, a contar da intimação, o remédio, nos moldes determinados pelo médico especialista (ID nº 172469588), sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas”.

Em suas razões recursais (ID 67516997), a seguradora agravante sustenta que os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida não estão presentes, tendo em vista, sobretudo, a ausência de obrigação legal e regulamentar que ampare o fornecimento do medicamento Argumenta que “não prospera o pleito da Agravada, seja porque o quadro clínico do Apelado não se enquadrava nas diretrizes e coberturas do Rol da ANS para o medicamento solicitado; seja porque existe expressa cláusula contratual excluindo a cobertura; seja porque não foi provado nos autos se tratar do único método de tratamento possível ao caso da patologia do Apelado; seja porque não foi comprovada a eficácia e segurança do uso do medicamento em questão.

Portanto, não há qualquer respaldo legal e contratual para o deferimento dos pedidos”.

Afirma que “não há que se falar em qualquer indicação de urgência ou emergência no relatório médico apresentado, de forma a descaracterizar a inexistência de cobertura contratual”.

Aduz que “a decisão proferida em caráter provisório tem o condão de causar um risco definitivo à Agravante na medida em que, uma vez autorizado o procedimento/internação na forma pleiteada (ELETIVO), a agravante terá que arcar com o seu custeio, de forma a extrapolar o cálculo atuarial previsto para o contrato em comento, causando prejuízos 22 financeiros imediatos que a parte Agravada, não tem condições de suportar, tampouco, reembolsar a Agravante em eventual improcedência da demanda”.

No mais, defende que “a multa aplicada na decisão no importe de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00, por se mostrar desnecessário e incompatível com o contexto fático da lide”.

Nessa linha argumentativa, requer: “a) Seja concedido efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento aviado, em caráter liminar pelo Nobre Desembargador Relator, com fundamento no Art. 1.019, inc.

I, do CPC, até que seja apreciado e julgado o presente recurso pela D.

Câmara Julgadora; b) Em seguida, requer seja integralmente provido o presente Agravo de Instrumento, revogando-se a decisão proferida em primeira instância que deferiu a tutela provisória de urgência, haja vista a ausência de obrigatoriedade de custeio do medicamento OCREVUS (OCRELIZUMABE), pois não possuem cobertura no rol de procedimentos da ANS e DUT 65, tampouco no contrato de seguro conforme cláusulas 16.13 e 16.25.

Ad argumentandum, caso Vossa Excelência entenda ser devido o medicamento, requer seja determinado por meio do reembolso administrativo, de forma parcial e não integral. c) Em caráter sucessivo, requer seja provido o recurso, modificando-se a decisão agravada, para: a.

A exclusão da multa, ou se mantida, que seja com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. b.

Fixação de caução; c.

A fixação de prazo para cumprimento da medida em 15 (quinze) dias;” Preparo recolhido (ID 67517001 e 67517002).

DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC).

In casu, busca a agravante a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, sob o argumento de que da imediata produção de efeitos da decisão vergastada há risco de dano grave à empresa recorrente.

Eis, no que importa ao caso, o teor da decisão impugnada: “Cuida-se de ação de conhecimento ajuizada por DAYANE DUARTE DE OLIVEIRA em desfavor da SUL AMÉRICA COMPANHIA E SEGURO SAÚDES/A, na qual pretende a concessão de antecipação de tutela a fim de obrigar a ré a fornecer em seu benefício, em caráter de urgência, o remédio OCREVUS (OCRELIZUMABE), conforme indicado pelo médico especialista que a acompanha, sob pena de multa diária.

Afirma que aderiu ao plano de saúde empresarial oferecido pela requerida e que a autora é portadora de ESCLEROSE MÚLTIPLA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA (CID 10:G35d), que exige tratamento urgente, sob pena de degeneração irreversível podendo inclusive levar a morte.

O médico afirmou que o medicamento é imprescindível para evitar surtos graves e incapacitantes, bem como que não ser indicado outros medicamentos diante do risco da evolução da esclerose e incapacidades futuras.

Destaca que o remédio é autorizado pela ANVISA, bem como que entende ilegal qualquer restrição ao tratamento necessário para a manutenção de sua saúde. É o breve relatório.

DECIDO.

Diante do quadro apresentado evidencio que deve ser acolhido o pedido de concessão da tutela de urgência.

A obrigação de fazer, prevista no artigo 497, do Código de Processo Civil, autoriza a possibilidade de concessão de tutela antecipada no caso de relevância do fundamento da demanda e de haver receio justificado de ineficácia do provimento final (artigo 300, do referido diploma legal).

Conforme se depreende dos documentos acostados não restam dúvidas de que a parte autora é cliente do plano de saúde, que não se encontra em prazo de carência e está adimplente com o contrato.

Verifico das informações constantes no relatório médico de ID nº 219004157 que a autora é portadora da doença mencionada e que a mediação indicada deve ser iniciada em caráter de urgência para prevenir novos surtos, o que prevenirá a autora de incapacidades.

Consta, ainda, que há mais de 12 meses a autora não faz uso do mencionado medicamento.

Cumpre gizar que esta medicação foi indicada pelo médico especialista a fim de evitar sequelas neurológicas irreversíveis e graves, situação pela qual não há outro substituto adequado para o caso concreto.

Ademais, a alegação da requerida de que a a autora tomou a medicação recentemente não tem amparo, observando o relatório apresentado.

Nessas circunstâncias, é patente a relevância das argumentações da parte autora, beneficiária de plano de saúde contratado com a ré, o qual não possui previsão expressa no sentido de que a doença mencionada não é coberta pelo contrato, conforme se depreende dos termos da negativa colacionada.

Por outro vértice, encontra-se evidenciada nos autos que a recusa da ré em autorizar o custeio medicamento prescrito pelo médico, decorre unicamente do fato de constar que autora tomou o medicamento recentemente, o que não pode ser admitido, observando o que consta no laudo médico e nas informações da autora.

Portanto, resta demonstrada a probabilidade do direito alegado, bem como o fundado receio de dano irreparável, eis que o não uso do medicamento poderá agravar o problema de saúde da autora, o que é inadmissível.

Registro, inclusive, que foi apresentado o registro do medicamento na ANVISA e o parecer no Natjus demonstrando a eficácia da medicação em quadro de saúde semelhante.

Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.

Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia e medicamento pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.

Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, por mais bem assessorado que seja substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente e consumidor, tal como sói ocorrer no caso em comento.

A recusa, portanto, não se justifica.

Tendo em vista o risco de sequelas irreversíveis e o óbito o tratamento indicado deve ser realizado na tentativa de melhora da qualidade de vida da paciente, de forma célere, que vem a cada dia sofrendo com a doença diversas limitações e sofrimentos.

Resta provada a probabilidade do direito alegado, bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os problemas de saúde, caso o tratamento não seja realizado com a brevidade que o caso requer.

Ademais, não há que se falar em irreversibilidade, pois, caso a presente tutela não seja confirmada na sentença caberá a parte autora arcar com o pagamento da despesa oriunda da cobertura determinada.

Diante do quadro acima exposto, defiro a tutela antecipada para o fim de determinar à ré que forneça o remédio OCREVUS (OCRELIZUMABE), NO PRAZO DE 5 (cinco) DIAS, a contar da intimação, o remédio, nos moldes determinados pelo médico especialista (ID nº 172469588), sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas”.

Apesar do esforço argumentativo da seguradora agravante, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes cumulativamente os requisitos para concessão da medida suspensiva vindicada, isso porque a tutela de urgência foi concedida pelo Juízo “a quo” ante o preenchimento dos requisitos estampados no art. 300 do CPC.

Quanto à probabilidade do direito, da análise da decisão recorrida, verifica-se que a antecipação da tutela foi deferida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, em razão do quadro de esclerose múltipla secundariamente progressiva.

O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano.

Na hipótese vertente, o relatório médico (ID 219004157 dos autos originários) revela que a autora agravada “necessita manter urgentemente tratamento com Ocrelizumabe 600mg a cada 6 meses a fim de manter sem piora da capacidade física e cognitiva irreversível.” Destaca, ainda, que a paciente está há 12 meses sem usar o medicamento.

Portanto, não há dúvida sobre a presença do “periculum in mora”.

Assinalo que a jurisprudência desta egrégia Corte de Justiça e do colendo Superior Tribunal de Justiça, quanto ao tema das cláusulas limitativas da cobertura em planos de saúde, inclina-se favoravelmente à proteção do consumidor, em face da natureza preponderantemente adesiva desses contratos.

A par do estabelecido nas normas legais, o direito à saúde encontra-se classificado dentre o rol dos direitos fundamentais do cidadão, inerente à própria existência humana, cuja relevância levou o constituinte a alçá-lo em sede constitucional, como forma de prestação positiva do Estado.

Especificamente sobre o medicamento solicitado pelo médico assistente da autora agravada, já decidiu esta Corte de Justiça, “verbis”: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO/SEGURO DE SAÚDE.

ART. 300 CPC.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ESCLEROSE MÚLTIPLA.

OCRELIZUMABE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

LEI Nº 14.545/2022.

REQUISITOS PREENCHIMENTO.

CUSTEIO DO TRATAMENTO.

CABIMENTO. 1.

O Relator poderá antecipar a pretensão recursal, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 1.019, I e 995, parágrafo único). 2.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, desde que preenchidos os parâmetros estabelecidos. 3.

A agravada foi diagnosticada com esclerose múltipla e, apesar de a agravante sustentar que o fornecimento da medicação não possui cobertura contratual, o fármaco foi incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS em 2021 (Recomendação nº 447/2019, Ciclo 2019/2020, UAT nº 206). 4.

Prevista a cobertura para a enfermidade, o plano de saúde não pode recusar o fornecimento da medicação solicitada pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado. 5.

Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1946279, 0738687-96.2024.8.07.0000, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/11/2024, publicado no DJe: 02/12/2024.) CIVIL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELAS PROVISÓRIAS.

PLANO DE SAÚDE.

CONVÊNIO.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC).

DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA.

SUBSTITUIÇÃO DE FÁRMACO.

PRESCRIÇÃO DE OCRELIZUMABE (OCREVUS).

IMPRESCINDIBILIDADE AO TRATAMENTO.

LAUDO MÉDICO.

PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DA DEMORA.

PRESENÇA.

REQUISITOS DEMONSTRADOS. 1.

A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2º e 3º), sendo a parte agravada/ré empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral e, de outro lado, a parte agravante/autora, consumidora conveniada do plano de saúde que utiliza os serviços prestados como destinatária final.

Aplicação do enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2.

As tutelas provisórias são apreciadas com amparo na identificação do regime de suficiente probabilidade do direito alegado e, cumulativamente, na aferição do grau de urgência diante do perigo de dano, ou de risco ao resultado útil do processo no caso concreto, sem prejuízo da averiguação quanto aos termos de reversibilidade dos efeitos da decisão concessiva da medida antecipatória ou cautelar. 3.

As operadoras de plano de saúde não possuem a incumbência de definir o tratamento médico mais adequado ao quadro clínico do paciente, atribuição destinada ao médico responsável pelo acompanhamento pela evolução do seu quadro clínico, observadas as individualidades da prescrição medicamentosa a cada caso concreto.

Precedentes TJDFT. 4.

Nos limites da cognição possível ao agravo de instrumento interposto de decisão proferida ainda em fase inicial do processo originário, a documentação acostada aos autos até o presente momento reportam com necessária suficiência os elementos para a concessão da tutela provisória, sobretudo quando identificado no caso concreto a prescrição expressa do médico responsável pelo seu acompanhamento da necessidade de substituição da medicação atual pelo fármaco Ocrelizumabe (Ocrevus) 600 mg para o tratamento da comorbidade da paciente. 5.

Recurso conhecido e provido.” (Acórdão 1843011, 0751649-88.2023.8.07.0000, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/04/2024, publicado no DJe: 23/04/2024.) Desse modo, o preenchimento dos requisitos para concessão da medida suspensiva revela-se inversa.

Registre-se que, caso seja julgado improcedente o pedido contido na inicial, a ré agravante poderá cobrar da parte autora os valores desembolsados com o tratamento fornecido.

Além do mais, conforme consta nos documentos juntados parte agravante aos autos de origem (ID 220065652 e seguintes), a ordem de fornecimento do medicamento, conforme prescrição médica, já foi cumprida.

Portanto, a decisão agravada não tem o condão de causar à parte dano de grave ou de difícil reparação a justificar a concessão da medida suspensiva vindicada, podendo a seguradora agravante aguardar o julgamento colegiado do agravo de instrumento sem que isso lhe traga qualquer prejuízo de ordem material ou processual.

Nessas circunstâncias, sem embargo de melhor análise da matéria quando do julgamento meritório, tendo em vista que não restaram demonstrados os requisitos cumulativos autorizadores da medida pretendida, o indeferimento do pedido de suspensão dos efeitos da decisão vergastada é medida que se impõe.

Do exposto, INDEFIRO o pedido liminar.

Comunique-se ao d.

Juízo “a quo”.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC).

P.

I.

Brasília/DF, 20 de dezembro de 2024.

Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator