TJDFT - 0718233-41.2024.8.07.0018

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum Desembargador Joaquim de Sousa Neto (Fórum VERDE) SAM Norte, Lote M, Bloco 1, Sala 207, 2º andar, Brasília/DF Cartório Judicial Único - 1ª a 4ª Vara da Fazenda Pública Telefone: (61) 3103-4321 // Email: [email protected] Processo: 0718233-41.2024.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LAECIO FERRAZ DOS SANTOS JUNIOR REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO INTERLOCUTÓRIA I – Recebo as emendas ID 213936622, 213965309 e 214055394.

II – LAÉCIO FERRAZ DOS SANTOS JÚNIOR pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja determinado o reembolso de despesas efetuadas pelo autor com serviço de home care, tratamento médico de transplante de células tronco hematopoiéticas e internação hospitalar.

Pede também que o requerido autorize cobertura para serviço de home care.

Segundo o exposto na inicial, o autor é beneficiário do plano de assistência a saúde gerido pelo INAS/DF.

Relata que foi diagnosticado com neoplasia oncohematológica maligna em 2023.

Iniciou tratamento quimioterápico, com resposta parcial.

Houve indicação médica para transplante de medula óssea por meio de células tronco hematopoiéticas.

Afirma que o GDF SAÚDE-DF negou cobertura para o procedimento.

Em vista disso, resolveu pagar o tratamento com recursos próprios, assumindo a despesa de R$ 177 mil.

Relata que apresentou complicações no tratamento, tendo de permanecer internado.

Diz que o custo de internação já superou R$ 420 mil e não tem condições de pagar.

Ressalta que o hospital integra a rede credenciada do plano.

Afirma que enfrenta risco de vida.

Invoca a necessidade de preservação da saúde.

Destaca que o médico tem autonomia para definir o tratamento adequado ao paciente.

Aduz que a ré deve custear todo o tratamento que lhe foi indicado.

Acrescenta que a conduta da requerida lhe causou dano moral.

III – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência.

A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental.

O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo.

No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado.

O relatório médico ID 213857606 traz as seguintes informações sobre o autor: Informo que o paciente Laecio Ferraz dos Santos Júnior, 55 anos, foi diagnosticado em março/2023 com Neoplasia Oncohematológica Maligna, classificada como linfoma Não-Hodgkin de células T periférico, CD4+, sem outra especificação.

Ao diagnóstico, apresentava linfonodomegalias difusas e massa retroperitoneal, com infiltração do rim direito, cuja biopsia confirmou o diagnóstico.

O paciente foi tratado com protocolo quimioterápico CHOEP (Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Etoposídeo e Prednisona), com inicio em 08/03/24 e término de tratamento em 25/06/24.

Após o término do tratamento, a avaliação final por PET-CT demonstrava que paciente encontrava-se em Resposta Parcial.

Neste momento, solicitamos Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas (TCTH) para o convênio INAS, com pedidos encaminhados via Rede D'Or e via Hospital brasília via email, nas datas de 27/06/24 e 28/07/24 respectivamente; porém, foi dado ciência a equipe médica que o INAS não faria a cobertura do procedimento, visto não fazer parte da cobertura da seguradora.

Neste momento, estavamos nos deparando com um linfoma agressivo, de mal prognóstico, com dificuldade de abordagem terapeutica e com alta mortalidade associada ao diagnóstico.

Também, tratava-se de paciente com Resposta Parcial, ou seja, ainda havia doença em atividade no PET.

Neste cenário, o TCTH entra como uma estrategia de segunda linha (com papel de consolidação), para impor uma Resposta Completa, a qual é necessária para que o paciente atinja remissão e, assim, cura.

O TCTH foi indicado como uma medida para doença grave, que não se encontrava em remissão pós primeira linha de tratamento quimioterápico.

Estas informações foram expostas de forma clara ao paciente, e diante delas o paciente se submeteu ao TCTH, com infusão de células tronco hematopoiéticas em 29/08/24, de forma urgente, sem a cobertura do plano de saúde neste momento.

Durante o TCTH, paciente apresentou quadro de Acidente Vascular Cerebral, hemorrágico (AVCh), intercorrência grave relacionada ao procedimento.

Este ocorrido levou a necessidade de suporte de unidade de terapia intensiva (UTI) por um tempo acima do esperado, o que encareceu o tratamento e levou a inviabilidade do ponto de vista orçamentário para o paciente.

O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF).

O regulamento do GDF SAÚDE-DF foi realizado por meio do Decreto 27231/2006, que, a respeito da cobertura, dispõe o seguinte: CAPÍTULO IV DAS COBERTURAS Art. 16.

O grupo de coberturas é considerado como sendo os eventos médicos e hospitalares reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, órgão que regulamenta a atividade de medicina no Brasil.

Art. 17.

Procedimentos sujeitos a cobertura ambulatorial: I - consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; III - atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas; IV - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; V - psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; VI – fonoaudiologia, sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; e VII - procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial; b) quimioterapia ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia ambulatorial; e e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, para vícios de refração corretiva com grau igual ou maior que 7(sete).

Art. 18.

São procedimentos sujeitos a cobertura de internação hospitalar: I) cobertura de internações hospitalares, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; III) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; IV) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; V) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar; VI) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos; VII) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; e VIII) internações em regime domiciliar desde que indicado pelo médico assistente e aprovado pelo INAS; Art. 19.

Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde – ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.

Art. 20. É assegurada a cobertura hospitalar de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. § 1º.

Entende-se como despesas com procedimentos vinculados de que dispõe o caput, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos. § 2º.

Os usuários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. § 3º.

A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT.

Art. 21.

As coberturas a que se referem os Arts. 17, 18 e 20, poderão ser revistas, semestralmente, de acordo com cálculos atuariais, por resolução do Conselho de Administração.

Capítulo V DAS EXCLUSÕES Art. 22.

Não estão cobertos pelo GDF-SAÚDE-DF os eventos médicos relacionados no Anexo IV.

O Anexo IV do Decreto traz a relação dos procedimentos não cobertos: ANEXO IV DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS 1.

Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 2.

Internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais mesmo que decorrentes de Emergência e Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina 3.

Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo; 4.

Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética; 5.

Enfermagem particular, seja em hospital ou em residência, assistência médica domiciliar, consulta domiciliar, mesmo que as condições do beneficiário exijam cuidados especiais ou extraordinários; 6.

Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e qualquer outro procedimento de Medicina Ortomolecular, Terapia Ocupacional, Psicologia, exceto psicomotricidade; 7.

Aparelhos ortopédicos; 8.

Cirurgias plásticas e tratamento clínico ou cirúrgico, com finalidade estética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica; 9.

Tratamentos de emagrecimento, senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescença e suas conseqüências e quaisquer outros realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento, SPAs, ou similares; 10.

Curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou utilizados fora do regime de Internação hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial; 11.

Materiais e medicamentos importados; 12.

Vacinas e autovacinas; 13.

Inseminação artificial e quaisquer outros métodos de tratamento de infertilidade; vasectomia com finalidade de anticoncepção e suas reversões; laqueadura e suas reversões, dispositivos anticonceptivos e provas de paternidade; 14.

Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou solicitados pelo Médico Assistente; 15.

Check-up, ou seja, solicitação de exames sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma; 16.

Aluguel de equipamentos e aparelhos não relacionados com o atendimento médico-hospitalar, durante a Internação Hospitalar, tais como: respirador, cama hospitalar, cadeira de rodas, muletas, andador e qualquer outro com a mesma finalidade; 17.

Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico hospitalar, durante a Internação Hospitalar tais como: jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento; 18.

Quaisquer despesas com acompanhante exceto aquela estabelecida no Capitulo III, item II , alínea ”f”; 19.

Remoção decorrente de procedimentos não cobertos pelo Plano e remoções por via aérea ou marítima; 20.

Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 21.

Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal; 22.

Procedimentos médico-hospitalares para os quais o beneficiário ainda esteja em período de Carência; 23.

Despesas com possíveis candidatos a doadores de órgãos para transplante; 24.

Despesas com a internação ou permanência da beneficiária parturiente após sua alta hospitalar; 25.

Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais; No caso, o autor iniciou tratamento hospitalar à revelia do GDF SAÚDE-DF, arcando com o custo correspondente.

Em relação ao pedido para que o INAS/DF assuma o custo do tratamento, não deve ser acolhido.

Não há previsão no regulamento do plano de assistência à saúde de reembolso de despesas assumidas pelo beneficiário, o que afasta, em princípio, a probabilidade do direito alegado.

Ademais, em se tratando de prestação meramente pecuniária, não há urgência que justifique o deferimento da medida, podendo-se aguardar o desenrolar do processo para que se defina a questão, mormente se não efetuada cobrança da dívida em face do autor.

No tocante ao pedido para que o INAS/DF autorize serviço de home care, a documentação anexada não traz pedido médico expresso para esse procedimento; tampouco consta que houve pedido desse procedimento para o GDF SAÚDE-DF.

IV – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência.

V – Sem prejuízo, não obstante a previsão do art. 334 do CPC, deixo de designar, por ora, a audiência de conciliação ou mediação, por entender que, diante da natureza da questão discutida nesta ação, não há possibilidade de sucesso na solução consensual do litígio, visto que o ente distrital não dispõe de poderes para transigir, além do que se trata de matéria de interesse público.

Em virtude disso, cumpre privilegiar a maior celeridade ao processo, já que a conciliação se mostra evidentemente inviável; além disso, não há qualquer prejuízo às partes.

Assim, CITE-SE a parte ré para apresentar contestação no prazo legal.

BRASÍLIA, DF, 11 de outubro de 2024 12:03:49.

ROQUE FABRICIO ANTONIO DE OLIVEIRA VIEL Juiz de Direito