TJDFT - 0743444-36.2024.8.07.0000

CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO HOME CARE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

I – Caso em exame 1.

A Ação – Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais com o objetivo de determinar à ré que forneça o tratamento médico domiciliar por 24 horas, nos moldes da prescrição médica, com todos os profissionais e insumos decorrentes, sob pena de pagamento de multa diária, bem como de ressarcimento de despesas médicas realizadas. 2.

Decisão anterior – A r. decisão deferiu a tutela provisória de urgência para determinar à agravante-ré autorizar o tratamento home care da agravada-autora, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 4.000,00 limitada a R$ 200.000,00. 3.

Legislação - O contrato de plano de saúde firmado com entidade de autogestão não se submete ao CDC.

Súmula 608/STJ.

II – Questão em discussão 4.

A questão em discussão consiste em averiguar a presença dos requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência.

III – Razões de decidir 5.

Os elementos do processo evidenciam a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC.

Mantida a r. decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré a autorizar ou custear o tratamento home care à autora.

IV - Dispositivo 6.

Recurso conhecido.

Agravo de instrumento desprovido.

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6ª Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0743444-36.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: VANDA FERNANDES VIEIRA DECISÃO GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 212233426, autos originários) proferida na ação cominatória movida por VANDA FERNANDES VIEIRA, que deferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Mantenho a anotação de prioridade de tramitação do processo, nos termos do art. 1.048, inciso I, do CPC (ID 212175831).

A prova documental, que instrui a exordial, conduz à probabilidade do direito alegado na inicial.

Isso porque, como cabe apenas ao médico que acompanha o caso estabelecer o tratamento adequado para obter a cura ou amenizar os efeitos das enfermidades do paciente, a ré não pode, sob pena de colocar em risco a vida do paciente e frustrar a própria finalidade do contrato, limitar, com base no argumento de que a cobertura contratual para os serviços de assistência domiciliar está restrita aos critérios do Programa de Gerenciamento de Crônicos - PGC (ID 212175835), o acesso da autora à integralidade dos serviços necessários à continuidade do tratamento hospitalar iniciado em UTI (ID 212175834), pois aqueles serviços são uma consequência desse tratamento, cuja cobertura foi assegurada pelo plano de saúde.

Em situações análogas, o e.

TJDFT decidiu que: [...] Além da probabilidade do direito invocado, o fundado receio de dano irreparável decorre do fato de que a autora, paciente com 82 anos de idade e com quadro de doenças crônicas e progressivas que limitam sua funcionalidade motora, com dependência de terceiros para realizar suas atividades básicas diárias de vida, necessita de assistência multidisciplinar (ID 212175838 – Págs. 1/2).

Diante do exposto, com fundamento no art. 300 do CPC e, ainda, atento à possibilidade de que venha a parte ré obter, em se definindo contrariamente a lide, o ressarcimento do valor desembolsado para custear as despesas do tratamento realizado pela autora, DEFIRO o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada, para, em consequência, determinar que a ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas contado da intimação desta decisão, autorize, enquanto houver prescrição médica, o tratamento mediante serviço de home care na forma descrita no relatório médico de ID 212175838 – Págs. 1/2; bem como disponibilize o custeio de todas as despesas com os profissionais especializados e, também, com os materiais e insumos médicos, inclusive medicamentos de uso contínuo, necessários à realização desse tratamento domiciliar, sob pena de, em caso de descumprimento comprovado nos autos desta ordem judicial, arcar com multa diária de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), limitada ao valor de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), sem prejuízo das perdas e danos.

Por outro lado, no que concerne à designação de audiência de conciliação, as circunstâncias da causa evidenciam ser inviável a obtenção de conciliação, na medida em que as partes estão envolvidas em conflito de interesses caracterizado por elevada litigiosidade resultante da conduta antijurídica imputada pela autora à ré, que se recusou de forma injustificada a autorizar em sua integralidade o tratamento domiciliar prescrito pela médica da autora.

Neste contexto, com fundamento no art. 139, inciso II, do CPC, segundo o qual o juiz velará pela duração razoável do processo, deixo de designar a audiência prevista no art. 334 do CPC, pois não se justifica o atraso da marcha processual com a realização de ato processual que não contribuirá para a solução da lide dentro de um prazo razoável.

Desta maneira, cite-se e intime-se a ré, cujo termo inicial do prazo de 15 (quinze) dias, para oferecer contestação, observará o disposto no art. 335, caput e inciso III, do CPC.

Atribuo a presente decisão força de mandado de citação e intimação, que deverá ser cumprido em regime de urgência, inclusive, se for necessário, por oficial de justiça plantonista, no endereço da ré constante da inicial (ID 212175813 – Pág. 1), conforme descrito abaixo: Nome: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE Endereço: Setor Hoteleiro Norte – SHN, Quadra 2, Bloco K, s/n, Ed.

Brasília Imperial, Asa Norte, BRASÍLIA/DF - CEP: 70702-110 .

Intime-se a autora.” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc.

I e 995, parágrafo único, ambos do CPC.

Examinado o processo originário, vê-se que, conforme relatório emitido por médica do Hospital Daher (id. 212175834), a agravada-autora, com 82 anos, portadora de doença de Parkinson em fase avançada, associada à demência avançada, foi internada em 1/7/2024 para colocação de GTT, oportunidade em que foi prescrito o tratamento home care para sua alta hospitalar.

O tratamento home care, na forma prescrita, foi indeferido pela agravante-ré em 12/7/2024, que justificou (id. 212175835): “[...] Em oportuno, informamos que como a beneficiaria preenche critérios de Assistência Domiciliar através do Programa de Gerenciamento de Crônicos – PGC.

A avaliação ao PGC é realizada em domicilio, podendo a beneficiaria retornar para sua residência.

Informamos que, o PGC, conta com visita mensal de médico, enfermeiro e nutricionista, bem como equipe multiprofissional (Fisioterapeuta, Fonoaudiólogo, Psicólogo e Terapeuta Ocupacional) conforme indicação clínica e periodicidade determinada após avaliação, procedimentos pontuais, como medicação endovenosa e/ou curativos para lesões.

Informamos também, que o PGC não contempla materiais, equipamentos (cama hospitalar, cadeira de rodas, cadeira de banho e SUPORTE DIETA) e medicamentos de administração via oral, sendo de responsabilidade da família a aquisição, não possui cobertura de assistência do técnico de enfermagem, cuidador, remoção hospitalar ou dieta enteral.

Informamos que o fornecimento de terapia nutricional enteral em ambiente domiciliar não está previsto nos regulamentos dos planos da GEAP e não possui cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS – RN 465/2021.

Assim, a aquisição dos insumos relacionados à dieta enteral é de responsabilidade da família.” Posteriormente, em 5/9/2024 foi novamente solicitado o tratamento home care à agravada-autora, conforme relatório médico do Neurologista, Dr.

Cícero Henrique Salviano Araruna, CRM/DF nº 12183/RQE 7171 (id. 212175838), que a acompanha desde 2009, no seguinte teor (id. 212175838): “[...] Atualmente encontra-se com quadro demencial avançado bem como significativa restrição motora dependendo de terceiros para realizar suas atividades básicas diárias de vida.

Encontra-se parcialmente acamada, com bradicinesia, rigidez e espasticidade significativas, mesmo em vigência de tratamento adequado.

Deambula com dificuldade, apoiada por terceiros e com grande risco de quedas.

Tem dificuldade para alimentar-se devido à disfasia (risco de broncoaspiração), levando a quadro de desnutrição importante, com hipotrofia dia difusa e fadiga intensa.

Atualmente mantém dieta mista, por via oral (alimentos pastosos) e por gastrostomia.

Tem alterações esfincterianas, com períodos de incontinência e retenção urinária e fecal, sendo necessário o uso de fraldas geriátricas para melhor conforto.

Em outras ocasiões faz-se necessário o uso de sonda vesical de Alívio para retenção urinária.

Está em uso de anticoagulante devido a trombose venosa profunda recente.

Também é portadora de osteoporose grave.

HD: doença de Parkinson em fase avançada, associada à demência avançada.

CID: G20 + F02.3. [...] Necessita de amparo multidisciplinar devido à complexidade do quadro e da fragilidade da paciente; faz-se necessária internação em ambiente domiciliar, do tipo Home Care, com assistência multidisciplinar.

Necessita de: - Dieta enteral, com suporte de nutricionista; - Fisioterapia motora e respiratória 6x/semana; - Cuidados de fonoaudiologia 6x/semana; - Cuidados de terapia ocupacional 5x/semana; - Cuidados de Psicologia 2x/semana; - Cuidados de enfermagem 24hs/dia; - Acompanhamento médico domiciliar 2x/mês; - Insumos: materiais de cuidados pessoais, material para curativos, fraldas geriátricas, fraldas descartáveis; - Medicamentos de uso contínuo: pramipexol 1mg, 1/2 cp 2x/d; quetiapina 100 mg 1x/d, escitalopram 10 mg/d; - Cama hospitalar de preferência com colchão pneumático; - Cadeira de banho; - Cadeira de rodas;” Segundo constou no comunicado enviado pela agravante-ré, acima destacado, a agravada-autora preenche critérios de Assistência Domiciliar através do Programa de Gerenciamento de Crônicos – PGC.

No recurso, a agravante-ré afirma que “além da avaliação pela tabela NEAD, foi emitido um relatório de auditoria médica atestando expressamente que a paciente não é elegível para o Programa de Internação Domiciliar” e que “a única solicitação médica não abrangida pelo serviço de PGC é a presença de um técnico em enfermagem 24 horas, o que é totalmente desnecessário no caso da paciente” (id. 65042921, pág. 5).

No entanto, atenta às necessidades expostas no relatório acima destacado, em princípio, conclui-se que o plano de saúde não pode negar o tratamento na forma prescrita pelo médico assistente como necessária ao quadro clínico da paciente.

Nesse sentido, a jurisprudência do STJ no sentido de que " o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, DJe 18/12/2017).

O rol de procedimentos e eventos em saúde listado pela ANS não é exaustivo e representa previsão de cobertura básica a ser observada pelas operadoras dos planos.

Assim, nesta sede de cognição inicial, diante da prescrição médica e da necessidade premente de realização do tratamento home care, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe o direito fundamental à saúde e à vida da paciente, que são inerentes à natureza do contrato.

Cumpre salientar, por fim, a publicação da Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022, que alterou a redação do §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998 para estabelecer que o rol de procedimentos da ANS constitui apenas referência básica para atuação dos planos de saúde, portanto, não se trata de rol taxativo: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I- tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12; VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” (grifo nosso).

Vê-se, no atual estágio do processo, que, diante da gravidade do quadro clínico da agravada-autora, a negativa de cobertura integral do tratamento prescrito mostra-se ilícita, porque contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringe os direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à própria natureza do contrato.

Assim, não está configurada a probabilidade de provimento do recurso.

O perigo iminente de dano também não está presente, pois, sopesados os interesses em litígio, prevalece o direito à saúde e à vida da paciente em detrimento do interesse econômico da agravante-ré.

Por fim, não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento.

Em conclusão, nessa análise inicial, não estão presentes os requisitos legais a ensejar a suspensão da eficácia da r. decisão agravada.

Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. À agravada-autora para resposta, art. 1.019, inc.

II, do CPC.

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau.

Publique-se.

Brasília - DF, 11 de outubro de 2024 VERA ANDRIGHI Desembargadora