TJDFT - 0703448-92.2024.8.07.0012

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JECICRSAO Juizado Especial Cível e Criminal de São Sebastião Número do processo: 0703448-92.2024.8.07.0012 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: LUDMILA VAZ FERREIRA REQUERIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA Vistos etc.

Trata-se de ação de conhecimento, processada pelo rito sumaríssimo, proposta por LUDMILA VAZ FERREIRA em desfavor de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos.

A parte requerente afirma que firmou com a requerida contrato de plano de saúde, denominado Estilo Nacional ADS, coletivo por adesão, pelo qual pagava a mensalidade de R$ 808,18.

Assevera que foi diagnosticada com endometriose profunda, com acometimento de múltiplos órgãos, tendo que se submeter, no Hospital Santa Helena, hospital este que faz parte da rede credenciada da requerida, na data de 18/03/2023, a um procedimento cirúrgico de urgência, com assistência robótica, por melhor atender as necessidades dela.

Assegura que parte dos procedimentos cirúrgicos realizados e materiais utilizados foram cobertos pela requerida.

Porém, a utilização do recurso de robótica, ao custo de R$ 12.000,00 (doze mil reais), foi negada, sob o argumento de que se tratava de um procedimento não incluso no Rol de Procedimentos assegurados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Relata a autora que, em razão da negativa da ré, necessitou da ajuda financeira para realizar o procedimento, ocasião na qual foi utilizado o cartão de crédito de uma amiga da mãe da requerente para custear a cirurgia, tendo a autora efetuado os devidos pagamentos.

Afirma a autora que, após a realização do procedimento, solicitou à ré o reembolso dos valores pagos, o que lhe foi negado.

Segue relatando que, durante o tratamento, a empresa requerida realizou o cancelamento do plano de saúde, de forma imotivada, sem dar à autora maiores informações sobre o motivo do cancelamento.

Em razão de tais fatos, a autora pleiteia a condenação da parte requerida a lhe reembolsar o valor pago pelo procedimento robótico, bem assim em lhe compensar por danos morais.

A ré foi citada em 29/05/2024 (ID 199191207).

A tentativa de conciliação entre as partes restou infrutífera (ID 202718724).

Em sede de contestação (ID 202718724), a operadora arguiu preliminarmente incompetência do juízo por necessidade de perícia e ilegitimidade passiva.

No mérito, obtempera ser obrigada a custear apenas os procedimentos e os materiais devidamente previstos no rol de procedimentos editado pela ANS, razão pela qual a negativa em custear o procedimento se trataria de exercício regular de um direito.

Defende que o caso da requerente não se enquadraria em situação de urgência/emergência.

Afirma que o contrato da parte autora não possui previsão para reembolso; que somente haveria essa possibilidade se tivesse sido solicitada a cobertura perante a ré e esta não possuísse prestador credenciado; que a autora não teria comprovado satisfatoriamente o pagamento do valor do procedimento e que, em caso de condenação, o reembolso deve ser nos limites do contrato estabelecido entre as partes.

Sustenta, ainda, que optou pela rescisão contratual e realizou a notificação com a antecedência mínima prevista em lei, razão pela qual não teria praticado qualquer irregularidade, já que todos os trâmites da rescisão teriam ocorrido conforme legislação vigente e o contrato firmado entre as partes.

Ao final, a requerida pleiteia a improcedência dos pedidos autorais.

Em réplica (ID 203443449), a requerente reafirma que o procedimento robótico foi indicado por médico; aduz que não recebeu alta médica porque a doença que a acomete é crônica e necessita de acompanhamento contínuo; que, em virtude do cancelamento do plano, não conseguiu retornar ao médico para analisar a situação de sua saúde após o procedimento; bem como ratificou o pedido de reembolso. É o que basta relatar, conquanto dispensado o relatório, nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

FUNDAMENTO E DECIDO.

O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, pois os documentos colacionados aos autos são suficientes para o deslinde da causa.

Passo às análises das preliminar suscitadas.

Cumpre consignar que não merece amparo a tese de incompetência do Juizado Especial em razão da necessidade de perícia, visto que presentes nos autos elementos suficientes para a formação do convencimento do julgador.

Ademais, à luz da teoria da asserção, a legitimidade deve ser aferida a partir de uma análise abstrata dos fatos narrados na inicial.

Assim, saber se o réu praticou ou não o ato ilícito é questão que diz respeito ao mérito, que será devidamente examinado no momento oportuno.

Desse modo, rejeito as preliminares aventadas.

Estão presentes os pressupostos processuais.

Constato, ainda, que esta ação foi regularmente processada, com observância dos ritos e formalidades previstos em lei, razão por que não há nulidade ou irregularidade a ser sanada por este Juízo.

Avanço com a análise do mérito.

A matéria posta em deslinde subordina-se às normas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor (CDC), já que a parte autora se enquadra no conceito de consumidora, a ré caracteriza-se como fornecedora de serviço e a relação jurídica estabelecida entre as partes tem por finalidade a prestação de serviços ao consumidor como destinatário final, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC.

Aplica-se ao caso, portanto, a diretriz da responsabilidade objetiva, prevista no art. 14 do CDC, segundo a qual “o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.

Nesse compasso, o fornecedor somente não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou que o fato se deu por culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros, conforme art. 14, §3º, do CDC.

Do citado dispositivo legal extrai-se que o ônus da prova da causa excludente compete ao fornecedor.

Não obstante se tratar de responsabilidade objetiva, a parte autora não fica eximida da necessidade de provar os fatos constitutivos de seu direito (CPC, art. 373, I).

Logo, o pedido inicial deve vir embasado com o mínimo de provas a demonstrar o direito da parte autora e justificar a condenação da parte contrária nos termos pleiteados na exordial.

Pois bem.

A controvérsia cinge-se em averiguar se houve falha na prestação de serviços da ré, consistente em negar a cobertura de procedimento cirúrgico robótico de que a autora necessitou, capaz de ensejar sua condenação a restituir à autora os valores pagos e indenizá-la por danos morais.

No mérito, entendo que assiste razão à autora.

Registro, inicialmente, que a contestação apresentada é em certo grau genérica, visto que há alegações em vários trechos sem qualquer relação com os fatos relatados na inicial.

Vejamos: ao indicar a necessidade de perícia médica (ID 202718724 - pág. 3), a requerida afirmou: “uma vez que a mera foto de um seio lesionado, além de não comprovar se tratar da Autora, não possui idoneidade para as conclusões buscadas.”.

Do mesmo modo, no ID 202718724 - Pág. 7, a requerida relata: “Como dito acima, a autora, na relação em tela, celebrou contrato única e exclusivamente com a Segunda Ré, que administra seu plano de saúde em todos os sentidos, inclusive no tocante à rescisão.”, porém apenas há nos autos uma parte requerida.

No ID 202718724 - Pág. 10 consta: “a referida solicitação do medicamento foi negada”, porém não houve relato na inicial acerca de negativa de medicamento.

Consta, ainda, no ID 202718724 - Pág. 10: “Em análise à situação clínica descrita nos relatórios médicos, o Autor possui neoplasia de próstata”.

A despeito dessas incongruências, passo ao mérito da causa.

No caso em comento, a autora se encontrava acometida de endometriose profunda.

A prestadora de serviços não nega o referido quadro, defendendo, porém, que o caso não se enquadraria em urgência/emergência e que a negativa em custear o procedimento robótico se trataria de exercício regular de um direito, pois estaria obrigada a custear apenas procedimentos e materiais devidamente previstos no rol de procedimentos editado pela ANS.

Ocorre que o médico tem o dever de prescrever o melhor tratamento para seus pacientes.

Se o médico especialista recomendou o procedimento cirúrgico, resta comprovado que se trata de caso grave.

Ademais, a endometriose profunda é considerada uma forma avançada da doença e é consenso entre os especialistas que ela pode causar dores intensas, aderências e comprometimento de órgãos.

Nesse trilhar, o tratamento adequado se mostra fundamental para aliviar os sintomas e prevenir complicações à paciente.

Insta salientar, por oportuno, que, diferentemente do que sustenta a ré em sua contestação, há nos autos relatório em que o médico indica o tratamento cirúrgico por meio de plataforma robótica como o adequado ao caso da paciente (ID 196215228).

No ponto, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não pode limitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas.

Com efeito, não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao paciente.

A jurisprudência tem decidido de forma majoritária pelo respeito à relação médico/paciente, não permitindo que o plano de saúde atue de modo a interferir nas decisões referentes aos tratamentos propostos pelo profissional solicitante.

Nesse sentido, ilustra o precedente no STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

DANO MORAL.

SÚMULA 83/STJ.

MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.

Precedentes. (...). 3.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, Data de Julgamento: 06/10/2016, DJe 20/10/2016).

Na mesma linha é o entendimento do TJDFT: APELAÇÃO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO.

SAÚDE.

ENDOMETRIOSE.

TRATAMENTO.

CIRURGIA.

MATERIAIS NECESSÁRIOS.

NEGATIVA.

ABUSIVIDADE.

CRITÉRIOS LEGAIS.

INOBSERVÂNCIA.

ROL.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS).

COBERTURA MÍNIMA.

TRATAMENTO.

ADEQUAÇÃO.

CRITÉRIO MÉDICO.

OPERADORA.

AVALIAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO. 1. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país. 2.

Não cabe ao plano de saúde divergir do médico assistente em relação à escolha dos procedimentos e materiais necessários para o tratamento da enfermidade do paciente.

A escolha - fundamentada e justificada - de procedimentos e materiais pelo médico assistente deve ser respeitada pelo plano de saúde conforme entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça. 3.

A escolha da abordagem terapêutica para tratamento do paciente deve ser feita pelo médico assistente, pois o tratamento a ser realizado e de responsabilidade única e exclusiva responsabilidade do profissional, que possui capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde do paciente e estabelecer a abordagem que entender mais adequada. 4.

A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral.

O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado. 5.

Dano moral mantido em R$ 2.000,00 (dois mil reais) consideradas as peculiaridades do caso concreto. 6.

Apelação desprovida. (Acórdão: 1880675, 07262392520238070001, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, Órgão Julgador: 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 19/06/2024, Publicação: 01/07/2024.” A requerida procedeu de forma indevida ao negar a realização da cirurgia pelo meio indicado pelo expert.

No mais, a tese defensiva de que não há comprovação do pagamento do procedimento não merece amparo.

A autora juntou aos autos o orçamento (ID 196215231) e a nota fiscal de ID 196215230 que comprovam ter realizado o procedimento da forma como indicada pelo médico, tendo sido pago o valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais).

Assim, suficientemente comprovado que a autora foi submetida à cirurgia e pagou o procedimento que deveria ter sido custeado pelo plano de saúde.

Portanto, é devida a restituição dos valores pagos pela autora, considerando que houve a negativa indevida da operadora ré em não autorizar o procedimento cirúrgico.

De mais a mais, no que tange ao valor a ser restituído, não se desconhece a existência de entendimento de que é devida a limitação do reembolso, pelo preço constante de tabela, ao consumidor que se utilizar para seu tratamento de profissionais e estabelecimentos não credenciados.

No entanto, no caso em análise, a situação é outra.

Não se trata pura e simplesmente de uma restituição de valores referente a procedimento realizado sem prévia autorização, mas sim de indenização por danos materiais advinda da injustificada e temerária negativa do plano de saúde contra um prévio, expresso e fundamentado requerimento de cirurgia da qual a autora necessitava.

A operadora do plano de saúde negou o custeio de parte do procedimento médico de modo indevido, e, não se tratando de tratamento em estabelecimento não credenciado, deve o réu, portanto, restituir o valor integral gasto pela autora, visto se configurar um dano material.

A seguir, passo à análise do pleito de indenização por danos morais. É incontestável o abalo experimentado pela requerente, derivado da situação de vulnerabilidade a que foi submetida, exacerbada pelo cenário de incerteza quanto à obtenção do tratamento mais adequado para o enfrentamento da sua enfermidade, conforme prescrição médica, o que foi agravado com o cancelamento posterior do plano enquanto a autora ainda estava em tratamento.

Tal situação, de inequívoco constrangimento e abalo psicológico, poderia, por certo, ter sido evitada, caso tivesse a parte ré atuado de forma adequada na prestação de seus serviços, que se mostraram, diante das circunstâncias específicas do caso, gravemente deficitários.

A conduta omissiva ilícita, que caracteriza uma falha grave na prestação do serviço contratado e afeta significativamente a dignidade da paciente, bem como o nexo de causalidade, estão, nesta fase, incontestáveis nos autos.

Especificamente no que toca aos danos morais, entendem a doutrina e a jurisprudência de forma uníssona que tais abalos, circunscritos à esfera anímica do indivíduo, existiriam “in re ipsa”, ou seja, o seu reconhecimento estaria a prescindir de prova concreta, uma vez que adviriam de ofensa afeta à esfera intangível dos direitos da personalidade.

A conduta da parte requerida, neste caso, resulta em um agravo que ultrapassa claramente os limites do simples aborrecimento, afetando direitos relacionados à personalidade, especialmente no que diz respeito à proteção da integridade física e psicológica, causando um dano moral que deve ser compensado, nos moldes dos artigos 186 e 927, caput, do Código Civil.

Em situação análoga, em que há recusa ilegal de cobertura, reconhece o TJDFT a ocorrência de danos morais indenizáveis, conforme se verifica no precedente a seguir: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICABILIDADE.

JUNTA MÉDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

URGÊNCIA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS.

PROCEDIMENTO PREVISTO.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

ABUSIVIDADE.

CONSTATAÇÃO NO CASO CONCRETO.

DANO MORAL.

ATO ILÍCITO RECONHECIDO.

VIOLAÇÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE.

QUANTUM.

CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO. 1.

O estatuto consumerista é aplicável na presente hipótese, nos exatos termos em que orienta o enunciado de súmula nº 469 do c.

Superior Tribunal de Justiça: ?aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde?. 2.

Nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017, a formação de junta médica ou odontológica ocorre para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde, não se admitindo a sua realização nos casos de urgência ou emergência. 3.

Conquanto a solicitação de internação inicial não tenha destacado quadro de urgência num primeiro momento, a superveniência desta circunstância, devidamente documentada, inviabiliza a negativa de cobertura baseada em contraindicação decorrente de junta médica, considerando o disposto no artigo 3º, inciso I, da Resolução Normativa nº 424/2017. 4.

Ademais, deve prevalecer o laudo do médico que acompanha o quadro clínico do paciente quando em conflito com parecer de junta médica, pois somente ele é quem pode indicar o tratamento mais adequado para que a beneficiária do plano tenha sua saúde restabelecida. 5.

Conquanto a perícia judicial tenha reconhecido o não preenchimento dos requisitos estabelecidos nas diretrizes de utilização (DUT) elaboradas pelo órgão regulador, o próprio perito esclareceu que esta circunstância, isoladamente, não inviabilizava a manutenção da terapêutica indicada pelo médico assistente.

E, de fato, nem mesmo a alegação de inobservância dessas diretrizes poderia servir de óbice à cobertura do procedimento, até porque a possibilidade de flexibilização de tais critérios, quando em confronto com a orientação médica, já foi reconhecida por esta Corte de Justiça local em casos semelhantes. 6.

Na hipótese, a recusa de autorização de cobertura da forma indicada pelo médico assistente é indevida e abusiva, já que impede o paciente de ser assistido com método mais seguro e adequado ao seu estado, o que viola a função social do contrato, a boa-fé objetiva e, deste modo, os demais deveres anexos, considerando que à seguradora compete apenas restringir as doenças que irá fornecer cobertura, não podendo intervir na terapia escolhida pelo profissional médico competente dentre aquelas admitidas pela comunidade científica. 7.

O reconhecimento do ato ilícito implica a presunção de violação a direitos de personalidade, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça local, mormente quando em casos como o dos autos, em que o tratamento com medicamentos já havia desencadeado outros problemas de saúde, de natureza gastrointestinal, além da dor intensa na região da coluna lombar e da limitação de movimentos, o que, naturalmente, afeta a própria qualidade de vida do paciente, que se vê incapacitado de realizar atividades cotidianas. 8.

A dificuldade na mensuração do valor da indenização exige que o magistrado, atento às peculiaridades de cada caso concreto, e sopesando as condições econômicas e sociais do ofendido e do ofensor, busque em seu senso prático as circunstâncias do fato, a extensão do dano e seus efeitos, sem esquecer que a indenização deve ser suficiente para reparar o dano, não podendo importar em enriquecimento indevido. 9.

Recurso conhecido e provido. (Acórdão n. 1631009, 07146585820208070020, 7ª Turma Cível, Relator: GISLENE PINHEIRO, Data de Julgamento: 19/10/2022, Publicado no DJE : 04/11/2022 .

Pág.: Sem Página Cadastrada) Forte em tais balizas, e, consideradas as condições econômicas da parte ofensora, o grau de responsabilidade, a gravidade e a extensão dos danos suportados, informado ainda pelo princípio que veda o enriquecimento sem causa, tenho como justa e suficiente a fixação da indenização, a título de danos extrapatrimoniais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos contidos na peça vestibular para CONDENAR a parte ré a: i) pagar à autora o valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais), a título de danos materiais, que deverá ser corrigidos monetariamente pelo INPC a partir do desembolso (18/03/2023) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (29/05/2024); ii) pagar à requerente, a título de compensação pelos danos extrapatrimoniais experimentados, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente desde a presente data e acrescidos de juros legais desde a citação (29/05/2024).

Nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, declaro resolvido o mérito da causa.

Sem custas e honorários advocatícios (art. 55 da Lei nº 9.099/1995).

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Publique-se.

Intimem-se.

Com o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos, com as baixas e cautelas de estilo. .

Documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) magistrado(a), conforme certificação digital.