TJDFT - 0716679-71.2024.8.07.0018

Ementa: DIREITO ADMINISTRATIVO.

RECURSO INOMINADO.

ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO DISTRITO FEDERAL (CBMDF).

CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA.

FINALIDADE REPARADORA.

PROCEDIMENTOS PREVISTOS NA TABELA REFERENCIAL DO GDF-SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA.

TEMA 1.069 DO STJ.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME· 1.

Recurso inominado interposto pelo Distrito Federal à sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, determinando que o réu realize, por meios próprios ou por estabelecimento médico credenciado, todos os procedimentos necessários à continuidade do tratamento da obesidade mórbida da autora, incluindo a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, conforme descrito no relatório do médico. 2.

Conforme relatório médico acostado aos autos, a autora foi diagnosticada com obesidade mórbida e foi submetida à cirurgia bariátrica.

Após a perda de 27kg (vinte e sete quilos), verificou-se deformidades corporais na parede abdominal, mamas, coxas, lipodistrofias e hérnia umbilical.

O médico especialista prescreveu, para a primeira fase do tratamento reparador, os seguintes procedimentos: Dermolipectomia para correção de abdome em avental, Herniorrafia umbilical, Correção de lipodistrofia braquial e crural e enxerto composto. 3.

Nas razões recursais, o Distrito Federal alega que a cirurgia plástica pós-bariátrica não está incluída no rol de cobertura do Fundo de Saúde do CBMDF, conforme a Tabela de Referência para Credenciamento do GDF-SAÚDE, sustentando, portanto, a negativa de custeio.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

A questão em discussão consiste em definir se a cirurgia plástica pós-bariátrica prescrita para a autora tem caráter estético ou reparador e, em caso afirmativo, se o réu deve arcar com os custos do procedimento.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

A assistência à saúde prestada pelo réu é administrada por entidade de autogestão, de forma que não se aplica à espécie o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Regem a relação as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos termos do art. 19 do Decreto nº 27.231/2006. 6. É essencial distinguir entre cirurgia estética e reparadora.

Conforme as Sociedades Brasileira e Americana de Cirurgia Plástica, a cirurgia plástica estética visa modificar estruturas normais, sem patologia associada, para aprimorar a aparência e a autoestima, enquanto a reparadora objetiva corrigir anomalias congênitas ou adquiridas (doenças ou traumas), restaurar forma e função, melhorar a qualidade de vida e prevenir complicações[1]. 7.

A Diretoria de Saúde do CBMDF, em resposta à Procuradoria-Geral do Distrito Federal, definiu como reparadora a cirurgia que restaura a função de órgãos ou partes do corpo lesionadas por enfermidades, traumas ou anomalias congênitas. 8.

O STJ consolidou entendimento de que as operadoras de planos de saúde devem cobrir tratamentos destinados à cura de doenças e suas consequências.

Precedentes: (AgInt nos EDcl no REsp 1.809.457/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 3/3/2020); (REsp 1.832.004/RJ, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe 5/12/2019) 9.

A obesidade é uma doença crônica não transmissível, incluída na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS), sendo o seu tratamento de cobertura obrigatória nos planos de saúde, conforme art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998.

O excesso de pele decorrente da perda ponderal pode causar complicações como infecções, escoriações, odores e hérnias, evidenciando que a retirada do tecido excedente não tem caráter meramente estético, mas reparador[2]. 10.

O STJ, ao julgar os REsp nº 1.870.834/SP e 1.872.321/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema nº 1.069), fixou tese vinculante no sentido de que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, quando indicadas pelo médico assistente a pacientes pós-cirurgia bariátrica, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida.

Ademais, estabeleceu que, em caso de dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter estético do procedimento, cabe à operadora realizar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, arcando com os honorários dos profissionais envolvidos, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário, caso o parecer seja desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual o julgador não se vincula. 11.

Reconhecido o caráter reparador da cirurgia, cumpre analisar a sua inclusão no rol de cobertura do Fundo de Saúde do CBMDF. 12.

O Fundo de Saúde do CBMDF, previsto nas Leis nº 10.486/2002 e nº 11.134/2005, destina-se à prestação de assistência médica, hospitalar e odontológica[3].

Tem a previsão legal de complementar os recursos provenientes do Fundo Constitucional do Distrito Federal, permitindo a cobertura de procedimentos médico-hospitalares que vão além dos previstos no rol do Sistema Único de Saúde (SUS). 13.

A assistência à saúde prestada pelo réu, financiada por verbas públicas, está submetida às regras e diretrizes relacionadas ao serviço público de saúde fornecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS), incluindo o rol de procedimentos, as quais devem ser observadas para garantir a conformidade com os princípios da legalidade e da eficiência na aplicação dos recursos. 14.

A Portaria nº 424/2013 do Ministério da Saúde garante, por meio do SUS, a realização de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, conforme critérios estabelecidos pela Portaria de Consolidação nº 3, tais como abdômen em avental, excesso de pele nos braços e coxas, infecções cutâneas e alterações psicológicas[4].

Os procedimentos sequenciais de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica foram incluídos no rol do SUS (cód. 04.15.02.001-8), com descrição detalhada no Sigtap. 15.

A Portaria nº 127/2024 (INS-DF), que regulamenta as normas e critérios gerais do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-SAÚDE, também prevê a cobertura obrigatória da cirurgia plástica reparadora decorrente de grande perda ponderal, desde que atendidos os critérios da Diretriz de Utilização (DUT). 16.

O réu sustenta que a cirurgia reparadora pós cirurgia bariátrica não está prevista na Tabela de Referência para Credenciamento do GDF-SAÚDE (TABGDFSAÚDE).

Contudo, observa-se que todos os procedimentos prescritos se encontram devidamente contemplados na referida tabela, com as seguintes terminologias: Dermolipectomia abdominal (cód. 30101271); Lipodistrofia braquial ou crural (cód. 30101190); Herniorrafia umbilical (cód. 31009166); e Enxerto composto (cód. 30101310). 17.

Quanto aos procedimentos, a Diretriz de Utilização (DUT) restringe a cobertura para pacientes com abdômen em avental e excesso de pele significativo resultantes de grande perda ponderal, em decorrência do tratamento da obesidade mórbida.

Em relação aos outros procedimentos, não há DUT específica nem critérios adicionais que restrinjam a cobertura. 18.

Os procedimentos de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica integram o rol de cobertura obrigatória do Fundo de Saúde do CBMDF, não se sustentando, portanto, a alegação de que não há previsão para tais procedimentos, restando analisar se a autora atende aos critérios estabelecidos na DUT. 19.

No caso em exame, o réu limitou-se a negar a cobertura de forma genérica, sem justificativa técnica ou avaliação física da autora, contrariando o relatório médico que atesta o caráter reparador dos procedimentos.

Ademais, não realizou a junta médica ou qualquer procedimento para dirimir a divergência técnico-assistencial, o que reforça a ausência de fundamentação adequada para a negativa e evidencia a ilegitimidade da conduta do réu. 20.

E mera alegação de que o procedimento tem finalidade estética, desprovida do mínimo suporte probatório, não é capaz de infirmar o relatório médico juntado aos autos, o qual atesta o caráter reparador dos procedimentos (art. 373, II, CPC). 21.

Nesse contexto, considerando os aspectos legais, normativos e jurisprudenciais analisados, constata-se o descumprimento injustificado da cobertura obrigatória da assistência à saúde prestada pelo réu. 22.

A conduta do réu, além de contrariar as diretrizes e normas aplicáveis, revela-se arbitrária ao classificar como estético um procedimento claramente reparador, sem apresentar justificativa plausível para o descumprimento de sua obrigação.

IV.

DISPOSITIVO 23.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença confirmada pelos próprios fundamentos. 24.

Sem custas, em razão da isenção legal do Distrito Federal.

Recorrente condenado ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. 25.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.º 9.099/95. ________ Dispositivos relevantes citados: · Lei nº 10.486/2002; Lei nº 11.134/2005; Portaria nº 127/2024 (INAS-DF) Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema nº 1.069, REsp. 1.870.834/SP e REsp. 1.872.321/SP, Rel.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13/09/2023); STJ, AgInt nos EDcl no REsp, 1.809.457/SP, Rel.

Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 3/3/2020; STJ, REsp 1.832.004/RJ, Rel.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 5/12/2019. · [1] Citações secundárias: LIMA, Daniel Santos Corrêa et al.

A cirurgia plástica na mídia: o conceito da especialidade veiculada pelos meios de comunicação impressos no Brasil .

Revista Brasileira de Cirurgia Plástica , v. 1, pág. 93-100, 2015.

Disponível em: https ://www .rbcp .org .br /details /1605 /pt -BR /a -cirurgia -plastica -na -midia --o -conceito -da -especialidade -veiculado -pelos -meios -de -comunicacao -impressos -no -brasil Acesso em: 10 fev. 2025.

DOI : https://doi.org /10.5935 / 2177 -1235.2015RBCP0122 .

FERREIRA, Marcos Castro.

Cirurgia plástica estética – avaliação dos resultados .

Revista Brasileira de Cirurgia Plástica , v. 1, 2000.

Disponível em: https ://www .rbcp .org .br /details /201 /en -US /aesthetic -plastic -surgery -evaluation -of -results .

Acesso em: 10 fev. 2025. [2] No mesmo sentido: AgInt no REsp 1.886.340/SP, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021; AgInt no AREsp 1.763.328/DF, Quarta Turma, julgado em 12/4/2021, DJe de 12/5/2021; AgInt no AREsp 1.693.523/SP, Quarta Turma, julgado em 16/11/2020, DJe de 14/12/2020; REsp 1.757.938/DF, Terceira Turma, julgado em 5/2/2019, DJe de 12/2/2019; AgRg no AREsp 583.765/MG, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015; REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, julgado em 4/3/2010, DJe de 16/3/2010. [3] Link: https://www.cbm.df.gov.br/downloads/edocman/Relatorio_de_Atividades_do_Fundo_de_Saude___2017.pdf.

Acesso em: 12/02/2025. [4] Link: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/comum/37460.html