TJDFT - 0708094-66.2024.8.07.0006

Número do processo: 0708094-66.2024.8.07.0006 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ANDREA FERREIRA SAMPAIO MOTA SANTOS REVEL: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO RESPONDIDOS Trata-se de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos por UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS ("Unimed-FERJ") contra a sentença de ID 208820090.

O embargante alega omissão no julgado, uma vez que não teria se manifestado sobre o pedido de substituição. É o breve relatório.

DECIDO.

O escopo dos embargos declaratórios não é outro senão o de sanar, na decisão, obscuridade, contradição, omissão ou dúvida.

Ao contrário do afirmado, a sentença manifestou-se expressamente quanto ao pedido de substituição, vejamos: "Inicialmente, indefiro o pedido de ingresso nos autos formulado na petição de ID 203452458.

A parte autora foi devidamente intimada sobre o pedido e não manifestou interesse na inclusão do terceiro no polo passivo.

Importante ressaltar que ninguém é obrigado a litigar contra quem não deseja.

Além disso, não se verifica, nesse caso, a presença de qualquer dos requisitos que justifiquem a intervenção obrigatória, nos termos do artigo 114 do CPC." Assim, não há qualquer um destes vícios a inquinar a sentença proferida, porquanto analisou todas as questões relevantes e imprescindíveis para o deslinde da controvérsia.

Em suma, ausentes os requisitos previstos no art. 1.022 do CPC, REJEITO os embargos.

Intime-se. "DATADO E ASSINADO DIGITALMENTE CONFORME CERTIFICADO DIGITAL DISCRIMINADO NO RODAPÉ DO PRESENTE"

Número do processo: 0708094-66.2024.8.07.0006 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ANDREA FERREIRA SAMPAIO MOTA SANTOS REQUERIDO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA SENTENÇA Cuida-se de ação de conhecimento, sob o procedimento da Lei nº 9.099/95, ajuizada por ANDREA FERREIRA SAMPAIO MOTA SANTOS em desfavor de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, partes qualificadas nos autos, em que a autora pleiteia a condenação do réu ao pagamento de indenização por materiais e morais, com fundamento na má prestação do serviço.

Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde réu.

Afirma que realizou cirurgia bariátrica em 2021, coberta pelo plano de saúde, mas posteriormente desenvolveu complicações, necessitando de procedimentos corretivos.

Sustenta que a solicitação de autorização para esses procedimentos não foi respondida pelo plano, obrigando a autora a custeá-los com recursos próprios, no valor de R$18.000,00.

Argumenta que, após a cirurgia, o plano de saúde ofereceu uma proposta inviável de realizar os procedimentos em momentos e locais distintos.

Explica que enfrentou dificuldades para obter o reembolso e que o fato lhe causou diversos transtornos, de modo que deverá ser indenizada em razão dos danos materiais e morais suportados.

A inicial veio instruída com documentos.

A parte requerida, regularmente citada e intimada, não participou da audiência de conciliação por videoconferência, nem juntou contestação escrita. É o breve relatório, nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Decido.

Inicialmente, indefiro o pedido de ingresso nos autos formulado na petição de ID 203452458.

A parte autora foi devidamente intimada sobre o pedido e não manifestou interesse na inclusão do terceiro no polo passivo.

Importante ressaltar que ninguém é obrigado a litigar contra quem não deseja.

Além disso, não se verifica, nesse caso, a presença de qualquer dos requisitos que justifiquem a intervenção obrigatória, nos termos do artigo 114 do CPC.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise do mérito, observando-se os termos do art. 355, I, do CPC e também dos arts. 5º e 6º, ambos da Lei 9.099/95, sendo desnecessária a produção de mais provas além das que já constam dos autos.

Ressalto que, no âmbito dos Juizados Especiais Cíveis, a ausência de comparecimento na audiência designada ou a falta de contestação escrita importa na decretação da revelia da parte ré, com a aplicação dos efeitos dela decorrentes, nos termos do art. 20 da Lei nº 9.099/95, sendo que um dos referidos efeitos é a presunção de veracidade dos fatos narrados na inicial.

Assim, DECRETO A REVELIA da parte requerida.

No entanto, tal presunção de veracidade é relativa e deve estar em consonância com os demais elementos constantes dos autos, não eximindo, assim, a parte autora da comprovação dos fatos constitutivos de seu direito, nos termos do art. 373, inciso I, do novo Código de Processo Civil.

O próprio citado art. 20 da Lei nº 9.099/95 propõe tal conclusão, na medida em que preconiza que "reputar-se-ão verdadeiros os fatos alegados no pedido inicial, salvo se o contrário resultar da convicção do juiz".

A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como uma relação de consumo, uma vez que a parte requerida atuou na qualidade de fornecedora de produtos e serviços, enquanto a parte autora figurou como consumidora, em perfeita consonância com o disposto nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, as questões serão solucionadas à luz do sistema de proteção ao consumidor instituído pelo CDC.

O STJ decidiu que a operadora de plano de saúde "não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol" (EREsp nº 1886929/SP).

No entanto, a Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu que o rol de procedimentos cobertos pelo plano de saúde constitui apenas referência básica de cobertura, prevendo as hipóteses nas quais o tratamento ou procedimento prescrito pelo profissional deverá ser autorizado pelo plano de saúde, vejamos: "§ 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." No mesmo sentido, cito o seguinte julgado da Primeira Turma Recursal: "(...) Nesse ponto, o art. 19 do Decreto nº 27.231/GDF faz remissão ao rol de procedimentos da ANS e, a despeito de o STJ ter decidido que o aludido rol é, em regra, taxativo, foi publicada recentemente a Lei 14.454/2022, que modificou o cenário jurídico da questão, porquanto alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no mencionado rol.

Assim, evidencia-se que a nova Lei pretendeu afastar o reconhecimento da taxatividade.

Nesse aspecto, a natureza exemplificativa do rol de procedimentos cobertos pelo plano de saúde aplica-se aos planos constituídos sob a modalidade de autogestão.

Sobre o assunto, já decidiu o STJ: A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.? (AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.).

Diante desse quadro, conclui-se que o procedimento almejado pela autora deve ser fornecido pela ré, uma vez que, embora seja possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, o mesmo não se dá com relação aos tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura.

Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.

IV.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Sentença mantida.

Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.

Sem custas.

V.

A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei. (Acórdão 1657249, 07209110620228070016, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 27/1/2023, publicado no PJe: 7/2/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)".

Na hipótese, a requerida não demonstrou que o procedimento prescrito pelo médico não atende os requisitos exigidos pela legislação, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, ou a ausência de negativa de custeio de procedimento médico, nem apresentou qualquer outro fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito da parte autora autora.

O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da doença e não dos procedimentos recomendados para tratá-la, não cabendo ao plano de saúde definir qual tratamento é indicado, mas ao médico especialista que acompanha o paciente beneficiário.

Nesse sentido: "AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

CUSTEIO.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

PEDIDO DE REVOGAÇÃO.

MULTA COMINATÓRIA.

DECISÃO MANTIDA. (...) 3. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, que diante do quadro clínico apresentado, prescreverá a melhor terapia ao paciente. 4.

Tendo a agravada comprovado sua condição de beneficiária do plano de saúde; que necessita do tratamento pleiteado e que houve negativa da ré quanto ao fornecimento do medicamento apenas por ser o "procedimento não previsto no Rol da ANS", deve ser autorizado o tratamento nos exatos termos do relatório médico. 5.

Considerando-se a situação fática delineada, o resguardo dos direitos envolvidos, não se mostra desproporcional o valor da multa estipulada para o caso de não cumprimento do determinado nem o prazo para o cumprimento. 6.

Agravo conhecido e desprovido." (Acórdão 1307629, 07399500820208070000, Relator: CESAR LOYOLA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 2/12/2020, publicado no DJE: 17/12/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

No caso, os fatos alegados pela parte autora são incontroversos.

Assim, considerando que a autora comprovou o desembolso de R$18.000,00 para custear os procedimentos cirúrgicos necessários, uma vez que o plano de saúde não autorizou a realização das cirurgias de caráter funcional, entendo que merece acolhimento o pedido de indenização por danos materiais pleiteados na inicial.

Ultrapassada essa parte, analiso o pedido de danos morais.

A dor, angústia ou sofrimento que ensejam violação à moral e, por conseguinte, determinam o dever de indenizar é aquela que “fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo” (Sérgio Cavalieri, citado por Carlos Roberto Gonçalves, em Responsabilidade Civil).

Apesar de compreensível a irresignação e a frustração da autora quanto ao não atendimento de sua expectativa na relação contratual, entendo que tal situação não é suficiente para caracterizar danos morais passiveis de serem indenizados, notadamente porque não há nos autos nenhuma prova de que o fato tenha causado consequência de qualquer forma mais gravosa e que possa ter, efetivamente, gerado abalo a direitos de sua personalidade.

Assim, considerando que a autora não se desincumbiu de comprovar qualquer mácula a sua dignidade e honra, muito menos que tenha sido submetido a situação vexatória ou constrangimento capaz de lhe abalar os atributos da personalidade, resta inviabilizado o acolhimento do pedido neste particular.

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para condenar a requerida UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA a restituir à autora a quantia de R$18.000,00 (dezoito mil reais), devidamente atualizada pelos índices oficiais do TJDFT a contar do desembolso (26/10/2022) e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação.

Fica a autora, desde já, intimada de que poderá promover o cumprimento de sentença, a qualquer tempo após o trânsito em julgado e observado o prazo prescricional, mediante apresentação do requerimento específico nos próprios autos, em conformidade com os artigos 523 e 524 do Código de Processo Civil.

Transitada em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos.

Sem custas e sem honorários, com fulcro no art. 55 da Lei 9.099/95.

Havendo interesse em recorrer, o prazo é de 10 (dez) dias, contados da intimação, devendo o recurso estar assinado por advogado legalmente constituído, acompanhado de comprovantes do recolhimento de custas e preparo, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Ficam as partes, desde já, advertidas que, no caso de oposição de embargos de declaração meramente protelatórios, será aplicada a multa de até 2% (dois por cento) sobre o valor da causa, prevista no §2º do art. 1.026 do Código de Processo Civil e, havendo reincidência, a multa será majorada em até 10% (dez por cento), como autoriza o §3º do mesmo artigo.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se, anotando-se a revelia. "DATADO E ASSINADO DIGITALMENTE CONFORME CERTIFICADO DIGITAL DISCRIMINADO NO RODAPÉ DO PRESENTE"