TJDFT - 0734277-92.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0734277-92.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por GEAP Autogestão em Saúde em face da r. decisão (ID 205953572, na origem) que, nos autos da Ação Ordinária ajuizada por Maria Rosely Ferreira de Sousa, deferiu a tutela provisória de urgência para manutenção e custeio de home care, nos termos do relatório médico acostado aos autos, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento, limitada temporariamente a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Nas razões recursais (ID 63021084), a Agravante alega, em síntese, a não aplicação do Código de Defesa do Consumidor por ser operadora de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada.

Afirma que, após visita realizada no dia 17/7/2024 pela equipe de auditoria da UA/DF para avaliação do quadro clínico da paciente, apurou-se a pontuação 8 (oito) na tabela NEAD, que não é elegível ao programa de internação domiciliar, visto necessitar de pontuação mínima de 12 (doze).

Menciona que a Autora preenche os critérios de assistência domiciliar por meio do Programa de Gerenciamento de Crônicos – PGC, que consta com visita mensal de médico e enfermeiro, equipe multiprofissional (fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e terapeuta ocupacional), procedimentos pontuais, como medicação endovenosa e/ou curativos para lesões, conforme avaliação médica, necessidade e quadro clínico do paciente.

Aduz que a responsabilidade da família nos cuidados do idoso não pode ser repassada à Ré.

Sustenta que o serviço de Home Care não é de cobertura obrigatória pelo Rol da ANS nem pela Lei nº 9.656/1998.

Requer antecipação da tutela recursal para suspender a eficácia da r. decisão agravada até o julgamento do presente recurso. É o breve relatório.

Decido.

Admito o recurso.

Os artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais.

Na hipótese dos autos não vislumbro a presença de tais requisitos.

A Autora/Agravada é beneficiária do plano de saúde ofertado pela Agravante, na modalidade “Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico” (ID 205651132, na origem) e, desde internação ocorrida em 2022, está em tratamento domiciliar (ID 205652695).

Impende destacar que os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/1998, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.

Destaque-se que a jurisprudência tem reconhecido a abusividade de cláusulas contratuais de exclusão da cobertura de home care nos casos em que há indicação médica da adoção desse tipo de tratamento.

Nesse sentido, os seguintes precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANOS DE SAÚDE.

COBERTURA DE HOME CARE.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE.

INDENIZAÇÃO.

DANOS MORAIS.

EXTRAPOLAÇÃO DO MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.

OCORRÊNCIA.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REEXAME.

NÃO CABIMENTO.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. 2.

Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ na hipótese em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3.

A revisão pelo STJ de indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade.

Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n. 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso especial. 4.

Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp n. 2.236.661/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) “CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

HOME CARE.

NEGATIVA DE CUSTEIO.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte Superior entende que "a taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar o EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos" (AgInt nos EREsp 1.923.468/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Segunda Seção, julgado em 28/6/2023, DJe de 3/7/2023). 2.

A Corte de origem entendeu que, diante das circunstâncias do caso concreto, a injusta negativa do plano de saúde gerou responsabilidade pelo pagamento de compensação por danos morais, em razão do abalo sofrido pela parte contrária.

Incidência da Súmula 83 do STJ. 3.

Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp n. 2.407.051/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.) Conforme se extrai do Relatório Médico de 26/7/2024 (ID 205651143, na origem), a segurada é idosa, com 80 (oitenta) anos, apresenta diagnóstico de Doença de Alzheimer (CID 10: G30) em fase avançada (CDR: 3) e terminal de doença com FAST 7E, necessitando de suporte de Home Care para cuidados de fim de vida, com técnico de enfermagem 24h/dia, suporte nutricional, suporte de fisioterapia 7x/semana, suporte de fonoterapia 5 (cinco) vezes por semana e visita de enfermeiro e de médico.

Nesse contexto, mostra-se ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário.

Acrescente-se que apenas o médico especialista que acompanha o paciente é capaz de avaliar de forma integral a situação do doente e apontar o melhor tratamento para a recuperação do enfermo.

Logo, havendo prescrição do médico acerca do tratamento a ser utilizado, eventual restrição contratual afigura-se manifestamente ilegal, afrontando os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, e a garantia constitucional de acesso à saúde.

No que tange à inexistência de previsão específica no Rol da ANS, registre-se que a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos, requisitos que, ao menos nesta análise perfunctória, se mostram atendidos.

Nesse sentido, tem-se precedente desta eg. 8ª Turma Cível: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE.

REJEIÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

DISPONIBOLIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

LEI N. 14.454/2022.

ILICITUDE DA RECUSA.

COBERTURA DEVIDA.

DANO MORAL INEXISTENTE.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. 1.

O prazo para interposição do recurso de apelação deve ser contado a partir do momento em que o recorrente ou o próprio sistema registra ciência do ato processual recorrido. 1.1.

A janela recursal, em pese o prazo para exercício do direito de recorrer seja o mesmo para todas as partes, pode ser diferente a depender do dia em que se deu o conhecimento da sentença, sendo este o termo a quo para interposição do apelo.

Preliminar de intempestividade do recurso rejeitada. 2.

A Lei nº 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (artigo 10, § 4º). 2.1.

Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 2.2.

A norma extraída do princípio da integralidade das ações, previsto no artigo 5º, II, da Resolução ANS 465/2021, e no artigo 17 do mesmo ato normativo é: A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei 9.656, de 1998. 3.

Os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS, conforme disposto no artigo 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e no artigo 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, representam uma cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer. 3.1.

A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu critérios que asseguram ao titular ou beneficiário de plano de saúde, a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o que reforça a conclusão de que se trata de lista meramente exemplificativa. 4.

Somente o profissional médico que acompanha o paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado. 4.1.

Revela-se inadmissível a recusa, por parte da operadora do plano de saúde, em relação à disponibilização de tratamento prescrito pelo médico assistente. 4.2.

Observado, no caso concreto, que a recomendação de internação domiciliar (home care), encontra-se baseada em relatório médico no qual há descrição do quadro clínico e os motivos pelos quais foi prescrito o tratamento à parte autora, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde se mostra abusiva. 5.

Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 6.

O dano moral ocorre quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, os quais abrangem, exemplificativamente, a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, conforme o artigo 5º, incisos V e X, da Constituição Federal. 6.1.

Para ser reconhecido, o dano moral deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação. 7.

A situação enfrentada pelo segurado com a negativa da autorização para a internação domiciliar, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, notadamente porque a tutela antecipada restou prontamente cumprida pelo plano de saúde. 8.

Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral. 9.

Apelação cível conhecida e parcialmente provida.

Sucumbência redistribuída.

Honorários fixados com base na equidade.” (Acórdão 1839465, 07169697420238070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJE: 22/4/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, inviável reconhecer a probabilidade do direito.

Assim, indefiro o requerimento de antecipação da tutela recursal.

Oficie-se, comunicando esta decisão ao nobre Juízo a quo. À Agravada para apresentar resposta no prazo legal.

Após, à d.

Procuradoria de Justiça.

Publique-se.

Intime-se.

Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator