TJDFT - 0719226-38.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 24VARCVBSB 24ª Vara Cível de Brasília Processo: 0719226-38.2024.8.07.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA APARECIDA SITTA FORTINI REU: ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA CERTIDÃO Nos termos da Portaria deste Juízo, intime(m)-se a(s) parte(s) REQUERENTE(S) para apresentar(em) contrarrazões à(s) APELAÇÃO(ÕES) apresentada(s) nos autos (artigo 1.010, § 1º, do CPC).

Prazo: 15 (quinze) dias.

Apresentadas contrarrazões ou decorrido in albis o prazo ora concedido, os autos serão remetidos ao E.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 24VARCVBSB 24ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0719226-38.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA APARECIDA SITTA FORTINI REU: ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA SENTENÇA Trata-se de ação de conhecimento, pelo procedimento comum, ajuizada por MARIA APARECIDA SITTA FORTINI em desfavor de ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA, partes qualificadas nos autos.

Narra a autora, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde oferecido pela ré e estar acometida pela SÍNDROME DE SJÖGREN, doença autoimune crônica, que se enquadra no conceito de doença rara, listada como uma das "principais doenças em reumatologia", em que o sistema imune, que normalmente protege o organismo de doenças e o defende de infecções, fica desregulado e ataca tecidos saudáveis do próprio corpo.

O alvo principal são as células epiteliais das glândulas exócrinas, originando um processo inflamatório, que pode envolver tecidos de diversos órgãos.

Relata que vinha recebendo infusões de medicamentos desde 2020 - RITUXIMABE IV, intravenoso, 500mg/frasco – 4 frascos de Mabthera ou Vivaxxia, em duas infusões com 15 (quinze) dias de intervalo a cada 6 (seis) meses - com custeio do antigo plano de saúde CASSI/REAL GRANDEZA.

Todavia, após realizar a “portabilidade” do plano de saúde para a ASSEFAZ, a requerida negou a continuidade do custeio dos medicamentos.

Afirma que os resultados preliminares dos estudos sobre o uso de RITUXIMABE nas manifestações iniciais da Síndrome de Sjögren primária e da síndrome de Sjögren associada ao linfoma MALT indicam alta eficácia do fármaco para manifestações sistêmicas da doença, tratando-se de medicamento de alto custo.

Assevera que a ASSEFAZ, ainda na esfera administrativa, apresentou a justificativa de que este tratamento não preenche os critérios para a cobertura obrigatória pelo plano, conforme diretriz ANS 65 (negativa anexa), ou seja, emitiu resposta parcialmente negativa, ao argumento que autorizou-se as medicações: Definidrin, e Unimedrol, mas não os procedimentos e medicações associadas (2.01.04.29-4 - Terapia oncológica - planejamento e 1o dia de tratamento, quantidade: 01; 2.01.04.30-8 - Terapia oncologica - por dia subsequente, quantidade: 01.

Justificativa: Não se trata de tratamento de doença oncológica; 2.01.04.39-1 - Terapia imunobiológica intravenosa, quantidade: 02.

Justificativa: Indicação clínica (Síndrome de Sjögren) não se enquadra nos critérios de cobertura da diretriz de utilização da da ANS n. 65; Vivaxxia, quantidade: 20.

Justificativa: Indicação clínica (Síndrome de Sjögren) não se enquadra nos critérios de cobertura da diretriz de utilização da da ANS n. 65).

Com isso, pleiteia a concessão de tutela de urgência para determinar à requerida o custeio/fornecimento do medicamento RITUXIMABE IV (intravenoso) (Mabthera ou Vivaxxia), conforme prescrição médica, enquanto durar o tratamento da SÍNDROME DE SJÖGREN (SÍNDROME SECA - CID M35.0), bem como todos os outros tratamentos médicos que se fizerem necessários para o restabelecimento de sua saúde, sob pena de multa diária.

Ao final, pretende a confirmação da medida liminar e a condenação da ré ao pagamento de compensação por danos morais, no valor de 20 mil reais.

As custas iniciais foram recolhidas (ID 197107330).

A tutela de urgência foi concedida, nos termos da decisão de ID 197139913.

A requerida noticiou o cumprimento ao ID 198659191.

Citada, a parte ré apresentou contestação (ID 199901392).

Preliminarmente, impugnou o valor da causa.

No mérito, discorreu acerca da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades fechadas de plano de saúde e sustentou, em síntese, a não obrigatoriedade de custeio e fornecimento de medicamento "off label".

Aduziu a inocorrência de danos morais indenizáveis.

Requereu o julgamento de improcedência dos pedidos da inicial e, subsidiariamente, a fixação de valor indenizatório razoável.

A autora apresentou réplica, em que reiterou os pedidos iniciais (ID 202956299).

Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório.

DECIDO.

Inicialmente, rejeito a impugnação ao valor da causa.

Tratando-se de ação visando o fornecimento de medicamento de alto custo, o valor da causa deve corresponder à estimativa do custo do medicamento ou tratamento (Acórdão 1890199, 07442587920238070001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 10/7/2024, publicado no DJE: 26/7/2024).

No caso, o valor do tratamento consta ao ID 196953243.

E, somado ao valor pretendido a título reparatório por danos morais, perfaz a quantia indicada como valor da causa, em observância ao disposto no art. 292 do CPC.

Assim, incabível a retificação pretendida pela parte ré.

O feito comporta julgamento antecipado, não sendo necessária a produção de outras provas, uma vez que os documentos acostados aos autos são suficientes para o deslinde da causa, nos termos do artigo 355, inciso I, do CPC.

Presentes os pressupostos processuais e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame do mérito.

A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), por ocasião do julgamento do Recurso Especial nº 1285483/PB, firmou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidade de autogestão, pois inexistente relação de consumo entre as partes contratantes.

Nessa mesma linha é o posicionamento desta Corte de Justiça: "PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANO MORAL.

VALOR. 1 - Não se aplica o CDC aos contratos de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (REsp 1285483/PB, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão)" (Acórdão n.989940, 20160110604875APC, Relator: JAIR SOARES, 6ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/01/2017, Publicado no DJE: 31/01/2017.

Pág.: 720/732).

Portanto, a presente lide deve ser dirimida com base na legislação que rege a saúde suplementar - Lei nº 9.656/98 e Resoluções da ANS.

A controvérsia estabelecida nos autos envolve a obrigatoriedade de cobertura securitária para fornecimento do medicamento RITUXIMABE IV (intravenoso) (Mabthera ou Vivaxxia), conforme tratamento médico recomendado à autora, diagnosticada com SÍNDROME DE SJÖGREN, doença crônica grave.

Consta dos autos documentos comprobatórios da relação contratual existente entre as partes (ID 196953224), do acometimento da autora pela SÍNDROME DE SJÖGREN e da necessidade de tratamento com o medicamento em questão (ID 196953229 e 196953231) e da recusa da parte ré em fornecê-lo (IDs 196953232 e 196953234), sob o argumento de uso "off label" incompatível com as diretrizes da ANS.

Pois bem.

Ainda que afastada a aplicação do CDC, não se pode perder de vista que a garantia constitucional à saúde é de grande relevo, visto que está intrinsecamente relacionada ao bem maior protegido pelo direito, que é a vida. É certo que o bem jurídico objeto do negócio firmado entre as partes é salvaguardar, em última análise, o direito à vida, que é o primeiro cuja inviolabilidade é garantida, nos termos do disposto no art. 5º, caput, da Constituição da República Federativa do Brasil.

Como se depreende dos artigos 196 e 1º, inciso III, ambos da Constituição Federal, o direito à saúde é alçado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana.

Inspirado neste princípio e concretizando o emprego dos direitos e garantias fundamentais no setor do direito privado, editou-se a Lei nº 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nos termos do art. 1º, inciso II, da Lei nº 9.656/98, as entidades de autogestão, como é o caso dos autos, também se submetem ao que é estabelecida na norma.

Determina o art. 12, inciso II, alínea “d”, quanto aos planos básicos de assistência à saúde que incluam internação hospitalar, a cobertura obrigatória de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar.

Ademais, o art. 10, caput, da Lei 9.656/98 institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde.

Todavia, excepciona a obrigatoriedade de cobertura para os tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, dentre os quais há previsão expressa quanto terapêuticas de tratamento clínico ou cirúrgico experimental e de uso no ambiente domiciliar (respectivamente, incisos I e VI).

No caso em análise, o medicamento pleiteado já era utilizado pela autora, com custeio pelo plano de saúde anterior, obtendo-se resposta positiva em experimentação própria, conforme os relatórios médicos acostados aos IDs 196953229 e 196953231, havendo expressa previsão do incremento na probabilidade de redução de avanço da doença com o uso do RITUXIMABE.

Digno de destaque o relatório médico de ID 196953231, datado de maio de 2024, que expressamente mencionou que a demandante, em uso do medicamento desde 2020, mediante AUTORIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE ANTERIOR, vem "apresentando sinais de resposta clínica manifestados por MELHORA dos sintomas associados a sua comorbidade (aumento de lacrimejamento e formação de saliva).

Com tolerância aceitável e efeitos colaterais manejados com sintomáticos.

Devendo, portanto, manter a terapêutica adotada de modo indefinido, conforme tolerância e resposta".

Vale dizer, não bastassem os resultados positivos à saúde da requerente com o uso da medicamente, que indicam sua eficácia dentro do plano terapêutico, seu plano de saúde anterior AUTORIZOU, POR QUATRO ANOS, o uso do medicamento, em face da enfermidade que a acomete, ou seja, tanto do ponto de vista médico ("evidências científicas"), quanto do ponto de vista de "saúde suplementar", esse fato é um IMPORTANTE INDICATIVO tanto da efetividade do medicamento, quanto a possibilidade de sua utilização "off label", tudo em observância de todo o arcabouço legal. É de se concluir que os medicamentos voltados ao tratamento ambulatorial e hospitalar da doença grave que acomete a autora são, portanto, de prestação obrigatória pelos planos de saúde, quando recomendados pelo médico assistente da paciente.

Ressalto que a recente alteração da Lei nº. 9.656/1998, pela Lei nº 14.307/2022, deixa clara essa obrigatoriedade.

Confira-se: "Art. 10 (...) § 6º As coberturas a que se referem as alíneas do inciso I e do inciso II do caput do art. 12 desta Lei são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades, observado o disposto no §7º deste artigo. (Incluído pela Lei nº 14.307, de 2022)" Ressalto que o o medicamento pleiteado pela autora, RITUXIMABE (nome comercial: MABTHERA), foi registrado pela Anvisa sob o nº 101000548.

Com isso, o o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento, ainda que para uso off label, ou seja, aquele destinado a uma doença, mas que possui eficácia comprovada e indicação expressa na bula para outra comorbidade/patologia, caso prescrito pelo médico assistente para o tratamento da saúde do paciente.

Nesse sentido é a jurisprudência uníssona do c.

Superior Tribunal de Justiça: “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS.

MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1.

Ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento de medicamentos para o tratamento de neoplasia mamária.2.

Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 3.

Hipótese em que o acórdão recorrido está em consonância com a orientação desta Corte no sentido de que há obrigatoriedade de fornecimento medicamentos para o tratamento de câncer.

Precedentes. 4.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 2.005.551/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 5/10/2022) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO.

CÂNCER DE MAMA.

RECUSA INADMISSÍVEL.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA. 1.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019). 2.

A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3.

Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4.

Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

ANVISA.

REGISTRO.

USO OFF LABEL.

CUSTEIO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2.

As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.

Precedentes. 3.

O plano de saúde não pode negar o fornecimento de medicamento off label.

Precedentes.4.

Enquadramento nas teses repetitivas do Tema no 106 (REsp no 1.657.156/RJ), na parte da modulação dos efeitos (art. 927, § 3º, do CPC/2015) 5.

Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1429511/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 19/03/2020) No mesmo sentido, é a jurisprudência deste eg.

TJDFT, consoante se extrai dos seguintes arestos: "APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SÁUDE.

TRATAMENTO COM O FÁRMACO RITUXIMABE.

UTILIZAÇÃO OFF LABEL.

REGISTRO NA ANVISA.

EFICÁCIA COMPROVADA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.

DANOS MORAIS.

INEXISTÊNCIA.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

Apelação interposta com vistas à reforma da r. sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o Réu a custear o tratamento do Autor com o fármaco Rituximabe, consoante relatório médico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2. É incontroverso nos autos que o medicamento Rituximabe possui previsão no Rol da ANS, embora não conste, das Diretrizes de Utilização - DUT, indicação para o caso do Autor/Apelado. 3.

Tal circunstância, todavia, não afasta a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, pois a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, com eficácia comprovada ou cuja utilização seja recomendada por órgãos técnicos, ainda que não elencados no rol da ANS. 4.

A eficácia da utilização do fármaco Rituximabe para o tratamento da patologia que acomete o Autor/Apelado está comprovada por Nota Técnica elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário - NATJUS/TJDFT, em caso análogo. 5.

Desde que o fármaco seja aprovado pela ANVISA, como no caso dos autos, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento off label.

Precedentes do c.

STJ e do eg.

TJDFT. 6.

Cabível, portanto, a condenação do Réu/Apelante ao custeio do tratamento do Autor/Apelado, com utilização do fármaco Rituximabe, consoante relatório médico. 7.

Inexiste, no caso concreto, direito à indenização por danos morais, pois a negativa de cobertura do tratamento, por parte do plano de saúde, não ultrapassou a esfera do inadimplemento contratual, não ensejando, assim, danos extrapatrimoniais. 8.

Apelação conhecida e parcialmente provida." (Acórdão 1873708, 07369525920238070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 4/6/2024, publicado no DJE: 17/6/2024.) “APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

DOENÇA RARA.

SÍNDROME DE SJÖRGREN.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ÓRFÃO.

RITUXIMABE (MABTHERA).

TRATAMENTO INDISPENSÁVEL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE. 1.

Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença.

Contudo, o Superior Tribunal de Justiça assentou a aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear medicamento não registrado pela ANVISA (produto experimental ou off label), prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara. 2.

O Supremo Tribunal Federal sedimentou em sua jurisprudência (Tema 500) a definição para o conceito de "doença rara", sendo aquela afeta até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, conforme preconizado na Organização Mundial de Saúde (OMS); na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria nº 199, de 2014), e no art. 3º, inc.

I, da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 205/2017. 3.

A enfermidade da apelada afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, de acordo com o Ministério da Saúde a Orphanet Report Series (Programa para a Saúde da União Europeia).

Logo, o medicamento prescrito não possui caráter experimental. 4.

O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 5.

A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 6.

Apelação da ré conhecida e não provida." (Acórdão 1644235, 07214741620208070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no PJe: 5/1/2023.) Destaco que, tratando-se de doença rara, reivindica-se a aplicação das normas para medicamento órfão, cujo fornecimento foi assegurado para o tratamento de doenças raras e ultrarraras pelas Cortes Suprema e Superior.

Aliás, este Tribunal de Justiça possui julgados favoráveis ao fornecimento do medicamento pleiteado nestes autos em hipóteses de pacientes com a mesma enfermidade que acomete a autora, a exemplo do Acórdão 1644235, cuja ementa foi acima transcrita, e do seguinte precedente: "DIREITO CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

SÍNDROME DE SJORGREN.

RITUXIMABE.

NECESSIDADE DO MEDICAMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO EXPERIMENTAL.

DESNECESSIDADE DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE.

RAZOABILIDADE.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Trata-se de apelação interposta em face da sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré a autorizar e custear o tratamento médico indicado pelo profissional responsável (fornecimento do fármaco Rituximabe) e a pagar, a título de danos morais, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento medicamentoso indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. 3.

Somente ao médico assistente é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade.

A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do enfermo. 4.

O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo, pois representa apenas referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 5.

Em consulta à rede mundial de computadores, mais especificamente ao sítio da ANVISA, é possível verificar a existência da bula do fármaco Rituximabe, com recomendação para o tratamento de diversas enfermidades, estando incluído na lista de Assistência Farmacêutica do SUS, conforme informação do Ministério da Saúde.

Portanto, não se cuida de fármaco experimental. 6.

O descumprimento do pacto pela ré atentou diretamente contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, restando, assim, evidente o dano moral, que nessa hipótese, caracteriza-se na modalidade in re ipsa.

Ainda, restando o valor estabelecido para indenização concernente com o dano extra-patrimonial causado, impõe-se sua manutenção. 7.

Recurso conhecido e desprovido." (APC 0710695-36.2019.8.07.0001, Rel.

Desembargador Sandoval Oliveira, 2ª Turma Cível, julgado: 20/11/2019, DJE: 2/12/2019) Nesse contexto, é inquestionável a indevida ingerência do plano de saúde na escolha técnica do tipo de tratamento considerado adequado ao tratamento do paciente.

Tal função deve ser realizada pelo próprio médico que o acompanha, não podendo o plano de saúde interferir nessa escolha, sobretudo quando a prescrição está bem fundamentada na ciência médica corrente, o que permite entrever a ilegalidade da negativa de cobertura, fundada exclusivamente no texto da bula do medicamento.

A propósito, colaciono trecho pertinente da ementa de julgamento realizado no Superior Tribunal de Justiça, relatado pela ilustre Ministra Nancy Andrighi (REsp 1721705/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/08/2018, DJe 06/09/2018): "8.

Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico.

Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 9.

O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 10.

A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC)." Portanto, o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não as terapias, técnicas e exames necessários ao tratamento da enfermidade.

Afinal, é o médico assistente o responsável pela orientação terapêutica, não a seguradora.

Em caso contrário, a operadora do plano de saúde pratica ato ilícito e sujeita-se ao cumprimento forçado da obrigação decorrente do contrato, além da reparação dos danos causados ao consumidor/paciente.

Ademais, embora o art. 20, inc.

VI, da Resolução da ANS n. 428/2017 e o art. 17, inc.

VI, da Resolução da ANS n. 465/2021, tenham permitido, como regra geral, a exclusão da cobertura assistencial medicamentosa para tratamento domiciliar, há circunstâncias excepcionais para as quais resta assegurada a cobertura de fármacos domiciliares, tais como: tratamentos atinentes aos cuidados de home care e os oncológicos e antineoplásicos orais.

A bula do RITUXIMABE é expressa, ao tratar sobre o modo de uso, que o medicamento pleiteado “deve ser administrado por infusão intravenosa (IV) por meio de acesso exclusivo (a solução não deve ser misturada a outros medicamentos ou a outras soluções), em local com recursos disponíveis para ressuscitação e sob estrita supervisão de um médico experiente” (disponível em:< https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/250000202119750/?nomeProduto=MABTHERA>).

E, dentre as situações em que a Corte Superior exclui a aplicação do art. 10, inciso I, da Lei 9.656/98 está justamente aquela em que o uso do fármaco requer protocolo clínico específico que demanda conhecimento técnico médico que escapa ao conhecimento e ao dever de cuidado gerais do consumidor.

Senão vejamos: "RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR.

ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA.

NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO OU SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. (...). 4.

Se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas na CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e eventos relativos aos segmentos não contratados pelo consumidor, nos termos do art. 12, além das exceções legais declinadas nos incisos do art. 10, sendo vedado à operadora, para justificar eventual negativa de cobertura, alegar outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato ou em normas regulamentares, mas que sejam ofensivas à lei. 5.

Não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao pleno tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada. 6.

Seja sob o prisma do CDC, ou mesmo do CC/2002, não há como exigir do consumidor/aderente, no momento em que decide celebrar o contrato de plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os eventos e procedimentos que estão e dos que não estão incluídos para cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo.

Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 7.

Considerar a natureza taxativa do rol da ANS é demandar do consumidor/aderente um conhecimento técnico que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; é criar impedimento inaceitável de acesso do usuário às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; é, pois, conclusão que agrava a condição de vulnerabilidade do consumidor/aderente porque lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 8.

Quando se trata de saúde suplementar, há, no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, uma limitação legal da cobertura obrigatória oferecida que autoriza a operadora a negar o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, desde que prévia e devidamente informado o consumidor/aderente acerca dessa restrição, nos termos do CDC e do CC/2002. 9.

O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado é autoadministrado pelo paciente e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar. 10.

Hipótese em que se verifica que o medicamento prescrito pelo médico assistente é de uso intravenoso; logo, não pode ser autoadministrado pelo paciente em seu ambiente domiciliar, pois, segundo determinação da Anvisa e do Conselho Federal de Enfermagem, exige administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual é medicamento de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde. 11.

Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários." (REsp 1927566/RS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/08/2021, DJe 30/08/2021.) Enfim, a hipótese dos autos não trata de terapêutica tipicamente experimental/"off label", já que demanda a aplicação das regras para medicamentos órfãos, assim como atrai compreensão excepcional dada aos fármacos intravenosos em que se equipara a cobertura do insumo como se de âmbito hospitalar fosse.

Assim, a faculdade da seguradora de excepcionar o custeio, nos termos do art. 10, incisos I e VI, da Lei 9.656/98, não é aplicável ao caso concreto.

Portanto, resta indubitável a abusividade da negativa de cobertura do fornecimento do medicamento RITUXIMABE pelo plano de saúde, devendo ser confirmada a tutela de urgência que determinou a respectiva autorização e custeio, conforme prescrição médica, enquanto enquanto durar o tratamento da SÍNDROME DE SJÖGREN (SÍNDROME SECA - CID M35.0); ratificando inclusive as astreintes fixadas na decisão de ID 197139913, em conformidade com o disposto no art. 537 do CPC.

Por outro lado, considerando que a questão fundamental do processo está relacionada ao fornecimento do referido medicamento, não se mostra razoável a concessão do pedido de custeio/fornecimento de "todos os outros tratamentos que se fizerem necessários", pois cuida-se de pedido aberto e sem parâmetro claros para análise nem exercício do contraditório.

Por fim, passo à análise do pleito compensatório por danos morais. É certo que o quadro fático trazido aos autos pela parte autora extrapola os limites do mero descumprimento contratual, com reflexos danosos à sua personalidade e à própria saúde, uma vez que o plano de saúde anterior da autora já havia autorizado e custeado o fornecimento do medicamento, POR QUATRO ANOS, em face da enfermidade que a acomete, já tendo sido atestada, pelos médicos assistentes, os resultados positivos à saúde da requerente com o uso do medicamente, indicando sua eficácia dentro do plano terapêutico.

Ainda assim, a requerida simplesmente negou a continuidade do custeio, dando causa a interrupção de tratamento médico exitoso, de forma deliberada e injustificável.

Nada obstante a prestação de serviço defeituoso ou o inadimplemento contratual sejam acontecimentos ordinários da vida em sociedade que, por si sós, não importem ofensa aos atributos da personalidade, no caso, a injusta recusa do plano de saúde para dar continuidade ao custeio/fornecimento do medicamento necessário ao tratamento médico de doença rara que acomete a autora ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois a conduta arbitrária é apta a causar demasiada aflição a paciente que já se encontra fragilizada. É inegável a angústia da pessoa que, acometida por uma doença grave – no caso, Síndrome de Sjögren – busca a assistência do plano de saúde contratado e este, além de se negar a custear o medicamento prescrito pelo médico assistente, dá causa à descontinuidade de tratamento exitoso que já perdurava quatro anos.

Nesse sentido, colaciono precedente do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

USO FORA DA BULA (OFF-LABEL).

DANO MORAL.

RECUSA INJUSTIFICADA.

CONFIGURAÇÃO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 2.

Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1443939/SC, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/06/2019, DJe 25/06/2019) Quanto ao valor compensatório pelo dano moral, a jurisprudência aponta alguns critérios para arbitramento, o que, por óbvio, deve amoldar-se a cada caso.

Em geral, além da proporcionalidade segundo a intensidade dos transtornos sofridos pela vítima, a compensação pelo dano moral deve observar o princípio da razoabilidade, considerando a modicidade e a adequação da medida.

No caso concreto, observadas as finalidades compensatória, punitiva e pedagógica da condenação, bem assim as circunstâncias envolvidas na causa, em especial a extensão do dano, ponderada com a situação econômica das partes, considero proporcional e razoável o arbitramento do valor compensatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Ressalto que a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca (STJ, súmula 326).

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial para: a) ratificar a tutela de urgência concedida (ID 197139913) e DETERMINAR à requerida que custeie o fornecimento à autora do medicamento RITUXIMABE IV (intravenoso) (Mabthera ou Vivaxxia), conforme prescrição médica, enquanto durar o tratamento da SÍNDROME DE SJÖGREN (SÍNDROME SECA - CID M35.0), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), nos termos do art. 537 do CPC; b) CONDENAR a parte ré a pagar à autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de compensação por danos morais, com correção monetária a partir desta data e juros legais desde a citação.

Com isso, julgo extinto o feito, com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Em razão da sucumbência, arcará a parte ré com o pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios em favor da parte autora, que fixo em 12% (doze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Com o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Publique-se.

Intimem-se. *Datado e assinado eletronicamente conforme certificação digital*