TJDFT - 0731732-46.2024.8.07.0001

Órgão 7ª Turma Cível Processo N.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL 0731732-46.2024.8.07.0001 EMBARGANTE(S) GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE EMBARGADO(S) MARIA DAS NEVES MOREIRA Relator Desembargador MAURICIO SILVA MIRANDA Acórdão Nº 1988936 EMENTA PROCESSO CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

AUSÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO.

REJEIÇÃO. 1.

Os embargos de declaração são cabíveis para integrar a decisão que eventualmente padeça de obscuridade, contradição, omissão ou erro material, mas não se prestam a instaurar uma nova discussão sobre a controvérsia jurídica ou processual já apreciada pelo órgão julgador. 2.

Ausentes os vícios descritos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, rejeitam-se os embargos declaratórios. 3.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS.

ACÓRDÃO Acordam os Senhores Desembargadores do(a) 7ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, MAURICIO SILVA MIRANDA - Relator, FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA - 1º Vogal e GETÚLIO MORAES OLIVEIRA - 2º Vogal, sob a Presidência do Senhor Desembargador MAURICIO SILVA MIRANDA, em proferir a seguinte decisão: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS.

UNÂNIME., de acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas.

Brasília (DF), 22 de Abril de 2025 Desembargador MAURICIO SILVA MIRANDA Presidente e Relator RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração opostos por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (ID 70252261) em face do v. acórdão n. 1977763 (ID 69996316), cuja ementa possui o teor a seguir transcrito (ID 68370464): “APELAÇÃO.

CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OPERADORA DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

TRANSCATETER HETEROTÓPICO DE INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE COM DISPOSITIVO TRICVALVE.

PRESCRIÇÃO POR EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

As operadoras de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Havendo cobertura do tratamento, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, material ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico expert no assunto.

Precedentes. 2.

In casu, o relatório médico, elaborado por cinco profissionais da medicina, expõe diretrizes técnicas e científicas, esclarecendo que, devido à contraindicação do tratamento cirúrgico convencional, a avaliação em Heart Team, composto por cardiologistas, cirurgião cardíaco e anestesiologista, considera mais seguro e efetivo o procedimento almejado (tratamento transcateter heterotópico de insuficiência tricúspide com dispositivo tricvalve), o que indica utilidade mais adequada e menos prejudicial ao quadro clínico da paciente. 3.

Por ser de atribuição exclusiva do médico especialista a decisão a respeito do tratamento mais adequado às necessidades da paciente, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação, ou de amenizar os efeitos da enfermidade e, por consequência, de preservação da vida, não se mostra justificada a recusa da operadora de saúde ao fornecimento dos procedimentos pleiteados para o tratamento prescrito pela equipe médica expert no assunto. 4.

Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1977763, 0731732-46.2024.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025) Em suas razões recursais (ID 70252261), a operadora de saúde entende que o v. acórdão embargado padece de omissão e contradição, porquanto o julgamento recorrido rejeitou a alegação de que não houve negativa de cobertura do procedimento médico.

Discorre que os procedimentos e/ou exames médicos são solicitados em acordo com a Resolução CONSU nº 08 de 03/11/1998, afirmando que não houve resistência aos pedidos da demandante, mas solicitação para que seu médico readequasse os códigos dos procedimentos solicitados.

Aduz que a necessidade de observância do código TUSS está prevista na Resolução nº 305/2012 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, reafirmando que não houve negativa por parte de plano.

Requer, ao final, sejam sanados os vícios apontados no julgado, emprestando-lhes efeitos infringentes e para fins de pré-questionamento da matéria.

Contrarrazões ofertadas pugnando pela rejeição dos embargos (ID 70729002). É o relatório.

VOTOS O Senhor Desembargador MAURICIO SILVA MIRANDA - Relator Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos de declaração opostos.

Os embargos de declaração são cabíveis quando houver na decisão, na sentença ou no acórdão, obscuridade, contradição ou for omitido ponto sobre o qual deveria se pronunciar o juiz ou tribunal, sendo admissíveis, ainda, para a correção de eventual erro material, conforme disposto no art. 1.022 do Código de Processo Civil.

A rigor, este instrumento de otimização da prestação jurisdicional não possui caráter substitutivo, modificador ou infringente quanto ao julgamento embargado, mas aclaratório ou integrativo.

A omissão a ser sanada, é aquela que deriva da ausência de apreciação de questão fundamental à resolução da lide, o que não significa que o julgador deva, necessariamente, responder a todas as questões invocadas pelas partes ou tenha que rebater todos os argumentos apresentados, pois basta que seja exposta a fundamentação suficiente para amparar a conclusão formada.

Por sua vez, a contradição sanável é verificada sempre que existir antagonismo entre proposições de modo que uma afirmação negue outra, sendo com esta inconciliável.

Sobre o assunto, é o posicionamento do colendo Superior Tribunal de Justiça: “PROCESSO CIVIL E TRIBUTÁRIO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

MANDADO DE SEGURANÇA.

INCLUSÃO DE FATOS NOVOS EM DECISÃO TRANSITADA EM JULGADO.

PRECLUSÃO.

DISPOSITIVOS INDICADOS NÃO ANALISADOS NA ORIGEM.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULA 211/STJ.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS. 1.

Segundo o art. 1.022 do Código de Processo Civil de 2015, os embargos de declaração são cabíveis para esclarecer obscuridade; eliminar contradição; suprir omissão de ponto ou questão sobre as quais o juiz devia pronunciar-se de ofício ou a requerimento; e/ou corrigir erro material. 2.

Conforme entendimento pacífico desta Corte: "O julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão.

A prescrição trazida pelo art. 489 do CPC/2015 veio confirmar a jurisprudência já sedimentada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, sendo dever do julgador apenas enfrentar as questões capazes de infirmar a conclusão adotada na decisão recorrida." (EDcl no MS 21.315/DF, relatora Ministra Diva Malerbi (Desembargadora convocada TRF 3ª Região), Primeira Seção, julgado em 8/6/2016, DJe 15/6/2016.) 3.

Na espécie, da análise das razões recursais, infere-se que a oposição dos embargos declaratórios teve a sua finalidade desvirtuada, porquanto caracterizou, apenas, a irresignação da parte embargante, ora recorrente, em relação à prestação jurisdicional contrária aos seus interesses. 4.

Rejeito os embargos de declaração.” (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.213.649/SC, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023.) “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OBSCURIDADE, OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU ERRO MATERIAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

REFORMA DO JULGADO.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Os embargos de declaração são instrumento processual excepcional e, a teor do art. 1.022 do CPC/2015, destinam-se ao aprimoramento do julgado que contenha obscuridade, contradição, erro material ou omissão sobre tema cujo pronunciamento se impunha manifestar o julgador.

Não se prestam à simples reanálise da causa, nem são vocacionados a modificar o entendimento do órgão julgador. 2.

Obscuridade decorre da falta de clareza e precisão da decisão, suficiente a não permitir a certeza jurídica a respeito das questões resolvidas, objetivando o entendimento de todos. 3.

Há contradição quando existirem proposições inconciliáveis entre si, de forma que a afirmação de uma logicamente significará a negação da outra. 4.

Embargos de declaração rejeitados.” (EDcl no REsp n. 2.126.117/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) Com efeito, contrariamente ao alegado pelo embargante, da análise dos embargos de declaração opostos, observa-se que os argumentos trazidos nas razões recursais não se amoldam às hipóteses previstas no artigo supramencionado, visto que a parte embargante busca unicamente rediscutir a matéria e inverter o resultado do julgamento pela realização de novo pronunciamento sobre os temas trazidos em suas razões recursais e já apreciados.

Conforme se depreende dos autos, a matéria submetida a julgamento foi examinada de forma criteriosa no v. acórdão embargado.

Peço vênia para transcrever trechos do voto condutor do julgado embargado (ID 68370462): “Conforme relatado, trata-se de apelação interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (ré) contra sentença proferida pelo MM.

Juiz de Direito da 14ª Vara Cível de Brasília, Dr.

Arilson Ramos de Araújo (ID 68191265), que, em ação de obrigação de fazer proposta por MARIA DAS NEVES MOREIRA, julgou procedente o pedido autoral para condenar a operadora de saúde a autorizar e fornecer o procedimento cirúrgico para implante do dispositivo TRICVALVE heterotópicas transcateter para tratamento de insuficiência tricúspide, nos moldes apontados pelo médico assistente da autora (ID 206046658 – ID 68190687, pág. 23), extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inc.

I, do CPC.

Eis os fundamentos constantes da r. sentença apelada (ID 58641840): “Ausentes questões preliminares pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos e as condições da ação, passo à análise do mérito.

De início, importante consignar que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da jurisprudência sumulada do STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, e seus participantes, aplicando-se, assim, as regras civilistas e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde A partir da análise dos documentos colacionados, há demonstração de que a autora necessita de acompanhamento médico em face do seu delicado quadro de saúde.

Como se observa, o laudo médico é claro e expresso no sentido de apontar a necessidade de realização do procedimento cirúrgico descrito como implante de valvas heterotópicas transcateter (id. 206046658 -pág.23).

A respeito, a jurisprudência deste E.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios apresenta precedentes no sentido de que é vedado à seguradora se imiscuir no tratamento do segurado, pois compete ao profissional médico que o acompanha a realização da sua avaliação, a análise dos riscos e dos benefícios da realização do seu tratamento adequado: “CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CERCEMENTO DE DEFESA.

INEXISTÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

CUSTEIO DE INSUMOS NEGATIVA.

ABUSIVIDADE.

COBERTURA DEVIDA. 1.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa decorrente de indeferimento de prova pericial quando as provas dos autos são suficientes para a solução da controvérsia. 2.

O serviço de atendimento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, e é uma alternativa (mais humanizada) ao paciente que tem indicação médica para que o tratamento se realize no próprio ambiente familiar. 3.

A recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento de que necessita o consumidor frustra a legítima expectativa que gerou no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem observar, nos termos da lei. 4.

O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para melhorar a qualidade de vida do paciente. 5.

Apelação Cível conhecida e não provida. (Acórdão 1913316, 07529220220238070001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2024, publicado no DJE: 10/9/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE.

REJEIÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

DISPONIBOLIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

LEI N. 14.454/2022.

ILICITUDE DA RECUSA.

COBERTURA DEVIDA.

DANO MORAL INEXISTENTE.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. 1.

O prazo para interposição do recurso de apelação deve ser contado a partir do momento em que o recorrente ou o próprio sistema registra ciência do ato processual recorrido. 1.1.

A janela recursal, em pese o prazo para exercício do direito de recorrer seja o mesmo para todas as partes, pode ser diferente a depender do dia em que se deu o conhecimento da sentença, sendo este o termo a quo para interposição do apelo.

Preliminar de intempestividade do recurso rejeitada. 2.

A Lei nº 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (artigo 10, § 4º). 2.1.

Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 2.2.

A norma extraída do princípio da integralidade das ações, previsto no artigo 5º, II, da Resolução ANS 465/2021, e no artigo 17 do mesmo ato normativo é: A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei 9.656, de 1998. 3.

Os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS, conforme disposto no artigo 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e no artigo 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, representam uma cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer. 3.1.

A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu critérios que asseguram ao titular ou beneficiário de plano de saúde, a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o que reforça a conclusão de que se trata de lista meramente exemplificativa. 4.

Somente o profissional médico que acompanha o paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado. 4.1.

Revela-se inadmissível a recusa, por parte da operadora do plano de saúde, em relação à disponibilização de tratamento prescrito pelo médico assistente. 4.2.

Observado, no caso concreto, que a recomendação de internação domiciliar (home care), encontra-se baseada em relatório médico no qual há descrição do quadro clínico e os motivos pelos quais foi prescrito o tratamento à parte autora, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde se mostra abusiva. 5.

Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 6.

O dano moral ocorre quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, os quais abrangem, exemplificativamente, a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, conforme o artigo 5º, incisos V e X, da Constituição Federal. 6.1.

Para ser reconhecido, o dano moral deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação. 7.

A situação enfrentada pelo segurado com a negativa da autorização para a internação domiciliar, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, notadamente porque a tutela antecipada restou prontamente cumprida pelo plano de saúde. 8.

Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral. 9.

Apelação cível conhecida e parcialmente provida.

Sucumbência redistribuída.

Honorários fixados com base na equidade. (Acórdão 1839465, 07169697420238070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJE: 22/4/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Destaques acrescidos) O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da ANS constitui a referência básica para a cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, mostrando-se descabida a negativa de autorização de procedimento indispensável à garantia da saúde e da vida, obrigações inerentes à natureza de um contrato de plano de saúde, sob pena de ameaçar o seu objeto e, assim, violar o art. 51, inciso IV, do CDC.

Não se refuta que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer quais patologias são cobertas pelo seguro.

No entanto, não compete aos planos de saúde eleger os tipos de tratamentos que lhes sejam mais convenientes, sem observância dos regulamentos aprovados pela ANS e das leis que regem a matéria.

Não se trata, como quer a parte requerida, de ignorar a prescrição legal, mas de compatibilizá-la com os princípios norteadores do contrato, sua função social e os valores contratualmente protegidos.

A solução proposta pela ré é exatamente aquela que contraria a boa-fé objetiva, ao não evidenciar a facilitação dos direitos dos consumidores, pois se apoia na frágil interpretação de que somente aqueles procedimentos expressamente previstos pela ANS é que devem ser cobertos.

Verifica-se que não há justificativa legal para que o requerido não seja compelido a fornecer o tratamento da autora, pois foi a ela indicado por profissionais legalmente habilitados.

Ademais, o rol apresentado pela Resolução da ANS é de natureza exemplificativa e não poderá impedir a devida assistência médica, sob pena de ofensa ao próprio objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do consumidor.

A respeito, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e incluiu o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS: “Art. 10 (…) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” (Realce não constante do texto original) Não se pode olvidar que, com a publicação da Lei 14.454/2022, encerrou a discussão acerca da obrigatoriedade ou não de cumprimento pelos Planos de Assistência à Saúde de tratamentos não elencados no rol mínimo de cobertura estipulado pela ANS.

Agora, com a edição da mencionada legislação, não podem mais as entidades alegarem não terem obrigação de custeio de tratamentos que não estejam nas tabelas da Agência Reguladora.

O relatório médico sob id. 206046658 – pág. 23 relata que o quadro clínico da autora era urgente e corria risco de óbito.

Neste cenário, a recusa da ré não possui qualquer razoabilidade.

A saúde é direito fundamental inerente ao ser humano.

Decorre do postulado da dignidade da pessoa, disposta na Constituição Federal como princípio fundamental da República Federativa do Brasil.

Com efeito, havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras dos planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado.

Ante o exposto, confirmo a liminar concedida e JULGO PROCEDENTE o pedido para DETERMINAR que o requerido autorize e forneça à autora procedimento cirúrgico para implante do dispositivo TRICVALVE heterotópicas transcateter para tratamento de insuficiência tricúspide, nos moldes apontados pelo seu médico assistente (id. id. 206046658, pág. 23).” A matéria devolvida a esta instância recursal está relacionada à viabilidade de cobertura de procedimento destinado a tratamento médico por operadora de saúde de autogestão.

Com efeito, no âmbito da saúde suplementar, a amplitude de coberturas de tratamento é definida em ato normativo editado pela ANS, consoante previsão do art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98.

O art. 10 da Lei 9.656/98 instituiu um plano-referência de assistência à saúde com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

A norma legal foi regulamentada pela ANS (Resolução Normativa – NR nº 465), que estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios (§ 12 do art. 10 da Lei 9.656/98).

Com o objetivo de superar eventuais divergências acerca da natureza meramente exemplificativa do rol previsto pela ANS, foi editada a Lei nº 14.454/22, afastando a taxatividade para procedimentos e demais eventos em saúde suplementar.

O incluído § 13 no art. 10 da Lei 9.656/98, passou a definir que haverá cobertura de tratamento e procedimentos médicos não contemplados no rol procedimentos obrigatórios (referência básica), desde que: “I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Desta forma, importa enfatizar que a Agência Nacional de Saúde, com a edição da Resolução Normativa 465/2021, apresenta um rol de procedimentos meramente exemplificativo, de modo a estabelecer a cobertura mínima obrigatória e evitar que os diversos planos de saúde excedam no dever de cumprir com as responsabilidades que lhes são imputadas.

De acordo com entendimento do colendo STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Assim, havendo cobertura do tratamento, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico (STJ – AgInt no AREsp n. 1.354.589/BA, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 23/4/2019, DJe de 25/4/2019).

Colha-se o seguinte julgado: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. 1.

ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LINDB.

INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INCIDÊNCIA DO CDC.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DO SEGURADO.

CLÁUSULA LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. 3.

AGRAVO IMPROVIDO. 1. (…) 3.

Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.

Precedentes. (…) 5.

Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ – AgInt no AREsp n. 900.021/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/8/2016, DJe de 30/8/2016.) Na mesma linha, destaca-se o entendimento jurisprudencial deste eg.

TJDFT.

In verbis: “CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE.

INAS/DF.

FIBRILAÇÃO ATRIAL.

OPME.

CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO.

PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

DANO MORAL EXISTENTE.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de apelações interpostas por autor e réu contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente os pedidos para condenar o instituto de assistência à saúde réu (INAS) a fornecer ao demandante a cobertura para realização do tratamento indicado pelo médico, qual seja, a liberação do material OPME, Ecocardiograma Intracardíaco (EIC), nos termos do relatório médico de ID 61601352, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, inc.

I, do CPC.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em analisar a possibilidade de cobertura de procedimento destinado a tratamento médico por plano público de autogestão (INAS/GDF-SAÚDE), bem como em aferir a existência, ou não, de dano extrapatrimonial a ser compensado ao autor.

III.

Razões de decidir 3.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Havendo cobertura do tratamento, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, material ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico expert no assunto.

Precedentes. 4.

In casu, o relatório médico descreve a eficácia do procedimento almejado (ecocardiograma intracardíaco) com exposição de diretrizes técnicas e científicas, comprovando utilidade mais adequada e menos prejudicial ao quadro clínico do paciente. 5.

Os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual.

Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços.

Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.

IV.

Dispositivo e tese 6.

Recurso do réu desprovido.

Recurso do Autor provido.

Maioria.” (Acórdão 1920123, 0700377-64.2024.8.07.0018, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, Relator(a) Designado(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/09/2024, publicado no DJe: 29/10/2024.) “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FIBRILAÇÃO ATRIAL RECORRENTE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

EXAME NECESSÁRIO. ecocardiograma intracardíaco (cateter soundstar).

ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE COBERTURA.

RECUSA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO.

MANUTENÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória.

Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 2.

Não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico. 3.

O rol de procedimento da ANS é meramente exemplificativo e eventual divergência jurisprudencial sobre o tema foi superado pela edição da Lei n. 14.454/2022, que afastou o rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde suplementar, estabelecido pela ANS. 4.

A negativa de autorização e custeio de exame necessário ao controle e preservação da saúde, viola direitos da personalidade do paciente, gerando para a operadora do plano o dever de indenizá-lo, por dano moral. 5.

Mantém-se o valor da indenização fixado na sentença (R$ 5.000,00), quando verificado que é razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade 6.

Recurso de apelação conhecido e não provido.” (Acórdão 1681099, 07072481720228070007, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 22/3/2023, publicado no DJE: 11/4/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FLUTTER E FIBRILAÇÃO ATRIAL.

ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO E ABLAÇÃO POR CATETER ACUNAV/SOUNDSTAR.

EXAME INDISPENSÁVEL.

RISCO DE AVC.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL. 1.

A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, cuidou dos limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Em especial, com fito de evitar a descontinuidade de tratamentos médicos, a lei possibilitou a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. 1.1.

No caso, a apelante não se desincumbiu do ônus processual de provar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da apelada (art. 373, II, do CPC). 2.

O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 3.

A injusta recusa do plano de saúde ao exame indispensável para o restabelecimento da saúde da beneficiária ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 4.

Apelação da ré conhecida e não provida.” (Acórdão 1680259, 07068326720228070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 22/3/2023, publicado no DJE: 10/4/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso dos autos, a recusa de cobertura por parte da operadora ré restou motivada pelo fato de a beneficiária não se enquadrar nos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, além do tratamento proposto (tricvalve) não constar listado no rol de procedimentos previstos pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS – ID 68190687, págs. 30-54.

Não obstante o desforço argumentativo da operadora apelante (GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE), o relatório médico de ID 68190687 (págs. 23-25) expõe de forma expressa, detalhada e clara, os procedimentos necessários e adequados para o tratamento da autora, descrevendo que “a solicitação de implante de valvas heterotópicas transcateter para tratamento da insuficiência tricúspide é acentuada e urgente”.

Portanto, sem deixar dúvidas a respeito da exatidão dos procedimentos solicitados pela equipe médica.

O aludido parecer, elaborado por cinco profissionais da medicina, expõe diretrizes técnicas e científicas, esclarecendo que, devido à contraindicação do tratamento cirúrgico convencional, a avaliação em Heart Team, composto por cardiologistas, cirurgião cardíaco e anestesiologista, considera mais seguro e efetivo o tratamento transcateter heterotópico de insuficiência tricúspide com dispositivo tricvalve.

Os demais documentos carreados aos autos também revelam a sensível condição de saúde da autora que, em vulnerável condição de pessoa idosa, recebeu o diagnóstico que seu quadro de saúde resulta no aumento da probabilidade de óbito e piora de sua qualidade de vida.

Nesse contexto, o alegado equívoco acerca da indicação dos códigos de solicitação dos procedimentos e da necessidade de estrita observância da tabela que padroniza os códigos e nomes dos procedimentos médicos (TUSS), não afastam a descrição pormenorizada do tratamento solicitado pela equipe médica que acompanha a demandante, revelando ilegítima a negativa de cobertura por parte da operadora de saúde, pois não há que se falar que a situação não esteja contemplada pelos ditames do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98.

Por ser de atribuição exclusiva do médico especialista a decisão a respeito do tratamento mais adequado às necessidades da paciente, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação, ou de amenizar os efeitos da enfermidade e, por consequência, de preservação da vida, não se mostra justificada a recusa da operadora de saúde apelante ao fornecimento dos procedimentos pleiteados para o tratamento prescrito pela equipe médica assistente experta no assunto.

Assim, por examinar detalhadamente a questão, sobrelevando o direito fundamental à saúde para garantir a promoção da dignidade humana na presente situação e, em acordo aos parâmetros do art. 10, § 3º, da Lei 9.656/98, o julgamento proferido pelo d.

Juízo sentenciante deve ser mantido.” Dos transcritos trechos do voto condutor do v. acórdão embargado, observa-se ter restado detalhadamente esclarecido que, “...o alegado equívoco acerca da indicação dos códigos de solicitação dos procedimentos e da necessidade de estrita observância da tabela que padroniza os códigos e nomes dos procedimentos médicos (TUSS), não afastam a descrição pormenorizada do tratamento solicitado pela equipe médica que acompanha a demandante, revelando ilegítima a negativa de cobertura por parte da operadora de saúde, pois não há que se falar que a situação não esteja contemplada pelos ditames do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98.” Diversamente do alegado pelo plano de saúde réu, o alicerce fático e jurídico, ensejador das conclusões alcançadas no r. julgamento, restou devidamente explanado, onde especificou-se que “...a recusa de cobertura por parte da operadora ré restou motivada pelo fato de a beneficiária não se enquadrar nos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, além do tratamento proposto (tricvalve) não constar listado no rol de procedimentos previstos pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS – ID 68190687, págs. 30-54.” Assim, a versão sustentada pela operadora de saúde destoa dos elementos probatórios nos autos, não havendo que se falar na omissão ou contradição apontada pela embargante a serem sanadas no sentido de modificar as considerações e o desfecho alcançados pelo r. julgamento recorrido.

Nestes termos, prossigo enfatizando que, mesmo que o v. acórdão embargado não tenha rebatido cada um dos argumentos opostos pela parte de forma individualizada – como a parte embargante gostaria –, não há violação ao art. 1022, do CPC e, assim, contradição e/ou omissão para caracterizar deficiência de fundamentação, se o que se prolatou foi o suficiente para decidir de modo integral a controvérsia.

O colendo STJ já se pronunciou de forma pacífica sobre a questão, senão vejamos: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

ESTACIONAMENTO.

ATIVIDADE COMERCIAL.

DEVER DE GUARDA DOS VEÍCULOS.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg.

Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.

De fato, embora não tenha examinado individualmente cada um dos argumentos suscitados pela parte, adotou fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia. 2.

Agravo interno improvido.” (STJ; AgInt-REsp 1.956.884; Proc. 2021/0273900-2; TO; Quarta Turma; Rel.

Min.

Raul Araújo; DJE 01/2/2022). “PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OFENSA AO ART. 1022 DO CPC/2015.

NÃO CONFIGURADA.

REDISCUSSÃO DO MÉRITO.

NÍTIDO PROPÓSITO INFRINGENTE.

OMISSÃO NÃO CARACTERIZADA. 1.

Trata-se de Embargos de Declaração contra acórdão que negou provimento ao Agravo Interno em Recurso Especial por envolver discussão de atos administrativos normativos que fogem ao conceito de Lei Federal e pela incidência da Súmula nº 7/STJ. 2.

Em se tratando de recurso de fundamentação vinculada, o conhecimento dos Aclaratórios pressupõe que a parte alegue a existência de pelo menos um dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC/2015. 3.

A parte embargante não indica quais as matérias sobre as quais o acórdão seria omisso, contraditório ou obscuro, nem demonstra a relevância para o julgamento do feito.

A apresentação genérica de ofensa ao art. 1.022 do CPC atrai o comando da Súmula nº 284/STF, inviabilizando o conhecimento dessa parcela recursal. 4.

Cumpre registrar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que não incorre em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que, mesmo sem ter examinado individualmente cada um dos argumentos trazidos pelo vencido, adota fundamentação suficiente para decidir de modo integral a controvérsia, apenas não acatando a tese defendida pela recorrente. 5.

Embargos de Declaração rejeitados.” (STJ; EDcl-AgInt-REsp 1.871.124; Proc. 2020/0090996-8; PE; Segunda Turma; Rel.

Min.

Herman Benjamin; DJE 25/4/2022).

Portanto, vislumbra-se, na hipótese, mero inconformismo das partes embargantes quanto à decisão firmada pelo órgão colegiado, ao sustentar vícios no julgado em relação a alguns dos seus argumentos apresentados e claramente refutados.

Nessa perspectiva, não há como acolher a versão do embargante.

O entendimento contrário aos interesses das partes não se confunde com omissão, contradição ou obscuridade, sendo incabíveis os embargos de declaração opostos nesse sentido.

Com efeito, a decisão proferida por esta egrégia 7ª Turma Cível guardou perfeita consonância com os dispositivos legais e jurídicos que regem a matéria, porquanto apreciou todos os pontos postos “sub judice” e fundamentou devidamente a convicção proclamada.

Verifica-se, portanto, que as questões foram dirimidas com exatidão, conforme se depreende da simples leitura do v. acórdão impugnado, não havendo contradição ou omissões a serem sanadas.

Logo, rememorando que os embargos de declaração se prestam a esclarecer obscuridade ou eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual deveria se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento, ou corrigir erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC e, não se amoldando o presente recurso a nenhuma das hipóteses mencionadas, devem ser rejeitados os presentes embargos.

Ante a inexistência dos vícios sustentados, a rejeição dos embargos de declaração é medida que se impõe.

No que se refere à pretensão de prequestionamento da matéria, no sentido de lhe viabilizar a interposição de recursos às instâncias superiores, tal manifestação mostra-se suficiente.

Assim, REJEITO os embargos de declaração opostos por ambas as partes.

Advirto à parte embargante que a interposição de novos embargos de declaração contra este acórdão, se declarados manifestamente inadmissíveis, protelatórios ou improcedentes, acarretará a condenação à penalidade fixada no art. 1.026, § 2º do CPC. É como voto.

O Senhor Desembargador FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA - 1º Vogal Com o relator O Senhor Desembargador GETÚLIO MORAES OLIVEIRA - 2º Vogal Com o relator DECISÃO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS.

UNÂNIME.

Número do processo: 0731732-46.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MARIA DAS NEVES MOREIRA REQUERIDO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por MARIA DAS NEVES MOREIRA, em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes qualificadas nos autos.

Relata a autora, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida (id. 206046658 – pág.6).

Aduz que possui doença cardíaca: deficiência de coaptação de valva tricúspide, insuficiência valvar tricúspide de grau acentuado e aumento das câmaras direitas.

Menciona que, para seu tratamento médico, possui indicação de procedimento cirúrgico descrito como implante de valvas heterotópicas transcateter (id. 206046658, pág. 23).

O indeferimento de cobertura apresentada pelo requerido se limita a informar que a beneficiária “não se enquadra nos critérios da DUT” (id. 206046658, pág. 30) Requer, em antecipação de tutela, o fornecimento do procedimento cirúrgico indicado.

No mérito, requer a confirmação da tutela com a determinação da obrigação do réu em autorizar, custear e fornecer a cirurgia cardíaca.

Liminar deferida em id. 206050288.

Em id. 207266887, a autora noticiou o cumprimento da obrigação.

Citado, o requerido apresentou contestação, id. 207723597, na qual aduz que não houve negativa do tratamento.

Menciona que o pedido foi indeferido em razão da divergência de código do procedimento solicitado pelo médico que acompanha a autora.

Ao final, requer a improcedência dos pedidos.

Réplica sob id. 210270970.

Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório.

DECIDO.

Ausentes questões preliminares pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos e as condições da ação, passo à análise do mérito.

De início, importante consignar que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da jurisprudência sumulada do STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, e seus participantes, aplicando-se, assim, as regras civilistas e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde A partir da análise dos documentos colacionados, há demonstração de que a autora necessita de acompanhamento médico em face do seu delicado quadro de saúde.

Como se observa, o laudo médico é claro e expresso no sentido de apontar a necessidade de realização do procedimento cirúrgico descrito como implante de valvas heterotópicas transcateter (id. 206046658 - pág.23).

A respeito, a jurisprudência deste E.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios apresenta precedentes no sentido de que é vedado à seguradora se imiscuir no tratamento do segurado, pois compete ao profissional médico que o acompanha a realização da sua avaliação, a análise dos riscos e dos benefícios da realização do seu tratamento adequado: “CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CERCEMENTO DE DEFESA.

INEXISTÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

CUSTEIO DE INSUMOS NEGATIVA.

ABUSIVIDADE.

COBERTURA DEVIDA. 1.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa decorrente de indeferimento de prova pericial quando as provas dos autos são suficientes para a solução da controvérsia. 2.

O serviço de atendimento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, e é uma alternativa (mais humanizada) ao paciente que tem indicação médica para que o tratamento se realize no próprio ambiente familiar. 3.

A recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento de que necessita o consumidor frustra a legítima expectativa que gerou no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem observar, nos termos da lei. 4.

O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para melhorar a qualidade de vida do paciente. 5.

Apelação Cível conhecida e não provida. (Acórdão 1913316, 07529220220238070001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 28/8/2024, publicado no DJE: 10/9/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE.

REJEIÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

DISPONIBOLIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

LEI N. 14.454/2022.

ILICITUDE DA RECUSA.

COBERTURA DEVIDA.

DANO MORAL INEXISTENTE.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. 1.

O prazo para interposição do recurso de apelação deve ser contado a partir do momento em que o recorrente ou o próprio sistema registra ciência do ato processual recorrido. 1.1.

A janela recursal, em pese o prazo para exercício do direito de recorrer seja o mesmo para todas as partes, pode ser diferente a depender do dia em que se deu o conhecimento da sentença, sendo este o termo a quo para interposição do apelo.

Preliminar de intempestividade do recurso rejeitada. 2.

A Lei nº 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (artigo 10, § 4º). 2.1.

Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 2.2.

A norma extraída do princípio da integralidade das ações, previsto no artigo 5º, II, da Resolução ANS 465/2021, e no artigo 17 do mesmo ato normativo é: A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei 9.656, de 1998. 3.

Os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS, conforme disposto no artigo 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e no artigo 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, representam uma cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer. 3.1.

A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu critérios que asseguram ao titular ou beneficiário de plano de saúde, a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o que reforça a conclusão de que se trata de lista meramente exemplificativa. 4.

Somente o profissional médico que acompanha o paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado. 4.1.

Revela-se inadmissível a recusa, por parte da operadora do plano de saúde, em relação à disponibilização de tratamento prescrito pelo médico assistente. 4.2.

Observado, no caso concreto, que a recomendação de internação domiciliar (home care), encontra-se baseada em relatório médico no qual há descrição do quadro clínico e os motivos pelos quais foi prescrito o tratamento à parte autora, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde se mostra abusiva. 5.

Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 6.

O dano moral ocorre quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, os quais abrangem, exemplificativamente, a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, conforme o artigo 5º, incisos V e X, da Constituição Federal. 6.1.

Para ser reconhecido, o dano moral deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação. 7.

A situação enfrentada pelo segurado com a negativa da autorização para a internação domiciliar, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, notadamente porque a tutela antecipada restou prontamente cumprida pelo plano de saúde. 8.

Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral. 9.

Apelação cível conhecida e parcialmente provida.

Sucumbência redistribuída.

Honorários fixados com base na equidade. (Acórdão 1839465, 07169697420238070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 5/4/2024, publicado no DJE: 22/4/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Destaques acrescidos) O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da ANS constitui a referência básica para a cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, mostrando-se descabida a negativa de autorização de procedimento indispensável à garantia da saúde e da vida, obrigações inerentes à natureza de um contrato de plano de saúde, sob pena de ameaçar o seu objeto e, assim, violar o art. 51, inciso IV, do CDC.

Não se refuta que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer quais patologias são cobertas pelo seguro.

No entanto, não compete aos planos de saúde eleger os tipos de tratamentos que lhes sejam mais convenientes, sem observância dos regulamentos aprovados pela ANS e das leis que regem a matéria.

Não se trata, como quer a parte requerida, de ignorar a prescrição legal, mas de compatibilizá-la com os princípios norteadores do contrato, sua função social e os valores contratualmente protegidos.

A solução proposta pela ré é exatamente aquela que contraria a boa-fé objetiva, ao não evidenciar a facilitação dos direitos dos consumidores, pois se apoia na frágil interpretação de que somente aqueles procedimentos expressamente previstos pela ANS é que devem ser cobertos.

Verifica-se que não há justificativa legal para que o requerido não seja compelido a fornecer o tratamento da autora, pois foi a ela indicado por profissionais legalmente habilitados.

Ademais, o rol apresentado pela Resolução da ANS é de natureza exemplificativa e não poderá impedir a devida assistência médica, sob pena de ofensa ao próprio objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do consumidor.

A respeito, a Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e incluiu o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS: “Art. 10 (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” (Realce não constante do texto original) Não se pode olvidar que, com a publicação da Lei 14.454/2022, encerrou a discussão acerca da obrigatoriedade ou não de cumprimento pelos Planos de Assistência à Saúde de tratamentos não elencados no rol mínimo de cobertura estipulado pela ANS.

Agora, com a edição da mencionada legislação, não podem mais as entidades alegarem não terem obrigação de custeio de tratamentos que não estejam nas tabelas da Agência Reguladora.

O relatório médico sob id. 206046658 – pág. 23 relata que o quadro clínico da autora era urgente e corria risco de óbito.

Neste cenário, a recusa da ré não possui qualquer razoabilidade.

A saúde é direito fundamental inerente ao ser humano.

Decorre do postulado da dignidade da pessoa, disposta na Constituição Federal como princípio fundamental da República Federativa do Brasil.

Com efeito, havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras dos planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado.

Ante o exposto, confirmo a liminar concedida e JULGO PROCEDENTE o pedido para DETERMINAR que o requerido autorize e forneça à autora procedimento cirúrgico para implante do dispositivo TRICVALVE heterotópicas transcateter para tratamento de insuficiência tricúspide, nos moldes apontados pelo seu médico assistente (id. id. 206046658, pág. 23).

Por conseguinte, resolvo o mérito nos termos do art. 487, inciso I do CPC.

Em face da sucumbência, a parte ré deverá arcar com as despesas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), em razão do valor irrisório atribuído à causa, trabalho desenvolvido, poucos atos praticados e demais nuances do art. 85, §8º, do CPC.

Transitada em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos, com baixa na Distribuição.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se.

Brasília - DF, data e horário conforme assinatura eletrônica.

Documento assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a), conforme certificado digital.

Número do processo: 0731732-46.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MARIA DAS NEVES MOREIRA REQUERIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE CERTIDÃO Nos termos da Portaria nº 02/2024 deste Juízo, que delega competências aos servidores, intimem-se as partes para especificarem se pretendem produzir outras provas, além daquelas já inseridas no feito, no prazo de 5 dias.

Em caso positivo, deverão esclarecer a finalidade e utilidade para o desate da controvérsia, frente à questão de direito material em julgamento.

BRASÍLIA-DF, 6 de setembro de 2024.

MARCELO BARREIRO DE ARAUJO Servidor Geral

Número do processo: 0731732-46.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MARIA DAS NEVES MOREIRA REQUERIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO INTERLOCUTÓRIA COM FORÇA DE MANDADO PARCEIRO DE EXPEDIÇÃO ELETRÔNICA - PJE Ante as especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento posterior a análise da conveniência da audiência de conciliação, nos termos do art.139, VI, do CPC e em consonância com o Enunciado n. 35 da ENFAM (“Além das situações em que a flexibilização do procedimento é autorizada pelo art. 139, VI, do CPC/2015, pode o juiz, de ofício, preservada a previsibilidade do rito, adaptá-lo às especificidades da causa, observadas as garantias fundamentais do processo”).

Cite-se a parte ré para apresentar contestação em 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC.

Confiro a esta decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO.

Encaminhe-se via sistema, diante da parceria na expedição eletrônica.

Brasília - DF, data e horário conforme assinatura eletrônica.

Documento assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a), conforme certificado digital.