TJDFT - 0734015-45.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des.

Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0734015-45.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: JOELCIO COIMBRA DOS SANTOS D E S P A C H O Agravo de instrumento interposto por Samedil Serviços de Atendimento Médico S.A contra a decisão do e.

Juízo da Primeira Vara Cível de Ceilândia/DF (processo 0723215-46.2024).

Após decisão proferida por esta Relatoria de indeferimento do pedido liminar de concessão de efeito suspensivo ao agravo, a parte agravada peticionou e informou a transação das partes na origem (id 64190591).

A transação foi homologada por sentença proferida pelo e.

Juízo da Primeira Vara Cível de Ceilândia/DF e o mérito foi parcialmente resolvido nos termos do acordo, conforme os artigos 356, inc.

I e 487, inc.

I e III, alínea “b”, do Código de Processo Civil (id 64190592).

A parte agravada pleiteou, portanto, a perda do interesse recursal no presente agravo de instrumento.

Em atenção ao princípio da não-surpresa, manifeste-se o agravante acerca da aparente perda de interesse no recurso, no prazo de 5 (cinco) dias.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, certifique-se e venham os autos conclusos.

Brasília/DF, 19 de setembro de 2024.

Fernando Antônio Tavernard Lima Relator

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des.

Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0734015-45.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: JOELCIO COIMBRA DOS SANTOS D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Samedil Serviços de Atendimento Médico SA contra a decisão do e.

Juízo da 1ª Vara Cível de Ceilândia/DF (processo 0723215-46.2024), prolatada nos seguintes termos: Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência, movida por Joelcio Coimbra dos Santos em face de MedSenior Serviços em Saúde LTDA e Samedil - Serviços de Atendimento Médico S/A.

O autor, idoso, aposentado, e portador de neoplasia de próstata e carcinoma de células claras no rim, necessita urgentemente do procedimento de Crioablação Percutânea de Tumores, conforme relatório médico anexado (ID 205514163).

A parte autora alega que a solicitação do procedimento foi negada pelas rés sob a justificativa de que não está contemplado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS.

Argumenta a abusividade da negativa e pleiteia a concessão de tutela de urgência para que as rés autorizem e custeiem o referido procedimento, além da condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$30.000,00.

Os documentos juntados aos autos comprovam a necessidade do procedimento e a negativa de cobertura pelo plano de saúde (IDs 205514146, 205514151, 205514152, 205514153, 205514154, 205514157, 205514160, 205514162, 205514163, 205514165, 205514168, 205514172).

DECIDO.

A concessão de tutela de urgência requer a presença da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do CPC.

No caso dos autos, o médico assistente escolheu a crioablação percutânea como a opção mais adequada ao caso do autor.

Isso, segundo o relatório, devido à localização da lesão, que é endofítica e está em contato com o cálice renal, sendo contraindicada a ablação por radiofrequência por risco significativo de causar uma fístula renal.

Além disso, o autor possui um único rim, o que torna imprescindível a preservação máxima do tecido renal remanescente.

Ademais, o autor não tem condições clínicas para cirurgias complexas ou reabertura de abdômen, devido a uma recente cirurgia nessa área.

A crioablação percutânea guiada por imagem é minimamente invasiva, apresenta baixo risco e rápida recuperação, sendo altamente compatível com o tamanho da lesão do autor.

O procedimento não requer internação em UTI ou uso de hemoderivados, permitindo o retorno às atividades diárias em poucos dias e sem interrupção do tratamento quimioterápico.

Qualquer atraso na realização do procedimento pode resultar no aumento da lesão e no surgimento de metástases, agravando significativamente o quadro clínico do autor.

Entretanto, as requeridas negaram a realização do procedimento, sob a alegação de que não está incluído no rol da ANS.

Nada obstante o posicionamento das requeridas, não compete a ela definir o tipo de tratamento que a requerente deverá ser submetida, porquanto somente o profissional que a acompanha poderá decidir sobre essa questão técnica.

Ademais, o rol apresentado pela Resolução da ANS é de natureza exemplificativa e não poderá impedir a realização do tratamento adequado, sob pena de ofensa ao próprio objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do consumidor.

Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE .

TRATAMENTO.

DEVER DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) A probabilidade do direito da parte autora está evidenciada pelo comprovação de que o autor é beneficiário do plano de saúde da autora (Id.205514154) e pela necessidade médica do procedimento de Crioablação Percutânea de Tumores para tratamento do carcinoma renal, corroborada pelo relatório médico anexado.

Logo, não havendo exclusão de cobertura quanto à patologia que acomete a autora, reconheço, mesmo nesse juízo embrionário, a plausibilidade do direito por ela invocado quanto à cobertura da crioablação percutânea.

O perigo de dano está presente, pois a demora na realização do procedimento pode resultar em agravamento da saúde do autor, com risco de evolução da doença e surgimento de metástase, conforme consta do relatório médico.

Ante o exposto, com fundamento no artigo 300 do CPC, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que as rés MedSenior Serviços em Saúde LTDA e Samedil - Serviços de Atendimento Médico S/A autorizem e custeiem, no prazo de 48 horas, o procedimento de Crioablação Percutânea de Tumores, conforme indicado no relatório médico (ID 205514163), com fornecimento dos materiais necessários, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais) em caso de descumprimento.

Por outro lado, considerando a análise preliminar dos autos, verifico que a petição inicial apresentada pela parte autora preenche os requisitos legais dispostos no artigo 319 e seguintes do Código de Processo Civil (CPC).

Diante disso, RECEBO à petição inicial.

Defiro a gratuidade de justiça à parte autora, em face da aparente condição de hipossuficiência financeira, conforme o artigo 98 do Código de Processo Civil.

A matéria devolvida reside na presença (ou não) dos requisitos à manutenção/revogação da tutela de urgência deferida na origem, consistente na determinação de autorização e custeio de procedimento de “crioblação percutânea de tumores”, conforme indicado no relatório médico.

A parte agravante sustenta que “o rol de procedimentos da ANS não prevê a cobertura obrigatória do procedimento para o caso do agravado”.

Assevera que “a regulação do setor tem como objetivo um conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de normas, controle e fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público.

Com efeito, as regras estipuladas pela ANS já apresentam obrigações extremamente gravosas às operadoras, em especial dos procedimentos que obrigatoriamente devem ser acobertados pelos planos”.

Aduz que “a atividade econômica desenvolvida pela Agravante se revela extremamente restringida no que se refere à estipulação de regras e direitos, inclusive quanto à fixação da política de preços e direitos dos usuários, posto isso, não há motivos para que o planejamento feito pela empresa em razão das regras estipuladas no âmbito da regulação e os contratos firmados entre Operadora e beneficiários seja desconsiderado”.

Requer, em liminar, a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo, diante do exposto no art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil.

No mérito, pede o provimento do agravo para reforma integral da decisão agravada e a revogação da tutela de urgência concedida à parte agravada.

Preparo recursal recolhido. É o breve relato.

Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.019, I e III).

A concessão do efeito suspensivo ao recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único).

Em análise das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito vindicado pela operadora do Plano de Saúde não se apresenta satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a concessão do efeito suspensivo pretendido.

A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei nº 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor (artigos 6º e 14), assim como entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça e da Lei 9.656/1998.

Lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste.

A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável.

Nesse norte, a Lei 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente.

A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 13).

Deve-se destacar que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao médico, e não ao plano de saúde.

Portanto, se o tratamento de crioblação percutânea de tumores foi prescrito por médico assistente, o plano de saúde está obrigado a fornecer o atendimento, conforme orientação da Súmula 90 do Superior Tribunal de Justiça: a obrigação dos planos de saúde é limitada às hipóteses de cobertura contratual e legal, mas, uma vez constatada a necessidade de tratamento recomendado pelo médico, o plano de saúde não pode recusar sua realização.

No caso concreto, consoante informações extraídas do processo originário, o recente e circunstanciado relatório médico, datado em 1º de julho de 2024 (id 20514163), atesta: Solicito Internação no Hospital da MEDSENIOR do paciente Joelcio Coimbra dos Santos, 78 anos, com rim único (nefrectomia por neoplasia renal), neoplasia de próstata em seguimento e nódulo renal endofítico medindo 26 mm com biópsia positiva para neoplasia de células claras.

Após discussão entre cirurgião e radio-intervencionista, optamos pela indicação de crioablação percutânea pois a lesão é endofítica estando em contato com o cálice renal contraindicando ablação com rádio frequência devido a grande risco de ocasionar fístula renal.

Há ainda artéria polar muito próxima da lesão.

O procedimento de crioablação é realizado sob anestesia geral guiado por meio de aparelho de tomografia e ultrassonografia onde é posicionada 1 agulha de crioablação na lesão.

Ao fim do procedimento, o paciente é Internado em quarto em média por 1 dia, usualmente não havendo necessidade de internação em unidade de terapia intensiva ou uso de hemoderivados.

A recuperação com retorno as atividades diárias se dão em poucos dias, sem necessidade de interrupção do tratamento quimioterápico, caso esteja em uso.

O tamanho da lesão é plenamente compatível com o tratamento em questão, somando-se ao fato de que o procedimento é minimamente invasivo, de rápida recuperação, baixo risco e o paciente é portador de rim único contraindicando a abordagem cirúrgica.

A crioablação percutânea guiada por imagem é o melhor método de tratamento nesse caso.

Desse modo, a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social (precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, AgRg no REsp 1325733/DF, AgInt no REsp 1.682.692/RO).

As cláusulas das condições gerais da apólice que excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais, especialmente à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Na mesma linha de raciocínio, colaciono, mutatis mutandis, os acórdãos das Turmas Cíveis do TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO/SEGURO DE SAÚDE.

UNIMED.

ART. 300.

CPC.

TUTELA DE URGÊNCIA.

NEOPLASIA DE CÓLON.

CÂNCER.

RECIDIVA.

TRATAMENTO.

MÉTODO.

CIRURGIA ROBÓTICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

STJ.

MUDANÇA DE ENTENDIMENTO.

OVERRULING.

LEI Nº 14.454/2022.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

RETOMADA.

VIOLAÇÃO À SAÚDE.

CASO CONCRETO.

CUSTEIO.

POSSIBILIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

RAZOABILIDADE.

PROPORCIONALIDADE.

OBSERVÂNCIA. 1.

A inovação de tese jurídica em sede de apelação não é admitida, por configurar supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. 2.

Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM nº 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666). 3.

O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (overruling) proferido no RESP nº 1733013/PR. 4.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo. 5.

Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 6.

Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame e do procedimento indispensáveis (cirurgia com o uso de plataforma robótica) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-los em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 7.

Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, não provido. (Acórdão 1902822, 07251477820248070000, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 6/8/2024, publicado no DJE: 16/8/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.

ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO.

CATETER DECAPOLAR E CONECTOR DECAPOLAR.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

LEI N. 14.454/22.

PRESCRIÇÃO MÉDICA CIRCUNSTANCIADA.

NECESSIDADE COMPROVADA.

RECUSA INJUSTIFICADA. 1.

Nos termos do art. 300, caput, do Código de Processo Civil, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 2.

O entendimento segundo o qual o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde - ANS é taxativo foi superado pelo advento da Lei 14.454/22, que modificou a Lei 9.656/98, tornando o rol uma referência mínima acerca dos tratamentos a serem fornecidos pelos planos de saúde. 3.

Assim, comprovada a necessidade fundamentada da utilização, pelo paciente, do tratamento indicado pelo médico assistente, cabe ao plano de saúde fornecê-lo. 4.

Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1879133, 07043680520248070000, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2024, publicado no DJE: 26/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Não demonstrada, pois, a probabilidade de provimento do recurso, uma vez que as alegações do agravante estão em desconformidade com a legislação e a jurisprudência desta Corte.

E evidenciado o perigo de dano à parte agravada, idosa e com diagnóstico de doença grave, de sorte que é de serem mantidos os efeitos da medida de urgência deferida na origem.

Ausentes os requisitos legais à concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento (Código de Processo Civil, art. 1.019, I).

Indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Comunique-se ao e.

Juízo originário, dispensadas as respectivas informações.

Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II).

Conclusos, após.

Brasília/DF, 16 de agosto de 2024.

Fernando Antônio Tavernard Lima Relator