TJDFT - 0730261-95.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa.

Maria Ivatônia Número do processo: 0730261-95.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAUDE LTDA AGRAVADO: KAROLINE DE FREITAS REGIS D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAÚDE LTDA contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Ceilândia/DF pela qual, em ação de obrigação de fazer ajuizada por KAROLINE DE FREITAS REGIS (autos n. 0722286-13.2024.8.07.0003), deferida a tutela de urgência, decisão nos seguintes termos: “Cuida-se de PROCEDIMENTO COMUM com pedido de tutela provisória de urgência antecipada ajuizada por KAROLINE DE FREITAS REGIS, representado(a) por sua advogada JESSICA DAYANE LIMA DA SILVA, na qual a parte autora requer a sua internação, em caráter de urgência, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica.

Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré.

Afirma que após atendimento e avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação, em caráter de urgência, para realização de extração de cálculo renal, conforme relatório médico id nº 204518964.

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

Passo a fundamentar e decidir.

Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC.

São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação, em caráter de urgência, para realização de extração de cálculo renal, conforme documentos colacionados à inicial.

A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6º e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar.

A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência.

Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Acerca do tema, confira-se: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS PRESENTES.

PROBABILIDADE DO DIREITO.

PERIGO DE DANO.

CIRURGIA DE URGÊNCIA.

RISCO À VIDA.

NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de procedimento cirúrgico e de internação do paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1357417, 07510462020208070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 3/8/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada).

Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de realizar sua internação, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada.

Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado nº 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF).

Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para realização de extração de cálculo, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC” (ID 204518730, origem).

Nas suas razões, UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAÚDE LTDA alega não satisfação dos requisitos da tutela de urgência deferida na origem.

Sustenta que “ausente o requisito da probabilidade do direito ao passo que, a negativa de cobertura provém de natureza contratual do plano de saúde contratado que dispõe acerca da necessidade do cumprimento do período de carência para internação de 180 (cento e oitenta) dias após a contratação, como prevê o art. 12, V, da Lei nº 9.565/98” (ID61871550 – p.9/10).

Consigna que “tendo a vigência do contrato da Agravada iniciado em 10/07/2024, tem-se que a internação solicitada no dia 17/07/2024 (apenas 07 dias após a contratação), não poderia ser autorizada pela Operadora de saúde, que agiu em observância das cláusulas previamente pactuadas” (ID61871550 – p.10).

Assevera que lhe caberia “disponibilizar o atendimento no prazo de 24 horas, na hipótese de urgências e emergências.

Todavia, evidente que caso o atendimento evolua para uma internação, finda a responsabilidade da ré pelas despesas médicas, de acordo com o que dita o art. 2º e 3º, da CONSU 13/98.

O art. 35-C, II, da Lei n. 9.656/1998 também explicita a cobertura de atendimento de urgência somente em casos de complicações no processo gestacional ou decorrentes de acidentes pessoais” (ID 61871550 – p.11).

Destaca que o “contrato prevê que, durante o cumprimento das carências, é garantido atendimento pela Operadora limitado às primeiras 12 (doze) horas em âmbito ambulatorial” (ID 61871550 – p.12).

Aduz que o “comportamento da beneficiária, ao buscar tratamento na rede pública e depois na rede credenciada, pode ser interpretado como uma tentativa de contornar ou subverter as cláusulas contratuais do plano de saúde.

A beneficiária, ao não obter a cobertura desejada e buscar atendimento alternativo, está agora tentando induzir o juízo a erro sobre a natureza do atendimento requerido, alegando urgência para um procedimento que, conforme demonstrado, não se enquadra nos critérios de emergência previstos no contrato e na legislação” (ID 61871550 – p.15).

Salienta que “mantida a ordem proferida pelo douto Juízo de primeiro grau, pode ocorrer que, em caso de improcedência do pedido em decisão final, não tenha a Ré, ora Agravante, meios para obter os valores que desembolsar com o custeio do oneroso tratamento pretendido pela Autora, ora Agravada, principalmente considerando que a parte requereu em primeiro grau, o benefício da gratuidade judiciária, exatamente por se dizer hipossuficiente econômica e financeiramente, não tendo condições sequer de arcar com eventual ônus processual sem prejuízo do sustento próprio e de sua família” (ID61871550 – p.16).

Ao final, requer: “1) Na forma do disposto no art. 1.019, inciso I, do CPC, seja conferido efeito suspensivo ao presente Agravo, determinando-se a imediata sustação da decisão interlocutória proferida ao ID 204518730 dos autos até o pronunciamento definitivo desse Egrégio Tribunal, como forma de resguardar a Agravante dos seus efeitos. 2) Alternativamente, requer, de tal modo, seja deferida, em sede de efeito suspensivo, a pretensão recursal, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, para impedir que a operadora Agravante seja compelida a custear a internação até o julgamento da ação.

Ou seja compelida a Agravada a realizar a reparação pelos custos dispendidos pela Operadora pelo procedimento, até que haja de fato o trânsito em julgado da sentença de mérito que irá ser promovida. 3) A intimação da parte Agravada para, querendo, responder ao presente recurso; 4) No mérito, requer seja provido o presente Agravo, revogando a decisão proferida pelo d. juízo a quo dos autos em questão, de forma que não seja mais a Agravante compelida a custear a internação da Agravada” (ID 55023104 – p.8).

Preparo recolhido (ID61871558). É o relatório.

Decido.

Hipótese que se amolda ao que previsto no inciso I do art. 1.015, CPC (decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória).

Satisfeitos os demais requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.

O presente recurso tem por objeto decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer pela qual deferida a antecipação de tutela para determinar à agravante autorize e custeie a internação da agravada “para realização de extração de cálculo (renal), incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica” (ID 204518730, origem).

Conforme anotado no relatório, a agravante alega não satisfação dos requisitos da tutela de urgência deferida na origem.

E intenta, nesta sede, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar a eficácia da decisão agravada até o julgamento do mérito recursal.

O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo ou antecipar os efeitos da tutela recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 932, inciso II, c/c art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I, todos do CPC), e não houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3º do CPC).

Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores da medida liminar vindicada.

Os documentos que instruem os autos originários demonstram que a agravada é beneficiária do plano de saúde administrado pela agravante desde 10/07/2024 (ID204518956, origem).

Em 17/07/2024, a agravada deu entrada no Hospital Santa Lúcia Taguatinga e, após avaliação e exames médicos (ID 204518960 e ID 204518963, origem), foi encaminhada a internação, em regime de urgência, para extração de cálculo renal (pedido de internação de ID 204518964, firmado pelo Dr.

José Carlos dos Santos Júnior, médico que atendeu a agravada, CRM-DF 26291).

UNITY SERVICOS INTEGRADOS DE SAÚDE LTDA (agravante) se negou a autorizar a internação sob a justificativa de que “a beneficiária encontra-se em período de carência para internação hospitalar.

Portanto, conforme a regulamentação vigente, será garantida a cobertura de urgência e emergência, limitada até as 12 (doze) primeiras horas de atendimento.

Caso seja necessário, a Unity Saúde disponibiliza ambulância para que o(a) beneficiário(a) seja removido para alguma unidade SUS.

Caso contrário, a família que ficará responsável pelos custos com a internação, não cabendo ônus à operadora” (negativa da operadora, ID 204518966, origem).

A relação jurídica mantida entre as partes é de consumo — agravante que figura como fornecedora de serviço; agravada, como consumidora, destinatária final (arts. 2º e 3º, CDC e Enunciado 608, STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”).

O contrato objeto da presente demanda também se sujeita ao regramento da Lei 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade de atendimento para os casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente: “ Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” Como visto, a agravada se encontra em situação de emergência (internação para extração de calculose renal obstrutiva, relatório de ID 204518964), caso em que o prazo máximo de carência não pode ultrapassar vinte e quatro horas, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/1998.

Em harmonia com referido dispositivo legal, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada no enunciado 597 da Súmula de Jurisprudência, é no sentido de que, nas situações de urgência/emergência, o prazo de carência deve ser de 24 horas, sendo abusiva qualquer cláusula contratual que disponha de maneira diversa: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

Assim e à vista do que se tem, definido o caráter emergencial, demonstrados a probabilidade do direito e o risco de dano grave ou de difícil reparação, razão por que razoável o deferimento da tutela provisória de urgência A propósito: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

DEFERIMENTO DE PEDIDO DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO QUALIFICADA COMO URGÊNCIA PARA TRATAMENTO DE CÁLCULO RENAL.

SÚMULAS 302 E 597 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

REVERSIBILIDADE DA MEDIDA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto a prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e o tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 2.

A agravada tornou-se beneficiária do plano de saúde ofertado pela agravante em 1º.7.2022, sendo que, quando do pedido de internação em virtude de urgência médica em 14.10.2022, há muito já se havia expirado a carência de 24 (vinte e quatro) horas para esse tipo de atendimento, razão por que a negativa de cobertura por parte do plano de saúde mostrou-se, em princípio, ilícita e ilegal. 3.

Registre-se que, de acordo com a solicitação de internação, o caso da agravada foi qualificado como urgência em virtude dos cálculos renais que provocaram cólica nefrética refratária a opióides, o que exigia internação com urgência para início imediato do tratamento. ( )” (Acórdão 1676579, 07373868520228070000, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no DJE: 28/3/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) De se ver que a determinação judicial não configura medida irreversível; caso o pedido seja julgado improcedente, a agravada deverá reembolsar as despesas referentes ao procedimento em debate nos próprios autos da obrigação de fazer – art. 302 do CPC.

Assim é que, em juízo de cognição sumária e sem prejuízo de reanálise da matéria, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Recebo o recurso no efeito devolutivo.

Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações.

Intime-se a agravante.

Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso (art. 1.019, II, CPC).

Brasília, 26 de julho de 2024.

Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora