TJDFT - 0727273-04.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA INITIO LITIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO ASSOCIADO À IMUNOTERAPIA COM USO DE MEDICAMENTOS.

COBERTURA.

NECESSIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. “A tutela provisória de urgência é instituto que permite ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção dos direitos pleiteados na petição inicial.

Sua concessão está condicionada, conforme o disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, à demonstração da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, além da reversibilidade dos efeitos da decisão” (Acórdão 1764931, 07149526820238070000, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 28/9/2023, publicado no DJE: 11/10/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.). 2.

No caso, impõe-se a manutenção da concessão do pedido provisório de urgência atinentes à determinação ao Plano de Saúde que autorize e custeie o medicamento solicitado para o tratamento quimioterápico/imunoterápico prescrito à paciente pelo médico assistente. 3.

Recurso conhecido e desprovido.

AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES.

CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1ª Turma Cível PROCESSO Nº : 0727273-04.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL : AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: ANA LUCIA CAETANO PEREIRA RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ======================= DECISÃO ======================= Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar de atribuição de efeito suspensivo/antecipação da tutela recursal, interposto pela SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A contra decisão da 1ª Vara Cível de Águas Claras que, nos autos de ação submetida ao procedimento comum (Proc. n. 0712543-25.2024.8.07.0020) ajuizada por ANA LÚCIA CAETANO PEREIRA, deferiu a tutela de urgência requerida pela agravante, determinando à agora agravante que, “no prazo de 24 horas, forneça e custeie a quimioterapia associada à imunoterapia, nos termos prescritos, até a resolução da lide, conforme descrito no relatório médico (id. 200656490; id. 200656488), que deverá instruir o competente mandado, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais)até o limite de 50.000, 00 (cinquenta mil reais)”.

Este é o inteiro teor da decisão recorrida: Concedo o benefício de prioridade na tramitação do processo, segundo inteligência do art. 1.048, I do CPC.

Defiro o benefício da gratuidade, pois demonstrada a necessidade (id. 200656482; id. 200656483).

Trata-se de pedido de tutela provisória antecipada de urgência visando que a parte ré autorize imediatamente a cobertura do tratamento quimioterápico associado a imunoterapia com os medicamentos “carboplatina + paclitaxel x 12 semanas + pembrolizumabe, seguidos de AC x 4 ciclos + pembrolizumabe”, conforme indicado pelas médicas assistentes (id. 200656490; id. 200656488).

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu como modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo.

No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados.

Além dos relatórios e solicitações das médicas assistentes, a parte autora anexou os exames complementares, artigos científicos e nota técnica do NatJus (id. 200657353), o qual reforça a adequação do tratamento proposto.

Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual.

Por fim, em atenção ao § 3º do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante.

Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do CPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

TRATAMENTO MÉDICO.

ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2º do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado.

Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial nº 408.828/MT, Quarta Turma, Rel.

Ministro Barros Monteiro, 2005).

Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a parte requerida, no prazo de 24 horas, forneça e custeie a quimioterapia associada à imunoterapia, nos termos prescritos, até a resolução da lide, conforme descrito no relatório médico (id. 200656490; id. 200656488), que deverá instruir o competente mandado, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais)até o limite de 50.000, 00 (cinquenta mil reais).

Dou a presente decisão força de mandado.

Cumpra-se com a urgência que o caso recomenda, conforme a PORTARIA GC 44 DE 16 DE MARÇO DE 2022.

Deixo de designar a audiência de conciliação prevista pelo artigo 334, caput, do CPC/15, uma vez que a experiência deste juízo demonstra que a probabilidade de acordo entre as partes, em casos como o presente, é extremamente baixa, não se revelando condizente com a garantia da razoável duração do processo a designação de ato desprovido de qualquer utilidade prática.

Cite-se o requerido a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC.

Advirto que eventuais documentos devem ser anexados aos autos no formato PDF.

Frustrada a diligência de citação da parte ré, fica, desde já, autorizada a busca junto aos sistemas informatizados dos quais o juízo tem acesso outro(s) endereço(s) da parte requerida(s), aditando o mandado de citação com todos os endereços porventura encontrados nos referidos sistemas, caso a parte autora requeira.

Frustrada a diligência novamente, certifique-se, ficando desde já deferida a citação por edital (com prazo de vinte dias), condicionada a pedido do autor neste sentido, no prazo de cinco dias, a contar da certidão de frustração da última diligência de citação.

Não vindo pedido de citação por edital da parte autora no prazo acima estipulado, conclusos para extinção.

Publique-se.

Intime-se.

Nas respectivas razões, a recorrente informa que a agravada é beneficiária do plano de saúde objeto de ajuste contratual firmado por ambas.

Em razão disso, diz que a agravada lhe solicitou o custeio de tratamento de quimioterapia associada à imunoterapia com pembrolizumabe.

Ressalta que, nos termos da Resolução Normativa (RN) 424/2017, a junta médica concluiu pela negativa do requerimento, ao fundamento de que o tratamento requerido poderá expor a risco a paciente.

Afirma que a decisão recorrida está na contramão da Lei 9.656/1998 e das RN’s da Agência de Saúde Suplementar (ANS) e do próprio contrato ajustado entre as partes.

Destaca que o “parecer desempatador”, previsto na referida RN, deverá ser acatado para fins de cobertura, conforme o respectivo art. 6º, § 4º.

Frisa que não há que se falar em indevida negativa de cobertura, ante a previsão constante do art. 20 daquela RN.

Segue, arguindo que “não pode ser compelida a arcar com tratamento não indicado pelo médico desempatador” e que sua atividade econômica “se revela extremamente restringida no que se refere à estipulação de regras e direitos, (...), [e, por isso,] não há motivos para que o planejamento feito pela empresa em razão das regras estipulada no âmbito da regulação e os contratos entre Operadora e beneficiários seja desconsiderado”.

Quanto ao pleito liminar, sustenta que há urgência na respectiva concessão, haja vista que suportará danos “com a manutenção da decisão agravada, que compeliu a Agravante ao custeio do tratamento”.

Destaca que, “além do risco de dano reverso à Agravante, a Agravada não demonstrou o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, principalmente pelo fato de que há indicação de tratamento alternativo para o seu caso”.

No que se refere ao fundado receio de lesão grave e de difícil reparação, assevera que sofrera evidente prejuízo, haja vista que “está diante de concessão de tratamento no valor de R$261.243,68, capaz de onerar não só a Operadora, mas os demais beneficiários, idosos, que de igual forma, deverão suportar o prejuízo sofrido em virtude do custeio de tratamento indevido ao caso da beneficiária”.

Desse modo, postula: “a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, deferindo a antecipação da tutela recursal, com a finalidade de suspender a decisão recorrida, para que, após a intimação da parte contrária para contrarrazoar o recurso, seja o presente agravo de instrumento CONHECIDO e PROVIDO, para reformar definitivamente a decisão preferida liminar proferida pelo juízo de primeira instância, e, por conseguinte, indeferir o pedido pretendido pela parte Agravada”.

O recolhimento do preparo está devidamente comprovado por meio dos documentos de ID 61088396 e 61088398.

Este é o relatório.

Decido.

A concessão do pleito liminar encontra-se regulada pelos arts. 1.019 (I), 300 (caput); e, 995, todos do CPC, e dependem da efetiva comprovação da (a) probabilidade de provimento do recurso (fumus boni iuris) e do (b) risco de dano grave de difícil/impossível reparação (periculum in mora).

Quanto ao pedido liminar de atribuição de efeito suspensivo e concessão antecipada da tutela recursal, não se vislumbra presente, em análise de cognição sumária, nenhum dos requisitos acima referidos.

Realmente, esta Corte, já reiteradas vezes, tem asseverado que, de um lado, o contrato entre o plano de saúde e o beneficiário pode conter cláusula com previsão de doenças a serem cobertas, contudo não pode restringir a modalidade de tratamento nem interferir na prescrição médica.

Isso porque cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento mais apropriado e pertinente ao mal que acomete seu paciente.

Por outro lado, deve-se entender que não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, como é o caso dos autos.

Além do mais, no que se refere ao perigo da demora, está Casa vem concluindo que análise realizada no âmbito da tutela provisória deve ser pautada na preservação da qualidade de vida e dignidade da pessoa humana submetida à enfermidade, norteada pelo direito fundamental à saúde (art. 6º, CRFB/88).

Nesse sentido, os seguintes precedentes desta Corte.

Confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA.

TENRA IDADE.

DOENÇA.

COBERTURA.

INTERFERÊNCIA NO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

IMPOSSIBILIDADE.

ROL DA ANS.

FLEXIBILIZAÇÃO.

REQUISITOS FIXADOS PELO STJ.

PREENCHIMENTO.

MULTA COMINATÓRIA.

PRAZO FIXADO.

ADEQUAÇÃO, RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

O contrato entre o plano de saúde e o beneficiário pode estabelecer as doenças a serem cobertas, mas não pode restringir a modalidade de tratamento nem interferir na prescrição médica. 2.

Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição.

Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada. 3.

No caso em apreço, tratando-se de beneficiário menor de idade, diagnosticado com asma e rinite alérgica, que não responde a contento às medicações ministradas e já foi internado em mais de uma ocasião, deve ser garantido, pelo plano de saúde, ao menos em cognição sumária, o tratamento de imunoterapia sublingual, previsto pelo médico assistente como o único com potencial de cura ou evolução natural da enfermidade. 4.

Ainda que se tratasse de hipótese de necessidade de flexibilização do rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela Agência Nacional da Saúde (ANS), o caso atenderia aos requisitos estabelecidos pelo STJ no EARESP n. 1886929/SP. 5.

A análise realizada no âmbito da tutela provisória deve ser pautada na preservação da qualidade de vida e dignidade da pessoa humana submetida à enfermidade, norteada pelo direito fundamental à saúde (art. 6º, CRFB/88), considerando, bem assim, que a situação é agravada pela tenra idade do paciente, que pode ter o seu crescimento saudável prejudicado. 6.

A multa cominatória fixada no caso, de R$ 2.000,00 por dia, limitada a R$ 30.000,00, é adequada e proporcional à gravidade da situação e ao valor do tratamento determinado, assim como se afigura razoável o prazo para cumprimento de 72 horas, diante da inexistência de notícias da dificuldade de aquisição do medicamento. 7.

Torna-se prejudicado o agravo interno quando a sua matéria for esgotada no julgamento do agravo de instrumento. 8.

Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

Agravo Interno prejudicado. (Acórdão 1854529, 07417169120238070000, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 24/4/2024, publicado no PJe: 16/5/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.); AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

NEOPLASIA DE ENDOMÉTRIO.

MEDICAÇÃO.

PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA).

INDICAÇÃO OFF LABEL.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

NECESSIDADE COMPROVADA.

RECURSO PROVIDO. 1.

Agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência em que a autora requer autorização para que o plano de saúde requerido autorize seu tratamento de saúde com o medicamento "pembrolizumabe", nome comercial: Keytruda, para realização das suas sessões de radioterapia e de imunoterapia. 2.

Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 3.

Firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 4.

O rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 4.1.

No entanto, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 5.

A cada dia a medicina se desenvolve e aprimora métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN nº 428/ANS). 6.

Precedente jurisprudencial do STJ: "(...) 2.

Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato" (AgInt no AREsp 1444610/RJ, Rel.

Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe 01/07/2019) 7.

Precedente jurisprudencial do TJDFT: "(...) Não compete ao plano de saúde perquirir a forma de tratamento destinada ao controle da moléstia da qual o paciente foi acometido, devendo seguir a indicação do médico especialista, pois o prestador de serviços pode limitar as doenças cobertas pelo contrato de assistência médica, mas não os tratamentos, sob pena de esvaziamento da função precípua do contrato de plano de saúde.

Precedentes STJ e TJDFT. 3.

O fornecimento de medicamento indispensável para tratamento de doença coberta pelo contrato de plano de saúde, desde que indicado pelo médico especialista, é medida que se impõe.

Obrigação que exsurge principalmente na hipótese em que a bula do medicamento "Keytruda" contempla o diagnóstico da paciente. 4.

Confirmada a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento pleiteado faz-se necessário o ressarcimento do gasto da consumidora com a primeira sessão de imunoterapia com a aplicação do fármaco, com as devidas atualizações monetárias. 5.

Recurso desprovido". (07319152720188070001, Relator: Josapha Francisco Dos Santos, 5ª Turma Cível, DJE: 22/5/2019".) 8.

Portanto, tratando-se de patologia coberta pelo contrato de plano de saúde, não cabe à operadora determinar qual o tratamento. 8.1.

Havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento. 9.

Assim, deve ser concedida a tutela pretendida, a fim que a agravada autorize a realização do tratamento e o custeio do medicamento prescrito. 10.

Recurso provido. (Acórdão 1298469, 07400237720208070000, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 4/11/2020, publicado no DJE: 16/11/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Quanto ao perigo da demora, peço licença para me valer da fundamentação exposta na decisão recorrida, dada a sua absoluta pertinência.

Veja-se: Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual.

Por fim, em atenção ao § 3º do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante.

Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do CPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

TRATAMENTO MÉDICO.

ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2º do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado.

Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial nº 408.828/MT, Quarta Turma, Rel.

Ministro Barros Monteiro, 2005).

Frente a tanto, por não vislumbrar, em sede de cognição não exauriente, a presença concomitante dos requisitos necessários, não está a merecer guarida a pretensão liminar aduzida pelo órgão ministerial.

Por derradeiro, cabe a advertência no sentido de que, por possuir a presente decisão natureza precária, nada impede que, no julgamento de fundo, possa-se adotar entendimento que não convirja com o que agora se ultima.

De todo o exposto, INDEFIRO o pedido liminar formulado nestes autos.

Intime-se o agravado para que, querendo, apresente resposta ao presente agravo.

Comunique-se o juízo a quo acerca da presente decisão.

Publique-se.

Intime-se.

Brasília/DF, 5 de julho de 2024.

Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator