TJDFT - 0738208-71.2022.8.07.0001
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Gabinete da Exma. SRA. Juiza de Direito Substituta de Segundo Grau Ana Maria Ferreira da Silva
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Ativo
Partes
Polo Passivo
Assistente Desinteressado Amicus Curiae
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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06/08/2024 13:55
Baixa Definitiva
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06/08/2024 13:54
Expedição de Certidão.
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06/08/2024 13:54
Transitado em Julgado em 05/08/2024
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06/08/2024 02:16
Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 05/08/2024 23:59.
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05/07/2024 02:17
Publicado Ementa em 05/07/2024.
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05/07/2024 02:17
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/07/2024
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04/07/2024 09:04
Juntada de Petição de manifestação do mpdft
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04/07/2024 00:00
Intimação
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.
NEGATIVA DE COBERTURA.
LEI Nº 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
EFICÁCIA DA ÓRTESE CRANIANA, NÃO CIRÚRGICA, MAS SUBSTITUTA DO MESMO PROCEDIMENTO.
ESTUDOS TRAZIDOS PELO MÉDICO ASSISTENTE E NOTAS TÉCNICAS DO NATJUS DEMONSTRANDO EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DO PROCEDIMENTO.
PRECEDENTES DO C.
STJ EM RELAÇÃO À ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA MESMA ÓRTESE.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA.
BASE DE CÁLCULO.
VALOR DA CONDENAÇÃO. 1.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, decorrente da negativa de cobertura e custeio de órtese craniana, prescrita a autora pelo médico assistente após diagnóstico de Plagiocefalia Posicional (CID-10: Q67.3), por falta de cobertura legal e contratual. 2.
O C.
Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, de relatoria do Min.
Luis Felipe Salomão, por maioria de votos fixou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, trazendo como requisitos para mitigação a inexistência de substituto terapêutico listado, desde que: i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.
Ao julgamento dos EREsp sobreveio a Lei nº 14.454/2022 que reconheceu a taxatividade do rol da ANS, porém estabeleceu critérios distintos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não listados, dando nova redação ao art. 1º da Lei nº 9.656/1998.
Atualmente, nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 4.
A anomalia congênita que acomete a autora é tratável por neurocirurgia de alto risco e índice de mortalidade, sendo o tratamento prescrito meio comprovadamente eficaz para evitar esta cirurgia.
O produto tem registro na ANVISA (número *24.***.*70-02) e há estudos que demonstram sua efetividade para o seu tratamento. À longa lista de estudos indicadas pelo próprio médico assistente se somam as notas técnicas do NATJUS proferidas em casos análogos (vide Notas Técnicas 47269 e 50716) raramente desfavoráveis à eficácia da órtese, estas decorrentes de situações em que o infante não teve a rotatividade adequada no berço. 5.
Há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol. 6. É também entendimento do próprio C.
STJ de que as órteses substitutas do processo cirúrgico devem ser custeadas como se cirúrgicas fossem, de modo a evitar procedimento médico invasivo de maior custo e que traz risco à saúde do paciente (REsp 2.002.593 (Ministro Raul Araújo, DJe de 03/01/2023); REsp n. 2.006.252 (Ministro Raul Araújo, DJe de 28/12/2022); REsp n. 2.030.597, (Ministro Moura Ribeiro, DJe de 20/10/2022). 7.
O regramento pertinente aos procedimentos a serem cobertos e os valores do reembolso (sobretudo nos casos de emergência/urgência), está disciplinado na Lei n. 9.656/1998 e na Resolução CONSU nº 13/1998.
A legislação destacada é bastante clara quanto à obrigatoriedade de proceder-se à cobertura integral das despesas com procedimentos de urgência ou emergência.
Em outras palavras, na eventualidade de recusa abusiva do custeio da prestação do serviço, no momento em que a segurada necessita (situação de emergência), a obrigação contratual se considera adimplida pelo custeio integral do procedimento. 8.
O critério utilizado para definição dos honorários advocatícios não se mostra adequado, merecendo reforma.
Os honorários advocatícios são matéria de ordem pública, sendo consequência lógica da sucumbência, podendo haver fixação e reforma, de ofício, a qualquer tempo ou grau de jurisdição, sem caracterização de reformatio in pejus.
O art. 85, § 2º do CPC estabelece uma ordem preferencial e excludente para fixação dos honorários advocatícios.
Apenas quando não for possível seguir o primeiro parâmetro, o valor da condenação, segue-se para o próximo, o proveito econômico e, por último, não sendo possível mensurar o proveito econômico, utiliza-se o valor da causa.
Verifica-se, portanto, equívoco pelo juízo a quo quando da indicação da base de cálculo de incidência dos honorários advocatícios, os quais, in casu, devem ser fixados sobre o valor da condenação (valor do tratamento), e não sobre o valor da causa. 9.
Deu-se provimento ao apelo para condenar a operadora de plano de saúde a arcar com o valor orçado para custeio do tratamento referente a órtese craniana, no prazo de 10 dias, sob pena de multa cominatória no valor de R$1.000,00 (mil reais) por dia de atraso, até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais). -
03/07/2024 14:55
Expedição de Outros documentos.
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03/07/2024 14:55
Expedição de Outros documentos.
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28/06/2024 19:06
Conhecido o recurso de V. G. C. - CPF: *14.***.*60-40 (APELANTE) e provido
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28/06/2024 17:13
Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
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03/06/2024 11:08
Juntada de Petição de manifestação do mpdft
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28/05/2024 19:37
Expedição de Outros documentos.
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28/05/2024 19:37
Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
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17/05/2024 11:31
Recebidos os autos
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06/05/2024 19:40
Juntada de Certidão
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06/05/2024 18:16
Conclusos para voto vista - Magistrado(a) Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho
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06/05/2024 18:14
Deliberado em Sessão - Pedido de Vista
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25/03/2024 10:21
Juntada de Petição de manifestação do mpdft
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22/03/2024 14:45
Expedição de Outros documentos.
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22/03/2024 14:45
Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
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01/03/2024 15:09
Recebidos os autos
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19/07/2023 19:01
Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
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19/07/2023 18:59
Juntada de Petição de manifestação do mpdft
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09/06/2023 18:14
Expedição de Outros documentos.
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09/06/2023 17:27
Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
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07/06/2023 16:49
Recebidos os autos
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07/06/2023 16:48
Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
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07/06/2023 16:48
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
09/06/2023
Ultima Atualização
04/07/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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