TJDFT - 0727178-71.2024.8.07.0000

Ementa.

Direito do consumidor. plano de saúde.

BRAQUICEFALIA POSICIONAL.

TRATAMENTO POR MEIO DE ÓRTESE CRANIANA. negativa de cobertura. abusividade.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Agravo de instrumento provido.

I.

Caso em exame 1.

O recurso.

O agravo de instrumento interposto pela parte autora visa à reforma da decisão de indeferimento de tutela de urgência de tratamento de “branquicefalia posicional severa” por meio de órtese craniana. 2.

Fatos relevantes.

A parte agravante possui dez meses de idade, e o relatório médico anexado aos autos aponta a urgência do aludido tratamento, pois “a velocidade de crescimento craniano diminui exponencialmente e praticamente para após os 18 meses de vida”.

II.

Questão em discussão 3.

A questão em discussão consiste em saber se é viável (ou não) compelir a operadora do plano de saúde a oferecer o tratamento de “braquicefalia posicional severa” (assimetria craniana), por meio de órtese.

III.

Razões de decidir 4.

A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável. 5.

Nesse norte, a Lei n.º 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei n.º 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. 6.

A cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico, com o destaque de que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao profissional médico, e não ao plano de saúde. 7.

No caso concreto, a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico calcada na alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento se mostra abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa, e o tratamento prescrito, ainda que fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta esvaziado o objeto do contrato e sua função social. 8.

As cláusulas das condições gerais da apólice que fora de proporção excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais da parte consumidora.

No ponto, decisão reformada (imposta a respectiva obrigação de fazer à operadora do plano de saúde).

IV.

Dispositivo 9.

Agravo de instrumento provido.

Mantida a decisão liminar. ______________________________________________________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 10º, § 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608, AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, AgRg no REsp 1325733/DF, AgInt no REsp 1.682.692/RO; TJDFT, acórdão 1322347, Rel.

Des.

Arquibaldo Carneiro Portela, Sexta Turma Cível, DJe. 23.03.2021; TJDFT, acórdão 1891176, Rel.

Des.

Hector Valverde Santana, DJe 26.07.2024.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des.

Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0727178-71.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: H.

S.

P.

REPRESENTANTE LEGAL: ODECIO ANTONIO PEIXOTO AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por H.S.P., representado por seu genitor, contra a decisão de indeferimento de tutela de urgência de tratamento de “branquicefalia posicional severa” por meio de órtese craniana (3ª Vara Cível de Taguatinga/DF).

A matéria devolvida reside na viabilidade (ou não) do imediato deferimento da medida de urgência supramencionada.

Eis o teor da decisão ora revista: Cadastre-se o Ministério Público, enviando-se os autos.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela antecipada, ajuizada por H.

S.

P., menor representado por seu genitor, contra AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL.

Alega o autor, em síntese, que foi diagnosticado como portador de “branquicefalia posicional severa”, e que o médico assistente informou em relatório que tal condição expõe o bebê a riscos funcionais, como alteração da anatomia óssea do crânio e da face, o desalinhamento da mandíbula e da arcada dentária inferior, com consequentes repercussões na oclusão dentária, mastigação e dor na ATM (articulação têmporo-mandibular)”, recomendando, assim, tratamento com órtese craniana no valor de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais).

No entanto, a ré teria negado o fornecimento da prótese, de forma indevida, razão pela qual pleiteia a concessão de medida de tutela de urgência, sem oitiva da ré, para o fornecimento da prótese e tratamento, em 72 horas. É o relato do necessário.

Decido.

Analisando os autos, entende-se não comprovados os requisitos do art. 300 do CPC para deferimento do pedido liminar.

Isso porque não foram juntados documentos que demonstrem que a oitiva da ré, antes da análise da medida, poderia ocasionar risco de morte ao autor, ou dano irreparável ou de difícil reparação.

Ademais, não se sabe ainda, porque sequer ouvido o réu, quais os reais motivos que ensejaram a negativa do tratamento, sendo certo, ainda, que a medida liminar, sem oitiva da parte adversa, é medida excepcionalíssima, que não se mostra adequada no caso vertente.

Destarte, INDEFIRO, por ora, o pedido de liminar em tutela antecipada.

Considerando-se a natureza da demanda, entende-se inviável a realização de conciliação em audiência inaugural, razão pela qual postergo sua designação.

Cite-se para responder aos pedidos em 15 dias, sob pena de revelia.

A parte agravante sustenta, em síntese, que: (a) “o douto Juízo a quo menciona na decisão agravada que ‘não se sabe ainda, porque sequer ouvido o réu, quais os reais motivos que ensejaram a negativa do tratamento’.

Contudo, tanto foi apresentado nos autos originários, quanto agora se apresenta no presente agravo de instrumento, a resposta da agravada informando que o pretenso procedimento não possui cobertura por não constar no rol de procedimentos da ANS”; (b) “contudo, é sabido que na jurisprudência atual, o entendimento é exatamente o contrário, eis que o rol de coberturas da ANS é exemplificativo e não taxativo”; (c) “não existe tratamento menos invasivo e mais seguro do que o pretendido pelo agravante, razão pela qual não merece ser mantida a decisão que ora se agrava, tendo em vista a urgência que o caso requer, eis que a demora poderá trazer consequências irreversíveis à criança”; (d) “a probabilidade do direito (fumus boni iuris) consiste na vasta documentação juntada à exordial e ao presente agravo de instrumento, em que se comprova: a condição de beneficiário do agravante; a existência de doença coberta pelo plano; a necessidade de tratamento através de órtese craniana sendo indicação terapêutica menos custosa e mais segura a tratamento neurocirúrgico iniludivelmente coberto pelo plano de saúde em comento; na frontal ilegalidade da conduta da agravada em negar cobertura a item de tratamento que encontra amparo em entendimento sumulado pelos diversos Tribunais de Justiça dos Estados, inclusive o TJDFT”.

Pede (liminar e mérito) a concessão da medida de urgência para que “a parte agravada seja compelida a autorizar imediatamente o tratamento do autor em relação ao pedido médico formulado, sob pena de multa diária”.

Preparo recolhido (id 61064728). É o breve relato.

Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017).

Hei por bem seguir entendimento jurídico diverso da decisão ora revista e, com isso, deferir a medida de urgência (Código de Processo Civil, artigo 1.019, inciso I), nos moldes requeridos.

A concessão da tutela de urgência, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único).

Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito se apresenta satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a antecipação da tutela recursal.

A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, em relação ao tratamento de “braquicefalia posicional severa” (assimetria craniana) por meio de órtese.

A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor (artigos 6º e 14), assim como entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça e da Lei 9.656/1998.

Lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste.

A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável.

Nesse norte, a Lei 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente.

A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 13).

Deve-se destacar que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao médico, e não ao plano de saúde.

Portanto, se o tratamento ortótico com a órtese "StarBand" for prescrita por médico assistente, o plano é obrigado a fornecer o atendimento, conforme determina a Súmula 90 do Superior Tribunal de Justiça: a obrigação dos planos de saúde é limitada às hipóteses de cobertura contratual e legal, mas, uma vez constatada a necessidade de tratamento recomendado pelo médico, o plano de saúde não pode recusar sua realização.

No caso concreto, consoante informações extraídas do processo originário, é de se pontuar que o relatório médico (id 61064730) aponta a urgência para a realização do tratamento supramencionado em favor do agravante, pois “a velocidade de crescimento craniano diminui exponencialmente e praticamente para após os 18 meses de vida.

Conforme amplamente demonstrado em diversas publicações, o melhor período para se iniciar o tratamento é entre 3 e 6 meses de idade, sendo que seu início após essa idade pode limitar o resultado final, levando a uma correção parcial” (perigo de demora).

Nessa ordem de ideias, não é razoável que o recorrente, com 5 meses de idade, aguarde o julgamento do mérito recursal para se submeter a procedimento definido como a única possibilidade de tratamento para o seu quadro clínico, já que, consoante parecer médico, “tanto o reposicionamento quanto a fisioterapia não são mais capazes de corrigir a assimetria craniana do paciente” (id 61064730).

Assim, a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico calcada na alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta esvaziado o objeto do contrato e sua função social (precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, AgRg no REsp 1325733/DF, AgInt no REsp 1.682.692/RO).

Importante assinalar que as cláusulas das condições gerais da apólice que excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais à luz do Código de Defesa do Consumidor (plausibilidade do direito).

No atual estágio processual, nos termos solicitados pela parte recorrente, mostra-se viável a pretendida medida de urgência.

Nesse sentido, colaciono precedente desta Corte: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA.

PLAGIOCEFALIA POSICIONAL.

EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

CUSTEIO. 1.

Recurso tirado de decisão que versa sobre tutela provisória.

Logo, a controvérsia a ser dirimida está restrita à análise dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano. 2.

Autor diagnosticado com Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais.

O plano de saúde recusou a recomendação de tratamento com órtese craniana e acompanhamento posterior com médico e fisioterapeuta para ajuste se reposicionamento da órtese. 3.

A operadora do plano de saúde pode, na avença celebrada, estabelecer quais enfermidades são cobertas pelo seguro, mas não o tipo de tratamento, intervenção, exame e afins indicados para combater a doença.

Não pode o paciente, por conta de cláusula contratual limitativa, ser privado de submeter-se ao método terapêutico mais adequado e disponível. 4.

Sobre o perigo de dano, o relatório médico acostado aos autos destaca que caso não corrigida a condição médica a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, tais como: assimetria da estrutura óssea craniofacial, desalinhamento da arcada dentária inferior, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita e outros desdobramentos funcionais. 5.

Agravo não provido. (Acórdão 1322347, 07501350820208070000, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 3/3/2021, publicado no DJE: 23/3/2021.) Diante do exposto, reputo presentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I).

Defiro a antecipação dos efeitos da tutela para que a parte agravada seja compelida a, no prazo de 15 (quinze) dias, autorizar o tratamento da parte agravante, relativo à órtese craniana, nos termos em que solicitados pelo relatório médico, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada em R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), sem prejuízo da conversão em perdas e danos.

Comunique-se o e.

Juízo originário, dispensadas as respectivas informações.

Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II).

Conclusos, após.

Brasília/DF, 3 de julho de 2024.

Fernando Antônio Tavernard Lima Relator