TJDFT - 0725359-02.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO DOMICILIAR HOME CARE.

MULTA.

I – Os elementos do processo evidenciam a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC.

Mantida a r. decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré a autorizar o tratamento home care ao autor, sob pena de multa.

II - O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário para o quadro clínico do paciente, com 59 anos, vítima de acidente grave, acamado, com quadro de tetraparesia.

III – O valor da multa é excessivo e deve ser minorado para evitar enriquecimento sem causa ao autor e se adequar aos critérios da proporcionalidade e da razoabilidade.

IV – Agravo de instrumento parcialmente provido.

Agravo interno prejudicado.

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6ª Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0725359-02.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: JOSE ROMILDO DA SILVA DESPACHO Intime-se o agravado para apresentar resposta ao agravo interno interposto, art. 1.021, §2º, do CPC.

Brasília - DF, 22 de julho de 2024 VERA ANDRIGHI Desembargadora

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6ª Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0725359-02.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: JOSE ROMILDO DA SILVA DECISÃO SUL AMÉRICA SEGURADORA DE SAÚDE S/A interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 198161467, autos originários) proferida na ação cominatória movida por JOSÉ ROMILDO DQA SILVA, que deferiu tutela provisória de urgência, nos seguintes termos: “Defiro o requerimento de prioridade.

Anote-se.

A parte autora recolheu as custas iniciais.

Exclua-se a anotação de justiça gratuita.

Exclua-se a anotação de tutela de urgência.

JOSE ROMILDO DA SILVA ajuíza ação de obrigação de fazer contra SUL AMERICA SEGURADORA DE SAUDE S.A..

Narra o autor que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela empresa ré, sob o número 88888 483 8693 0019, o qual sempre foi pago em dia.

Afirma que sofreu um grave acidente de bicicleta, sendo admitido na UTI com contusão medular a nível C5 e choque neurogênico iminente resultado da tetraplegia e, diante de seu frágil quadro clínico, os médicos que o acompanham indicaram tratamento médico domiciliar o mais rápido possível.

Salientou, contudo, que o pedido de “home care”, porém, até a presente data não houve resposta do plano de saúde.

Diante disso, requer, liminarmente, a concessão do tratamento domiciliar nos termos da recomendação médica. É o relato do necessário.

Decido.

Passo a análise do pedido de Tutela de Urgência.

No caso, a parte autora pretende tutela de urgência antecipada.

A tutela de urgência (cautelar ou antecipada) somente poderá ser concedida quando presentes os elementos ou pressupostos previstos em lei, probabilidade do direito alegado (fumus boni iuris) e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), tudo na forma do artigo 300, caput, do CPC.

Em relação à probabilidade do direito alegado, os argumentos são suficientes para concessão da tutela de urgência.

O autor comprova pelos documentos juntados aos autos a contratação do plano de saúde administrado pela ré.

Quanto ao perigo de dano ou risco de ineficácia e utilidade do provimento final, também existem forte fundamento para o deferimento da medida.

Neste sentido, confiram-se os laudos médicos de ID's. 197796403, 197796403 e 197796404 todos apontando possibilidade de alta hospitalar do autor com tratamento home care.

Dessa forma, nota-se que há manifesto risco efetivo de dano ao autor, uma vez que o seu estado de saúde pode ser ainda mais agravado em razão de eventual demora na prestação jurisdicional.

Forte nestas razões, DEFIRO a liminar de tutela provisória, para determinar que a ré autorize o tratamento “home care” do autor, no período e nos termos da prescrição médica, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 20.000,00, inicialmente, limitada a R$ 100.000,00.

Se, em 5 (cinco) dias não houver o cumprimento da liminar, deverá a autora comunicar imediatamente o Juízo para adoção de medidas efetivas para cumprimento da tutela específica.

URGENTE.

Intime-se por oficial de justiça, em regime de plantão. [...].” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc.

I e 995, parágrafo único, ambos do CPC.

Examinados os autos originários, consta que o agravado-autor, 59 anos, sofreu grave acidente de bicicleta, na data de 18/4/2024, sendo admitido na UTI com contusão medular a nível C5 e choque neurogênico iminente resultado de tetraplegia.

Sobre o estado de saúde do agravado-autor, o Relatório Médico, emitido pela Dra.

Beatriz Bergamini Sossai (id. 197796403, autos originários), noticia que: “Paciente de 59 anos, trazido pelo SAMU, admitido na UTI clínica no dia 18/04/24 por quadro de contusão medular a nível de C5 após trauma grave por acidente em bicicleta, com choque neurogênico iminente.

Paciente recebido na UTI em grave estado geral, Glasgow 15, hemodinamicamente estável, sem DVA, com necessidade de oxigenioterapia suplementar a 31/min, mantendo SatO2 94%.

Diurese via SVD, com quadro de tetraplegia na admissão.

Realizado procedimento cirúrgico em 19/04/24 de descompressão medular e artrodese de C3-C4.

Paciente em fisioterapia motora e respiratória diária em melhora gradual da tetraplegia, evoluindo para tetraparesia, mantendo retenção urinaria.

Evoluiu na internação com quadro de ITU por E.coli multisensível, fez uso de macrodantina oral já finalizado.

Recebeu alta da UTI para unidade de internação no dia 17/05/24.

Paciente atualmente acamado, restrito ao leito, mantem-se sem controle cervical e de tronco, dieta e medicações via oral, mas necessita pelo quadro de tetraparesia auxilio completo para receber alimentação e medicações, sem necessidade de oxigenioterapia suplementar.

Diurese presente, hoje em uso de cateterismo vesical intermitente, evacuações espontâneas diárias em fralda.

Permanece totalmente dependente para mudanças de decúbito e transferências.

Paciente em condições de alta hospitalar.

Solicito a operadora de saúde avaliar junto a empresa credenciada a mesma um plano de cuidados em domicilio para prosseguirmos com alta hospitalar e reabilitação.

Solicito também avaliar a possibilidade pelo quadro clinico, restrição total ao leito, sem controle cervical e de tronco o fornecimento temporário de cama hospitalar.” A médica assistente, Dra.

Juliana Capeleti, em 20/5/2024, atestou a necessidade do tratamento home care para a alta hospitalar (id. 197796404, autos originários), confira-se: “Paciente segue em tratamento de complicações e reabilitação referente a trauma raquimedular.

Diante do exposto, foi solicitado ao convênio avaliação para desospitalização com Home Care pela sua dependência de cuidados, conforme escalas NEAD e KATZ.

Necessidade de seguir com fisioterapia motora 5X/semana, curativos em lesões diariamente por enfermeiro e pessoa capacitada/treinada para realização de cateterismo vesical intermitente.

Necessita também de avaliação e acompanhamento de terapeuta ocupacional e com Fonoaudiólogo.

Avaliação semanal por médico.

Avaliação psicológica semanal.

Acompanhamento nutricional semanal.” (grifo nosso).

O plano de saúde não pode negar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.

Nesse sentido, a jurisprudência do STJ no sentido de que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp 622.630/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, DJe 18/12/2017).

O rol de procedimentos e eventos em saúde listado pela ANS não é exaustivo e representa previsão de cobertura básica a ser observada pelas operadoras dos planos.

Assim, em princípio, diante da prescrição médica e da necessidade premente de realização do tratamento home care, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe o direito fundamental à saúde e à vida do paciente, que são inerentes à natureza do contrato.

A respeito do tratamento home care, a Resolução do Conselho Federal de Medicina – CFM n° 1.668/2003 dispôs em sua Exposição de Motivos: "V – Eleição do paciente O critério para a eleição do paciente a ser contemplado pelo sistema de assistência domiciliar deve ser obrigatoriamente médico e baseado nas condições clínicas.

Para esta indicação faz-se mister que o médico conheça, a partir do relatório do serviço social e da psicologia, as condições ambientais e familiares do destino do paciente, para sua tomada de decisão.

Assim como a eleição, a interrupção ou alta do paciente é também decisão exclusivamente médica.

Poderão ser tratados em regime domiciliar pacientes de todas as faixas etárias, portadores de doenças agudas e crônicas, não obstante a portaria ministerial que legisla no âmbito do SUS limitar tal fato a casos de enfermidades que demandaram internações anteriores pelo mesmo motivo.

Como é critério médico, não é razoável a limitação de tempo mínimo e máximo de sua duração, o que deve ser balizado pela recuperação clínica do paciente." (grifo nosso) Embora não haja previsão na lei que dispõe sobre os planos e os seguros privados de assistência à saúde sobre a obrigatoriedade do fornecimento de tratamento home care, não há também vedação à sua prática e essa é uma realidade cada vez mais presente.

Nesse sentido, dispõe o art. 13 da RN nº 465/2021 da ANS, in verbis: “Art. 13.

Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.

Parágrafo único.

Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.” Cumpre salientar, por fim, a publicação da Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022, que alterou a redação do §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998 para estabelecer que o rol de procedimentos da ANS constitui apenas referência básica para atuação dos planos de saúde, portanto, não se trata de rol taxativo: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I- tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12; VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” (grifo nosso).

Vê-se, no atual estágio do processo, que, diante da gravidade do quadro clínico do agravado-autor, a negativa de cobertura integral do tratamento prescrito mostra-se ilícita, porque contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringe os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à própria natureza do contrato.

Por fim, não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual reforma da r. sentença com julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento.

Em conclusão, nessa análise inicial, não estão presentes os requisitos legais a ensejar a suspensão da eficácia da r. decisão agravada.

Isso posto, indefiro o efeito suspensivo.

Intime-se o agravado-autor para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso.

Comunique-se ao Juízo a quo.

Publique-se.

Brasília - DF, 24 de junho de 2024.

VERA ANDRIGHI Desembargadora