TJDFT - 0743675-94.2023.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 25VARCVBSB 25ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0743675-94.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RODRIGO DE CASTRO SOUSA REPRESENTANTE LEGAL: PAULA TELES DE OLIVEIRA REU: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CERTIDÃO Certifico que transcorreu in albis o prazo para as requeridas interporem recurso.

Ficam as partes apeladas intimadas a apresentarem contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.010, §1º do CPC.

BRASÍLIA, DF, 29 de julho de 2024 11:37:35.

HADASSA VERZELONI DE OLIVEIRA FERREIRA Servidor Geral

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 25ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0743675-94.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RODRIGO DE CASTRO SOUSA REPRESENTANTE LEGAL: PAULA TELES DE OLIVEIRA REU: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Cuida-se de embargos de declaração opostos por RODRIGO DE CASTRO SOUSA contra sentença prolatada sob o ID de n. 201997008, ao argumento de que houve omissão e contradição, imprimindo caráter infringente ao recurso.

Aponta omissão e contradição quanto à ausência de condenação das embargadas à cobertura do acompanhante terapêutico e sobre o reembolso das despesas que foi estabelecido de acordo com os limites do contrato.

De acordo com o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, qualquer das partes, no prazo de cinco dias, poderá opor embargos de declaração sempre que no ato processual impugnado houver obscuridade, contradição, omissão ou erro material.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos embargos declaratórios.

Apesar do esforço argumentativo, não prospera a alegação de omissão e contradição, na medida em que o Julgador enfrentou todos os pontos relevantes da lide proposta.

Registre-se, nesse particular, que a sentença embargada declinou, de forma expressa, adequada e com amparo em robustos precedentes, os motivos lógicos que conduziram à conclusão de que não é possível obrigar as embargadas a fornecer o acompanhante terapêutico e que a necessidade de eventual reembolso deve respeitar o que estabelece a Lei de regência e os limites do contrato.

Dessarte, da leitura atenta do teor da sentença infere-se que o Julgador procedera ao escorreito cotejo analítico da prova dos autos em busca de aferir a existência ou não de verossimilhança das alegações deduzidas, manifestando-se expressamente acerca dos pontos suscitados pelas partes capazes de influir na formação de seu convencimento, a evidenciar inafastável liame lógico entre a fundamentação e a conclusão nela exaradas, de modo que não há se falar em omissão capaz de sustentar a oposição dos embargos.

E não é só. É preciso consignar que a contradição que justifica a oposição dos embargos de declaração é aquela interna ao próprio ato proferido pelo Juízo e não se estende ao conteúdo decisório que se mostre oposto às alegações da parte ou contrário à sua interpretação acerca da questão controvertida.

Nesse sentido, a título exemplificativo, confira-se a orientação jurisprudencial firmada por esta Corte de Justiça: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

OMISSÃO.

CONTRADIÇÃO.

AUSÊNCIA.

PRETENSÃO.

REEXAME DO JULGADO.

IMPOSSIBILIDADE.

ERRO MATERIAL.

RECONHECIMENTO.

ACLARATÓRIOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS. 1.

A contradição que autoriza a oposição dos aclaratórios é aquela interna à decisão embargada, decorrente de incoerência entre a fundamentação adotada e as conclusões jurídicas alcançadas. 2.

O vício que autoriza os embargos é do julgado com ele mesmo, entre suas premissas e conclusões, jamais com a lei, com o entendimento da parte, com os fatos e provas dos autos ou com entendimento exarado em outros julgados (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 876.625/MG, Rel.

Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, SEXTA TURMA, julgado em 01/09/2016, DJe 12/09/2016). 3.

Devem ser acolhidos os embargos de declaração opostos com o objetivo de corrigir erro material constante de decisão colegiada. 4.

Recurso conhecido e parcialmente acolhido. (Acórdão nº 1134381, 20160111273092APC, Relator Des.

CARLOS RODRIGUES, 6ª TURMA CÍVEL, publicado no DJe 6.11.2018) Assim, não há que se falar em contradição interna constante na sentença embargada.

O convencimento motivado do Julgador, formado à luz do contraditório, foi em sentido diverso do que defende o embargante.

Mas o mero descontentamento não sustenta a oposição dos embargos de declaração.

Na verdade, o embargante pretende a alteração do julgado, objetivando que prevaleça o seu entendimento acerca da lide.

Contudo, a sentença encontra-se fundamentada, como determina a Constituição Federal, sem os vícios apontados pelo embargante.

Esse natural inconformismo não endossa o aviamento dos aclaratórios, uma vez que a jurisprudência torrencial pontifica que tal recurso tem moldura estreita, não sendo sucedâneo de apelação.

Se a parte embargante entende que a sentença foi injusta ou não aplicou o melhor direito, deve apelar e não opor embargos, sob pena de incorrer em multa (art. 1.026, §2º, do CPC).

Por tais fundamentos, REJEITO os embargos de declaração.

Intimem-se. [assinado digitalmente] JULIO ROBERTO DOS REIS Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 25ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0743675-94.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RODRIGO DE CASTRO SOUSA REPRESENTANTE LEGAL: PAULA TELES DE OLIVEIRA REU: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por RODRIGO DE CASTRO SOUSA, representado por sua genitora, em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, conforme qualificações constantes dos autos.

Narra que é beneficiário, na condição de dependente, de plano de saúde fornecido pela segunda ré e que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, apresenta dificuldades na fala (não-verbal) e de socialização, comportamentos repetitivos e transtorno de processamento sensorial.

Informa que seu médico assistente prescreveu, expressamente e de modo urgente, a intervenção precoce em grupo composta por: psicologia/psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, psicomotricidade, bem como acompanhante terapêutico, todos com especialistas habilitados ou supervisionados por profissionais habilitados em ABA.

Esclarece que atualmente realiza a intervenção precoce em grupo no CIIP (Centro de Intervenção Infantil Precoce) do INSTITUTO NINAR.

Descreve que a ré negou a cobertura de acompanhamento das terapias com profissionais especializados, haja vista que não ofereceu profissionais com a especialização requerida na prescrição, bem como sequer ofereceu prestadores de serviço que atendessem a carga horária necessária ao tratamento ou equipe multidisciplinar, tal qual determina a Lei.

Desse modo, formula pedido de tutela provisória para "que a ré seja obrigada a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar do Autor com profissionais especializados em paciente com transtorno do espectro autista, incluindo: terapias com profissionais especializados e capacitados para lidar com pacientes portadores de Transtorno do Espectro Autista, com plano terapêutico individualizado, contínuo, sem tempo definido de término, sem limitação de sessão".

No mérito, requer a confirmação da tutela, subsidiariamente, que a obrigação de fazer seja convertida em perdas e danos, com a condenação da ré ao pagamento de todas as despesas realizadas pelo autor para a realização do tratamento em questão, integralmente.

Pleiteia a intimação da parte ré para apresentar o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes, a inversão do ônus da prova e a condenação da parte demandada em ônus sucumbenciais.

Juntou documentos.

Sobreveio decisão ao ID nº 175975413 a indeferir, por ora, o pedido liminar de tutela provisória, sem prejuízo de nova análise após o prazo de resposta e exibição do contrato e manifestação do Ministério Público.

Citada (ID nº 177219426), a demandada UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ofertou contestação ao ID nº 178949086 a suscitar a conexão com os autos de nº 0745973-59.2023.8.07.0001 e a ausência de interesse de agir, porquanto não houve negativa administrativa ou resistência da ré para acatamento da cobertura vindicada, exceto quanto ao assistente terapêutico, uma vez que não consta no rol, por se tratar de questão pedagógica e não da área da saúde, sendo uma atuação específica desenvolvida no ambiente escolar ou domiciliar, conforme Nota Técnica nº 47727, de 27.9.2021, do e-NATJUS.

Tece considerações acerca da submissão das Operadoras de Plano de Saúde à Lei nº 9.656/98 e à ANS.

Refuta a alegação de ausência de inaptidão dos profissionais credenciados do plano de saúde e obrigações concernentes à indisponibilidade de prestadores na rede cooperada/credenciada.

Esclarece, ainda, que o custeio/reembolso de tratamentos particulares, por parte do plano de saúde, apenas é devido em caso de cobertura contratual, nas situações de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios do plano de saúde, e se limita, ademais, aos preços praticados pela operadora do plano para os mesmos produtos.

Por fim, requer a improcedência dos pedidos autorais e a condenação do autor em ônus sucumbenciais.

A demandada CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, citada ao ID nº 183143551, ofertou defesa ao ID nº 186504677 a suscitar sua ilegitimidade passiva.

Ventila prejuízo a ela ocasionado visto que "não participou da formação do contrato ora debatido, bem como poderá ser compelida a arcar com obrigações que sequer assumiu ou responder por fatos que sequer praticou, tendo claramente prejudicado o seu direito ao contraditório e ampla defesa".

Sustenta a inexistência de vínculo jurídico com o autor e a inexistência de grupo econômico com a segunda ré.

Impugna a inversão do ônus da prova e pleiteia a improcedência dos pedidos ofertados na inicial.

Em réplica (ID nº 186669885), o autor refuta as alegações ofertadas pelas demandadas e reitera os termos da inicial.

A decisão de ID nº 187602468 rejeitou a questão preliminar de falta de interesse processual e de existência de conexão com os autos nº 0745973-59.2023.8.07.0001.

Além disso, afastou a preliminar de ilegitimidade passiva de Central Nacional Unimed – Cooperativa Central.

Na sequência, foi indeferido o pedido de provas e declarado o feito saneado.

Ao final, as partes foram intimadas para manifestação nos termos do art. 357, § 1º do CPC.

O Ministério Público oficiou pela procedência dos pedidos (ID nº 189060986). É o relato dos fatos juridicamente relevantes.

Decido.

O processo encontra-se em ordem, presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular, bem como as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação.

Constatada a instrução do pedido com os documentos legais essenciais, reputa-se o processo apto a receber o julgamento direto do pedido, a teor do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, à luz da prova já oportunizada às partes na forma do art. 434, caput, do CPC, a qual possibilita a plena cognição da matéria, bem como pela interpretação das normas aplicáveis à espécie.

Nesse contexto, não há falar em cerceamento de defesa.

Ao contrário, preenchidas as suas condições, a providência de julgamento antecipado do mérito é medida imposta por Lei ao julgador em prol da razoável duração do processo, consoante disposição do art. 5º, LXXVIII, da CF, reiterada pelo art. 139, II, do CPC.

Passa-se ao exame do mérito.

De início, cabe pontuar que a relação jurídica de direito material travada entre as partes caracteriza típica relação de consumo, sendo fato incontroverso que o autor é beneficiário de plano de assistência médica e hospitalar junto à parte ré, em perfeita subsunção à Norma de Regência e ao entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado nº 608 de sua Súmula: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Assim, a interpretação do contrato deve ocorrer da forma mais favorável à parte vulnerável e hipossuficiente por presunção legal.

Da Cobertura Contratual O caso vertente envolve direito à cobertura contratual referente ao custeio de tratamento do autor acometido de transtorno de aspecto autista.

Há recente normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar que regulamenta a matéria, de modo a afastar eventual insurgência da entidade demanda, litteris: "RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.” - Destaquei.

Sabe-se que a questão toca direito fundamental, pois a saúde física e psíquica é um dos aspectos da pessoa humana, de sorte que o paciente não pode ser impedido de alcançar o tratamento adequado e necessário para melhora de sua qualidade de vida e pleno desenvolvimento cognitivo e social, nos termos da prescrição médica.

A alegação de que o tratamento indicado não se encontra expressamente assinalado no rol exemplificativo da ANS e do contrato, não mais encontra suporte jurídico, de sorte que não pode ser impedimento para que o paciente alcance o tratamento adequado e necessário para melhora de sua qualidade de vida e pleno desenvolvimento cognitivo e social.

Observa-se que a jurisprudência é pacífica quanto à impossibilidade de limitação de cobertura de tratamento devidamente justificado pelo médico assistente, ainda, não se admitindo que a seguradora dite a alternativa que entende ser conveniente para a melhora da paciente, prerrogativa esta inerente ao profissional assistente da parte segurada.

Aliás, os tratamentos pelos métodos prescritos foram devidamente contemplados na recente Resolução expedida pela Agência Reguladora e em diversos precedentes do STJ e deste TJDFT, a recrudescer a consolidação da jurisprudência de forma coerente e íntegra.

Ressalte-se que não se pretende atribuir cobertura ilimitada ao plano de saúde, mas somente adequar o conteúdo do contrato de adesão às regras e princípios aplicáveis e normativos atuais, vedando práticas que imponham desvantagem exagerada ao participante.

Há que se reconhecer que todo cidadão que contrata uma empresa de plano de saúde, é levado a crer que receberá o tratamento adequado quando necessitar, dispondo de boa rede credenciada, profissionais habilitados e, principalmente, que terá acesso aos modernos recursos da medicina.

No caso dos autos, o relatório médico é claro quanto à necessidade de intervenção no tratamento do autor, devendo todos os profissionais serem habilitados em ABA.

Contudo, nas peças de respostas, os réus não indicaram a rede credenciada, apta a atender o autor, considerando a premente necessidade.

Ora, os documentos de ID nº 175921186 a 175921189 e 175921193 a 175924595 comprovam que o autor buscou atendimento em clínicas, mas elas não tinham condições de atende-lo, nos termos da prescrição médica.

Saliente-se que o rol de cobertura obrigatória foi objeto de análise pelo STJ e pelo Congresso Nacional, de modo que abrange a cobertura mínima imposta a todo plano de saúde, mas não exaure as hipóteses de cobertura contratual exigível, sobretudo porque as empresas que atuam nesse ramo devem se adequar às evoluções da medicina e da tecnologia desenvolvida para auxílio dos profissionais de saúde, máxime no caso dos autos, porquanto a pretensão do autor encontra abrigo em recente resolução normativa em pleno vigor.

E mais, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, estabelece cobertura quando exista comprovação – ainda que hierarquicamente inferior – da eficácia, à luz das ciências de saúde, baseada em evidências científicas como delineado neste decisum e corroborado pelo relatório médico de ID nº 138724300, de sorte que devem ser mantidas as prescrições da profissional assistente quanto aos métodos mais adequados ao caso do autor.

A robustecer os fundamentos da sentença, vale reproduzir recentes precedentes específicos sobre tal temática, confiram-se: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

CONTRATO DE SEGURO SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULDISISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

LIMITE DE SESSÕES.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

CANABIDIOL.

LIMITE DO REEMBOLSO.

REDE NÃO CREDENCIADA 1 - Transtorno do Espectro Autista.

Tratamento multidisciplinar.

Método ABA.

A Lei nº 12.764/2012, que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, em seu art. 3º, inciso III, alínea "b", garantiu o direito da pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional.

Além disso, a ANS reconhece o modelo ABA - "Applied Behavior Analysis - para cuidado de pessoas com TEA, segundo Nota Técnica ANS 1/2022, e cabe ao médico assistente decidir qual o melhor método ou técnica para o tratamento do TEA, nos termos do art. 6º, §4º da NR/ANS nº 465/2021.

Mantida, portanto, a condenação da ré ao custeio do tratamento de saúde prescrito ao autor pelo médico assistente, mediante tratamento multidisciplinar pelo método ABA. 2 - A RN/ANS nº 541/2022 aprovou o fim do limite de consultas e sessões para tratamento multiprofissional com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para o tratamento do TEA.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consignou ser abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de TEA.

Precedentes. [...]. 5 - Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão nº 1791725, 07393570520228070001, Relator Des.

AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4ª Turma Cível, publicado no PJe 6/12/2023).

No âmbito do Superior Tribunal de Justiça, também é prevalente o entendimento acerca da obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo método ABA para pacientes com Transtorno do Espectro Autista: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES.

ROL DA ANS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO 1.

O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704-SP), admitindo algumas exceções. 2.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS.

Em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 3.

Agravo interno provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.976.713/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024.) No entanto, com relação à cobertura do tratamento com acompanhante terapêutico, há de se ponderar que, além de não constar no Rol da ANS, não é realizado em ambiente clínico-hospital-ambulatorial, de modo que não é possível obrigar o plano de saúde a fornecê-lo, porquanto o tratamento deve ocorrer no âmbito da rede prestadora de saúde.

Aliás, este Tribunal de Justiça já enfrentou a questão, consoante precedente abaixo citado: PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

CONSUMIDOR.

BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

TERAPIAS COM MÉTODO ABA.

TRATAMENTO.

NÚMERO DE SESSÕES.

ILIMITADA.

MUSICOTERAPIA.

NECESSIDADE DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO.

ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

EXCLUSÃO.

ROL ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

LEI N. 14.454/2022.

RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

REEMBOLSO PARCIAL.

PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA PRESCRITOS.

REEMBOLSO INTEGRAL.

AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA.

PRESENTE A POSSIBILIDADE E O BENEFICIÁRIO OPTANDO POR OUTRO PRESTADOR O REEMBOLSO DAR-SE-Á NOS LIMITES DO CONTRATO (CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA).

COPARTICIPAÇÃO.

PACTUAÇÃO CLARA E EXPRESSA.

DANOS MORAIS.

DEVIDOS.

FIXAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

SENTENÇA REFORMADA.

HONORÁRIOS RECUSAIS.

NÃO APLICADOS. 1.

Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 2.

O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, em tese, são taxativos.

Fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 3.

A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. 4.

Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar.

E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 5.

A alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento. 6.

O tratamento acompanhante terapêutico, além de não estar elencado no Rol da ANS, não é realizado em ambiente clínico-hospital-ambulatorial, de modo que não se pode obrigar o plano de saúde a fornecê-lo. 7.

O tratamento deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde.

Entretanto, em caso de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral.

Por sua vez, caso o tratamento não ocorra na rede credenciada por escolha do autor (contrato com cláusula de livre escolha), havendo na rede credenciada profissionais habilitados no método prescrito pelo médico assistente, o reembolso deverá ocorrer na forma prevista no contrato. 8.

A negativa de autorização e custeio do tratamento conforme método ABA é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da beneficiária do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa).

Destaque-se que há evidências de que o tratamento precoce das pessoas com TEA pode mudar o curso da história do paciente, sendo necessário o aproveitamento das "janelas de oportunidade". 9.

Em relação ao quantum arbitrado, foi fixado com observância dos princípios da razoabilidade de proporcionalidade. 10.

Apelo da autora conhecido e desprovido.

Apelo da ré conhecido e parcialmente provido.

Sentença alterada.

Sem fixação de honorários recursais. (Acórdão 1874079, 07108751320238070001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2024, publicado no DJE: 19/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por ocasião do julgamento do REsp. nº 1.886.929/SP e REsp. nº 1.889.704/SP, veja-se que a Corte Superior fixou teses em perfeita simetria com o disposto na regulamentação administrativa: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (destaquei).

Portanto, a ré deve garantir o tratamento prescrito pela médica assistente, conforme métodos indicados, exceto quanto à modalidade domiciliar.

Da Antecipação dos Efeitos da Tutela Diante do reconhecimento judicial da parcial procedência do direito pleiteado pela autora, bem como atento à necessidade de abreviar a resposta para início do tratamento médico indicado, é caso de concessão da tutela de evidência, independentemente da demonstração de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, pois não se mostra razoável impor ao autor o ônus da demora pela espera por pronunciamento judicial em definitivo para que obtenha avanço em seu quadro clínico e psicossocial.

Na hipótese de revogação da tutela pela Corte Revisora, nada impede a entidade ré de cobrar os valores despendidos.

No entanto, a ausência do tratamento é que pode causar dano irreversível à esfera jurídica do autor, de modo que o início da intervenção médica deve ser antecipado, sob pena de esvaziar-se a efetividade da própria prestação jurisdicional.

Firme em tais razões, é inequívoco concluir que o pedido deduzido na petição inicial comporta parcial acolhimento, inclusive para conceder a tutela de evidência na própria sentença, com apoio no art. 300 do CPC, em cognição exauriente, esclarecendo-se que a ausência de indicação de profissional devidamente habilitado na rede credenciada autorizará o reembolso integral dos valores despendidos para pagamento do tratamento, observada a tabela estabelecida pelo Plano de Saúde, não se podendo extrapolar as regras da apólice voluntariamente aderidas, sob risco de desequilíbrio contratual.

Diante de todo o exposto, defiro em parte a tutela de evidência e JULGO PROCEDENTE EM PARTE OS PEDIDOS para determinar à ré que autorize, no prazo de 15 dias, a cobertura do tratamento do autor, consistente em: psicologia/psicoterapia, com especialista em ABA; intervenção precoce em grupo; fonoaudiologia; terapia ocupacional; consoante sessões e horas indicadas pelo médico assistente (ID nº 175921181), salvo com relação ao pedido de acompanhante terapêutico, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e/ou interrupções, devendo o autor observar as disposições da Lei de Regência e do contrato para eventual reembolso de despesas.

Por conseguinte, resolvo o feito com análise do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Fixo o prazo de 15 (quinze) dias para comprovar cumprimento da tutela.

Intime-se pessoalmente, na forma do art. 270 do CPC.

Em face da sucumbência preponderante da parte ré, condeno-a ao pagamento das despesas processuais e honorários, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos dos artigos 85, §2º, e 86, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil.

Interposto recurso de apelação, intime-se a parte recorrida a se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se em seguida os autos ao Eg.

TJDFT.

Publique-se.

Intimem-se.

Oportunamente, certifique-se o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os autos. [assinado digitalmente] JULIO ROBERTO DOS REIS Juiz de Direito