TJDFT - 0717129-68.2024.8.07.0000

PROCESSUAL CIVIL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.

CABIMENTO. 1.

Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar. 2.

Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente acompanhada de fundada justificativa técnica. 3.

Nas demandas envolvendo obrigação relacionada aos contratos de adesão a planos de saúde, devem ser ponderados com maior cautela os interesses envolvidos, dando-se maior preponderância à tutela do direito da parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, a exemplo do caso em apreço. 3.1.

A recusa, por parte da agravada, de fornecimento de próteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, é ato abusivo.

Precedentes do STJ. 3.2.

A prerrogativa na escolha do material adequado e a quantidade é do médico assistente, constituindo abuso contra o consumidor a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, bem como dos materiais necessários à sua realização.

Precedentes do e.

TJDFT. 4.

No caso concreto, está clarividente o perigo na demora, haja vista o risco de o recorrente ter o quadro de saúde agravado, inclusive com risco de lesão neurológica e comprometimento com sequela definitiva, consoante relatado por seu médico assistente. 4.1.

O próprio plano de saúde agravado, embasado no Parecer n. 12/2017 do CFM, afirmou em contrarrazões que os procedimentos pleiteados, à exceção daqueles relacionados à monitoração neurofisiológica intraoperatória, foram autorizados administrativamente através dos códigos principais, devendo ser realizados mesmo com a negativa dos códigos, porquanto inclusos dentro de outros códigos. 4.2.

Havendo previsão legal, regulamentar e jurisprudencial determinando que sejam autorizados os procedimentos e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico pelo plano de saúde, além de devidamente resguardada a reversibilidade da medida em caso de julgamento de improcedência do pedido deduzido na origem, resta evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal deduzida pelo agravante. 5.

Agravo de instrumento conhecido e provido.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0717129-68.2024.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CARLOS CESAR SANTOS CHAVES AGRAVADO: UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MEDICA LTDA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por CARLOS CÉSAR SANTOS CHAVES em face da r. decisão exarada pela MMª Juíza de Direito da 3ª Vara Cível de Brasília, na ação intitulada de Pedido de Tutela Antecipada Antecedente com Pedido de Medida Liminar n. 0715473-73.2024.8.07.0001, proposta pelo agravante em desfavor de UNIMED PORTO ALEGRE COOPERATIVA MÉDICA LTDA.

Nos termos da r. decisão recorrida (ID 194885269 do processo originário), a d.

Magistrada de primeiro grau indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela pretendida, pela qual o autor objetivava compelir a parte ré a autorizar a realização da cirurgia pretendida, conforme prescrição médica, sob o fundamento de que não vislumbrou o risco de vida ou de sequela permanente, a ponto de justificar o deferimento da antecipação de tutela.

Em suas razões recursais, o agravante sustenta que, em virtude de moléstia que o acomete (patologia degenerativa na coluna com pseudoartrose L5-S1 com afrouxamento de parafusos) foi-lhe prescrita a realização de cirurgia de coluna lombar e lombossacra, contudo, a realização do procedimento foi obstado pelo plano de saúde, consoante captura de tela acostada ao ID 194117514 (autos de origem), onde se extrai que a agravada negou diversos códigos relacionados ao material prescrito para realização do pretendido procedimento cirúrgico.

Assevera o recorrente que possui um quadro grave e delicado de saúde, conforme relatado pelo médico assistente, de modo que não pode esperar pela realização da cirurgia, sob risco de piora grave do quadro neurológico que já se instaurou, com lesões irreversíveis ao sistema neurológico ou progressão para paraparesia, consoante relatórios médicos que instruem a exordial, corroborado pelo relatório médico acostado ao recurso, datado de 29/04/2024 (ID 58520182).

Com base nestes argumentos, a parte agravante postula a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que sejam autorizados todos os procedimentos solicitados para a realização da cirurgia de coluna lombar e lombosacra, conforme solicitação do médico assistente, bem como de todos os procedimentos necessários para a continuidade do tratamento e materiais cirúrgicos (01 pinça bipolar + cabo; 01 ponteira de drill fresada; 01 hemostático sugiflo; 04 parafusos pediculado expidiun; 02 parafusos de ilíacos expidiun; 01 cage ALIF synfix evolution e 4 parafusos de fixação; 02 barras laterais; 06 bloqueadores de parafusos; 01 kit para eletromonitorização), sob pena de fixação de multa diária.

Em provimento definitivo, requer a reforma da r. decisão recorrida, com a confirmação da tutela recursal vindicada no agravo, e a inversão do ônus da prova.

Não houve recolhimento de preparo, por força da concessão da gratuidade de justiça na origem (ID 194885269). É o relatório.

De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do agravo de instrumento (a)tribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Dessa forma, a antecipação dos efeitos da tutela recursal constitui instrumento de grande relevância no ordenamento jurídico processual para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional em casos em que a demora na solução do litígio possa vir a causar dano grave ou de difícil reparação para a parte.

Para fins de deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal contenta-se a lei processual com a probabilidade do direito e do provimento do recurso e o perigo de dano grave ou de difícil reparação, impondo risco ao resultado útil do processo, consoante a dicção extraída do artigo 300, caput c/c art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

A presente controvérsia recursal restringe-se em verificar se o plano de saúde agravado pode ser compelido a autorizar ao agravante a realização do procedimento de intervenção cirúrgica pleiteado, com todos os materiais prescritos pelo médico assistente.

De início, cabe pontuar que, de acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, (A)plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Dessa forma, uma vez que a agravada não se enquadra como entidade de autogestão, ao caso em exame, aplicar-se-á o Código de Defesa do Consumidor, além da Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nessa senda, devem ser observados os ditames da Lei nº 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual estabelece a cobertura assistencial obrigatória.

Há que se falar, portanto, que, nas demandas envolvendo obrigação relacionada a contratos de adesão em planos desaúde, devem ser ponderados com maior cautela os interesses envolvidos, dando-se maior preponderância à tutela do direito da parte que se encontra enferma, sobretudo quando evidenciada a gravidade do quadro clínico, a exemplo do caso em apreço.

Nesse contexto, o plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado.

Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas para a escolha do tratamento específico a ser indicado ao paciente que assiste.

No caso concreto, de acordo com os relatórios médicos acostados aos autos (IDs 58520182 a 58520186), o agravante é portador de patologia degenerativa na coluna com pseudoartrose L5-S1 com afrouxamento de parafusos, já tendo sido submetido a várias cirurgias anteriores.

Atualmente, encontra-se aguardando realização de cirurgia de coluna lombar e lombossacra, prescrita em caráter de urgência.

Confira-se, por oportuno, o que diz o último relatório médico, datado de 29/04/2029 (ID 58520182): (...) Diante do quadro e evolução, e comprometimento neurológico com compressão neurológica importante, atesto que o paciente deverá ser operado da coluna lombossacra com a máxima urgência, devido risco de lesão neurológica e comprometimento com sequela definitiva.

Registra-se que o relatório médico de 16/04/2024 (ID 58520184), onde o médico solicita a liberação do procedimento com brevidade, consigna também o “alto risco de lesão neurológico”.

Mister destacar, ademais, o teor do subsequente relatório médico (ID 58520186), datado de 18/04/2024, que consigna textualmente que “com a demora do procedimento, o quadro tende a agravar com comprometimento maior do quadro clínico neurológico do paciente”.

Assim, verifica-se que a urgência na realização da cirurgia é inegável, diante da gravidade do quadro de saúde do agravante e o iminente risco irreversível à sua saúde.

Dessa forma, na hipótese em apreço, restaram preenchidos os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, inclusive o perigo de dano ao agravante, em caso de demora na realização do procedimento cirúrgico.

O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Ressalte-se que não há perigo de irreversibilidade, pois em caso de julgamento de improcedência do pedido deduzido pelo autor na demanda de origem, o requerido poderá efetuar a cobrança dos valores despendidos a maior na cirurgia, para custeio dos itens e materiais cuja cobertura fora negada administrativamente (ID 194117514 dos autos de origem).

Portanto, demonstrada a indicação da cirurgia em caráter de urgência e comprovada a contratação do plano de saúde, impõe-se o deferimento da tutela de urgência.

Esta conclusão é corroborada pelos arestos emanados deste egrégio Tribunal de Justiça a seguir transcritos: PROCESSUAL CIVIL.AGRAVODEINSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA.URGÊNCIA.

PROCEDIMENTO.

MATERIAIS.

NEGATIVA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PRESSUPOSTOS.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Como exposto minuciosamente na Decisão recorrida, o tratamento cirúrgico é grave e urgente, pois o laudo elaborado pelo médico evidencia o risco de a paciente sofrer piora progressiva e lesão neurológica irreversível. 2.

Quanto à natureza da intervenção e a indicação de insumos, a autoridade médica só deve ser questionada em dilação probatória adequada e com elementos seguros para se decidir em um ou outro sentido. 3.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1754660, 07232253620238070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 6/9/2023, publicado no DJE: 20/9/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO NA ORIGEM.

CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE DOIS PROCEDIMENTOS.

CARÁTER URGENTE.

ANÁLISE DE JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA.

AUTORIZAÇÃO PARCIAL.

PREVALÊNCIA DO LAUDO EMITIDO PELO MÉDICO DA AGRAVANTE.

CONSTATAÇÃO DAS EXIGÊNCIAS DO ART. 300, DO CPC.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.

No caso dos autos, requer a autora/agravante a Tutela de Urgência para compelir a ré/agravada a custear procedimento cirúrgico indispensável à recorrente. 3.

Aoperadora agravada se submete aos regramentos dispostos na Lei n. 9.656/1998, a qual dispõe acercados planos e seguros privados de assistência à saúde e estabelece, em seu art. 35-C, inciso I, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, "como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida oude lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". 4.No caso em exame, há declaração do médico o qual acompanha a recorrente no sentido de indicar que ela corre riscos consideráveis de ter lesões permanentes e irreparáveis, caso não seja submetida ao procedimento cirúrgico do qual necessita.

Cumpre registrar, também, que, em que pese o caso autoral tenha passado por avaliação de junta médica da operadora ré, deve ser privilegiada, entretanto, a manifestação do médico que acompanha com proximidade o caso da agravante, sendo ele conhecedor dos detalhes e de suas peculiaridades.

Tal preponderância dessa manifestação do profissional que acompanha a recorrente guarda relação direta com a própria disposição do mencionado art. 35-C, inciso I, daLei n. 9.656/1998. 5.

Portanto, caracterizada a probabilidade do direito alegado pela agravante. 6.

Quanto ao perigo de dano, este também é demonstrado, uma vez apontadamanifestação do médico da autora, no sentido de que "a paciente corre risco de incontinência urinária permanente, redução permanente de sensibilidade da região genital, perda de controle da eliminação fecal permanente", além de apresentar piora neurológica aguda com irreversibilidade em poucas horas. 7.

Recurso conhecido e provido paradeterminar à agravada queautorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento cirúrgico completo do qual necessita a autora/agravante, conforme relatórios médicos acostados aos autos originais. (Acórdão 1393361, 07308067320218070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 9/12/2021, publicado no DJE: 1/2/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso.

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

PLANO DE SAÚDE.

NEOPLASIA.

CIRURGIA ROBÓTICA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA DEVIDA.

DECISÃO REFORMADA. 1.

Consoante dicção do artigo 300 do CPC/15, "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 2.O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3.O custeio pelo plano de saúde de cirurgia realizada por meio da robótica vem sendo objeto de demandas neste eg.

Tribunal de Justiça, tendo esta eg.

Corte se firmado pela abusividade da negativa do seguro, ainda que tal técnica não esteja prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 4.

Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e o fundado receio de dano irreparável à saúde do paciente, cabível a antecipação de tutela para impor ao plano de saúde o custeio de cirurgia por meio da robótica. 5.A irreversibilidade do dano que poderá sobrevir à saúde do paciente não atinge a seguradora, que poderá buscar o ressarcimento de eventuais prejuízos se a medida, ao final da ação, mostrar-se desfavorável à parte autora. 6.Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1366896, 07183396220218070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 25/8/2021, publicado no DJE: 10/9/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) – grifo nosso.

Por todo o exposto, resta evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal deduzida pelo agravante.

Igualmente, está clarividente o perigo na demora, tendo em vista que a recorrente necessita com urgência da realização da cirurgia vindicada em face da possibilidade de grave comprometimento do seu quadro clínico neurológico.

Com estas considerações, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA RECURSAL, para impor à parte agravada a obrigação de autorizar a realização do procedimento cirúrgico, nos termos do pedido médico constante do ID 194117504.

Pág. 3 dos autos de origem, com todo o material necessário, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de outras medidas em caso de recalcitrância.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal.

Comunique-se ao Juízo de Direito da 3ª Vara Cível de Brasília o teor desta decisão.

Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pelo agravante se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpridas as diligências, retornem os autos conclusos.

Brasília/DF, 29 de abril de 2024 às 18:31:55.

Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora