15/07/2024 16:51

Baixa Definitiva
15/07/2024 16:51

Expedição de Certidão.
15/07/2024 16:49

Classe retificada de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) para APELAÇÃO CÍVEL (198)
15/07/2024 16:48

Transitado em Julgado em 12/07/2024
13/07/2024 02:17

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 12/07/2024 23:59.
09/07/2024 02:20

Decorrido prazo de JOAO BATISTA MARCELINO em 08/07/2024 23:59.
17/06/2024 02:16

Publicado Intimação em 17/06/2024.
15/06/2024 02:26

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/06/2024
12/06/2024 18:14

Expedição de Outros documentos.
10/06/2024 09:42

Conhecido o recurso de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.***.***/0001-56 (EMBARGANTE) e não-provido
07/06/2024 18:03

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
17/05/2024 15:06

Expedição de Outros documentos.
17/05/2024 11:25

Juntada de intimação de pauta
17/05/2024 10:53

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
14/05/2024 19:13

Recebidos os autos
07/05/2024 13:45

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) CARLOS PIRES SOARES NETO
07/05/2024 07:49

Juntada de Petição de impugnação aos embargos
07/05/2024 02:16

Decorrido prazo de JOAO BATISTA MARCELINO em 06/05/2024 23:59.
03/05/2024 02:48

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 02/05/2024 23:59.
30/04/2024 02:19

Publicado Despacho em 30/04/2024.
30/04/2024 02:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/04/2024
26/04/2024 14:44

Recebidos os autos
26/04/2024 14:44

Proferido despacho de mero expediente
22/04/2024 11:50

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) CARLOS PIRES SOARES NETO
16/04/2024 17:57

Classe Processual alterada de APELAÇÃO CÍVEL (198) para EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
15/04/2024 16:33

Juntada de Petição de embargos de declaração
12/04/2024 02:17

Publicado Ementa em 12/04/2024.
11/04/2024 02:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/04/2024
11/04/2024 00:00

Intimação

APELAÇÃO CÍVEL.

CONHECIMENTO PARCIAL.

EFEITO SUSPENSIVO.

PRELIMINARES.

AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR E CERCERAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

MÉRITO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CIRURGIA NECESSÁRIA AO REESTABELECIMENTO DA FUNÇÃO MASTIGATÓRIA.

EDENTULISMO TOTAL DAS ARCADAS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE DEMONSTRADA.

AUSÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA.

NÃO COMPROVAÇÃO.

DANO MORAL.

ARBITRAMENTO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

DUPLA INCIDÊNCIA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DESPROVIDO O RECURSO DA RÉ/APELANTE E PARCIALMENTE PROVIDO O DO AUTOR/APELANTE. 1.

Apesar de a ré/apelante postular a atribuição de efeito suspensivo, destaca-se que tal pedido já foi analisado em autos apartados, sendo, na oportunidade, consignado que o apelo já seria dotado do efeito pretendido por expressa determinação legal, nos termos do art. 1.012, caput, do Código de Processo Civil[1] (ope legis), razão pela qual a carência de interesse processual impede o conhecimento dessa pretensão. 2.

Na espécie, além de o autor/apelante constar como efetivo beneficiário do plano de saúde no momento em que reivindicou o custeio da cirurgia, subsistindo seu legítimo interesse em exigir a cobertura do procedimento, o desligamento superveniente da empresa não tem o condão de afastar a responsabilidade da operadora de saúde, mormente quando sequer transcorreu lapso temporal razoável para se cogitar rompimento da relação jurídica oriunda de contrato vigente em favor do segurado, na forma do art. 30 da Lei nº 9.656/98. 3.

Embora a ré/apelante tenha postulado a realização de prova técnica, o d. juízo consignou a suficiência das provas documentais apresentadas para a solução da controvérsia, tendo, inclusive, destacado, na sentença, que os exames, a cópia do prontuário do paciente e o laudo radiográfico corroboraram a necessidade do procedimento cirúrgico, tornando desnecessária a perícia, porquanto a alegada divergência entre médico assistente e junta médica já teria sido elucidada pelos elementos indicados.

Assim, sendo devidamente explicitadas as razões para a procedência parcial dos pedidos, com destaque para a dispensa da prova pericial, não é possível acolher a tese de cerceamento de defesa, diante do julgamento antecipado da lide. 4.

Na hipótese, além de o autor comprovar sua permanência na condição de beneficiário do plano de saúde, mesmo após seu desligamento da empresa, os exames médicos apresentados evidenciam que a técnica cirúrgica a ser empregada reestabeleceria sua função mastigatória, deteriorada pela atrofia dos maxilares e edentulismo, estando o tratamento indicado no Rol da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, como de cobertura obrigatória pelos planos de saúde com segmentação hospitalar. 4.1.

Constatou-se que o procedimento cirúrgico se mostra a alternativa mais indicada pelo médico especialista, diante do elevado grau de degradação da função mastigatória, que compromete a qualidade de vida do paciente. 4.2.

Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento dos procedimentos cirúrgicos que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado, porquanto os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da patologia e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei nº 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, conforme preceitua o artigo 35-F, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos artigos 421 e 422 do Código Civil. 5.

Registre-se que, apesar de caber ao consumidor a escolha, dentro da rede credenciada, do profissional que lhe prestará atendimento, não pode o paciente, sem justificativa, impor à operadora de saúde o custeio integral de honorários de profissional estranho aos quadros conveniados, sob pena de acarretar desequilíbrio econômico, com reflexo direto na prestação do serviço aos demais pacientes. 5.1.

Assim, apenas em caso de inexistência de profissional habilitado na rede conveniada da operadora de saúde para realizar o procedimento cirúrgico é que se deve reconhecer o direito do beneficiário ao custeio integral do tratamento com profissional não integrante da rede credenciada. 6.

Apesar de o inadimplemento contratual não configurar, por si só, dano moral indenizável, observa-se que a conduta da Operadora de Saúde ao negar a cobertura do procedimento cirúrgico violou os direitos da personalidade do autor, principalmente em relação à sua integridade física e psíquica, pois, além de o paciente ser pessoa idosa (68 anos), seu quadro clínico se mostra delicado, com relatos de dor em atividades diárias, como o ato de mastigação, ensejando a reparação pelos danos morais. 7.

Em recente julgado, EAREsp 198.124-RS, de Relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, posicionou-se no sentido de que a sentença que condena o plano de saúde ao fornecimento do tratamento médico necessário e que também condena ao pagamento de indenização por danos morais, deve considerar em sua base de cálculo para fixação dos honorários advocatícios ambos os critérios, isto é, o valor da condenação referente ao pagamento de quantia certa (no caso, danos morais) e o montante decorrente da condenação à obrigação de fazer.

Isso porque o valor relativo ao pedido cominatório pode ser avaliado economicamente, com base na quantia estimada em decorrência da recusa indevida da cobertura. 8.

Parcialmente conhecido o recurso da ré/apelante e integralmente conhecido o do autor/apelante, rejeitadas as preliminares e, no mérito, desprovido o recurso da ré/apelante e parcialmente provido o do autor/apelante. [1] Art. 1.012.

A apelação terá efeito suspensivo.
09/04/2024 19:00

Expedição de Outros documentos.
05/04/2024 16:53

Conhecido o recurso de JOAO BATISTA MARCELINO - CPF: *34.***.*70-10 (APELANTE) e provido em parte
05/04/2024 16:53

Conhecido o recurso de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.***.***/0001-56 (APELANTE) e não-provido
05/04/2024 14:55

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
06/03/2024 10:02

Expedição de Outros documentos.
06/03/2024 10:02

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
06/03/2024 09:48

Expedição de Outros documentos.
06/03/2024 09:48

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
21/02/2024 12:34

Recebidos os autos
09/02/2024 16:50

Recebidos os autos
09/02/2024 16:50

Juntada de Ofício entre órgãos julgadores
01/02/2024 12:47

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) CARLOS PIRES SOARES NETO
01/02/2024 12:17

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
31/01/2024 12:39

Recebidos os autos
31/01/2024 12:39

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
31/01/2024 12:39

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
01/02/2024

Ultima Atualização
12/06/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Acórdão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

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