TJDFT - 0713412-48.2024.8.07.0000

Número do processo: 0713412-48.2024.8.07.0000 Classe judicial: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) EMBARGANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A EMBARGADO: RODRIGO DE SOUZA FROTA D E S P A C H O Intime-se o embargado para manifestar-se sobre os embargos de declaração opostos pela parte contrária nos termos do art. 1.023, § 2º, do Código de Processo Civil caso queira.

Após, voltem conclusos.

Brasília, data registrada em assinatura eletrônica.

Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

JULGAMENTO SIMULTÂNEO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

TUTELA DE URGÊNCIA.

CIRURGIA ORTOGNÁTICA.

REQUISITOS PRESENTES. 1.

O art. 300 do Código de Processo Civil prevê que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2.

A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário.

A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente.

Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada. 3.

A conclusão de junta médica da operadora de plano de saúde não pode prevalecer sobre a manifestação do médico que acompanha o quadro clínico do paciente com proximidade e conhece seus detalhes e peculiaridades. 4.

Agravo de instrumento provido.

Agravo interno prejudicado.

CERTIDÃO/ATO ORDINATÓRIO Certifico e dou fé que, em 26/04/2024, foi interposto o AGRAVO INTERNO ( ID nº 58457258) contra a(o) r. decisão/despacho ID 57543186.

Em cumprimento à Portaria nº 01, da Presidência da Segunda Turma Cível, de 31 de agosto de 2016, conforme art. 1º, inc.

II, disponibilizada no DJ-e no dia 2 de setembro de 2016, intimo a parte agravada para, querendo, apresentar manifestação ao recurso no prazo de 15 (QUINZE) dias (art. 1.021, § 2º, do novo Código de Processo Civil).

Brasília/DF, 29 de abril de 2024 Rosangela Scherer de Souza Diretora da Secretaria da 2ª Turma Cível - TJDFT

NÚMERO DO PROCESSO: 0713412-48.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RODRIGO DE SOUZA FROTA AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização de danos materiais e reparação de danos morais n. 0702944-80.2024.8.07.0014 na qual o Juízo de Primeiro Grau indeferiu a tutela de urgência formulada pelo agravante (id 190820367 dos autos originários).

O agravante alega que os requisitos para o deferimento da tutela de urgência estão presentes no caso concreto e devidamente amparados em exames e laudos médicos que atestam a enfermidade e a urgência na realização do procedimento cirúrgico.

Sustenta que os procedimentos e materiais indicados pelo cirurgião bucomaxilofacial que o acompanha estão previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Argumenta que o relatório médico consignou a urgência na realização do procedimento sob o argumento da piora de sua condição clínica e das possíveis consequências como sonolência diurna, dislipidemia, déficit cognitivo e morte súbita.

Ressalta que é agente da Polícia Rodoviária Federal e trabalha com a condução de viaturas, de modo que a ausência do procedimento cirúrgico pode colocar em risco a vida de terceiros.

Defende a urgência na realização de procedimento cirúrgico ortognático para avanço bimaxilar para tratamento de apneia obstrutiva do sono.

Afirma que a agravada não se manifestou de forma contrária à enfermidade, seus reflexos e consequências, bem como à previsão legal de cobertura, mas somente determinou a realização de preparo ortodôntico para a autorização de cirurgia.

Noticia que o mencionado preparo foi realizado, mas a agravada negou a solicitação.

Ressalta que não tem qualidade de sono devido às diversas apneias noturnas e isto pode desencadear outros sérios problemas de saúde.

Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar ao agravado a autorização e custeio dos procedimentos cirúrgicos e materiais prescritos, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Pede o provimento do recurso e a confirmação da tutela requerida.

O preparo foi recolhido (id 57512025 e 57512022).

Brevemente relatado, decido.

O Relator poderá deferir total ou parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal ao receber o agravo de instrumento, desde que reste evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 1.019, inc.

I, do Código de Processo Civil).

A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e o julgamento do presente recurso demonstra que os supramencionados requisitos estão presentes.

A controvérsia recursal consiste em analisar o acerto da decisão agravada que indeferiu o requerimento de antecipação de tutela formulado pelo agravante para obter a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo médico que o acompanha.

O exame dos autos originários revela que o agravante possui deformidade dentofacial e apneia do sono (id 190647395 dos autos originários).

O cirurgião-dentista que acompanha o agravante elaborou relatório em 19.3.2024, no qual indicou cirurgia para avanço dos maxilares em caráter de urgência (id 190647395 dos autos originários).

Confira-se os termos do relatório médico (id 190647395 dos autos originários): Paciente Rodrigo de Souza Frota, CPF *06.***.*13-04 possui diagnóstico de micrognatismo e secundariamente apneia obstrutiva do sono (G47.3).

Como consequência desses dois diagnósticos, o paciente apresenta péssima qualidade de sono, roncos, paradas respiratórias durante o sono, sonolência diurna, déficit de atenção.

Já foi tentado diversos tratamentos clínicos e conservadores com objetivo de amenizar estes problemas, mas todos sem sucesso.

Assim, foi indicado uma cirurgia para avanço dos maxilares que é considerado o padrão ouro no tratamento destas condições.

A cirurgia para correção da micrognatia e da apneia do sono torna-se em caráter de urgência a medida que o paciente vem piorando desta situação, o que pode levar a consequências como sonolência diurna (acidentes de trânsito), dislipidemia, déficit cognitivos e até mesmo morte súbita e por isso insistimos na autorização urgente desta cirurgia.

Os autos ainda estão instruídos com 1) parecer emitido pela Clínica Atennuar, datado de 10.1.2024, em que há a indicação de cirurgia ortognática para avanço bimaxilar para tratamento de apneia obstrutiva do sono e 2) relatório médico emitido por médico otorrinolaringologista em que consigna a severidade do quadro clínico do agravante e a indicação de tratamento cirúrgico como o mais adequado (id 190647398 e 190647431 dos autos originários).

A agravada submeteu o requerimento à junta médica, a qual negou a autorização e custeio do procedimento conforme solicitado sob o argumento de que está em desacordo com as condições contratadas (id 190647400 dos autos originários).

A junta médica afirmou que inexiste cobertura obrigatória ao evento por ostentar finalidade exclusivamente estética (id 190654054 dos autos originários).

A controvérsia em questão deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990), que regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor previsto no art. 5º, inc.

XXXII, da Constituição Federal.

O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.

Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

A Constituição Federal consagra o direito à saúde em diversos dispositivos, notadamente em seu art. 196, ao anunciar que a saúde é direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas com vistas à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações de serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

O art. 35-F da Lei n. 9.656/1998 dispõe que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente.

O art. 35-G estabelece a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos entre usuários e operadoras de saúde.

O art. 12 do citado texto legal, que elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, e a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, possuem natureza meramente exemplificativa.

Não se ignora o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consignado no recente julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, sob a relatoria do Ministro Og Fernandes, que estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).[1] Ocorre que, em 21.9.2022, foi publicada a Lei n. 14.454/2022, em vigor desde então, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 12, da Lei 9.656/1998 passou a dispor que o mencionado rol constitui tão somente referência básica para os planos privados contratados.

O art. 10, § 13, da Lei n. 14.454/2022 estabelece que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente não previsto no citado rol terá a cobertura autorizada pela operadora de planos de saúde se existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou recomendação de, no mínimo, um (1) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A operadora de plano de saúde, portanto, pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário.

Não pode limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente.

Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada.

Ressalto que os exames e relatórios médicos juntados nos autos mostram que a cirurgia indicada é para tratamento não apenas da deformidade dentofacial, mas também para a apneia grave do sono.

O tratamento pedido pelo agravante foi prescrito e justificado por seus médicos assistentes de diferentes especialidades (odontologia e otorrinolaringologia) com a indicação da eficácia do tratamento para o quadro clínico.

O cirurgião-dentista ainda atestou a urgência na realização do procedimento.

Destaco que, não obstante o caso concreto tenha passado por avaliação de junta médica da operadora agravada, a conclusão desta não pode prevalecer sobre a manifestação do médico que acompanha o quadro clínico do agravante com proximidade e conhece os seus detalhes e peculiaridades.

Confiram-se os seguintes julgados do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO NA ORIGEM.

CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE DOIS PROCEDIMENTOS.

CARÁTER URGENTE.

ANÁLISE DE JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA.

AUTORIZAÇÃO PARCIAL.

PREVALÊNCIA DO LAUDO EMITIDO PELO MÉDICO DA AGRAVANTE.

CONSTATAÇÃO DAS EXIGÊNCIAS DO ART. 300, DO CPC.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. (...) 2.

No caso dos autos, requer a autora/agravante a Tutela de Urgência para compelir a ré/agravada a custear procedimento cirúrgico indispensável à recorrente. 3.

A operadora agravada se submete aos regramentos dispostos na Lei n. 9.656/1998, a qual dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde e estabelece, em seu art. 35-C, inciso I, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, "como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". 4.

No caso em exame, há declaração do médico o qual acompanha a recorrente no sentido de indicar que ela corre riscos consideráveis de ter lesões permanentes e irreparáveis, caso não seja submetida ao procedimento cirúrgico do qual necessita.

Cumpre registrar, também, que, em que pese o caso autoral tenha passado por avaliação de junta médica da operadora ré, deve ser privilegiada, entretanto, a manifestação do médico que acompanha com proximidade o caso da agravante, sendo ele conhecedor dos detalhes e de suas peculiaridades.

Tal preponderância dessa manifestação do profissional que acompanha a recorrente guarda relação direta com a própria disposição do mencionado art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/1998. (...) 7.

Recurso conhecido e provido para determinar à agravada que autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento cirúrgico completo do qual necessita a autora/agravante, conforme relatórios médicos acostados aos autos originais. (Acórdão 1393361, 07308067320218070000, Relator: Ana Maria Ferreira Da Silva, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 9.12.2021, publicado no Diário de Justiça Eletrônico: 1.2.2022.

Página: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONSUMIDOR.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM.

TIREOIDECTOMIA TOTAL E OUTROS PROCEDIMENTOS.

TRATAMENTO NECESSÁRIO.

AUTORIZAÇÃO.

CARÁTER EMERGENCIAL.

DESCUMPRIMENTO DA MEDIDA LIMINAR.

MAJORAÇÃO DAS ASTREINTES.

POSSIBILIDADE.

ART. 300, § 1º, DO CPC.

CAUÇÃO.

FACULDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) 2.

Em que pese o entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica, deve prevalecer o relatório exarado pelo médico assistente, profissional que acompanha o estado clínico do paciente e possui capacidade de estabelecer o tipo de tratamento mais adequado.

Nesse caso, considerando-se que a recusa de cobertura do plano de saúde ocorreu estritamente em razão da controvérsia sobre a pertinência dos procedimentos e equipamentos prescritos pelo médico assistente, verifica-se que se revela, de plano, a probabilidade do direito do autor ao pleitear as autorizações necessárias para seu tratamento (...) 6.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1227037, 07152604620198070000, Relator: Sandra Reves, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 29.1.2020, publicado no Diário da Justiça Eletrônico: 13.2.2020.

Página: Sem Página Cadastrada.) O perigo de dano consiste no possível agravamento do seu quadro de saúde caso o procedimento não seja realizado na forma recomendada pelos profissionais que o assistem, conforme relatório médico supratranscrito.

Destaco que o direito à saúde do agravante sobrepõe-se a eventual discussão de cunho meramente financeiro ou relativa à interpretação de cláusulas contratuais, mormente diante da reversibilidade da medida requerida em sede de tutela provisória, pois, no caso de rejeição dos pedidos no final do processo, será possível o ressarcimento dos custos pela associada.

Veja-se entendimento deste Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSUAL CIVIL.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

INDEVIDA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA. 1. "O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo" (REsp 1769557/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018). 2.

Ademais, havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde.

Ora, o médico que acompanha o paciente é o legitimado para delimitar o tratamento adequado, mormente quando prescreve específica medicação diante de grave risco à saúde e à vida do paciente segurado. 3.

A negativa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer medicamento, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato.

A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1435334, 07091043720228070000, Relator: Soníria Rocha Campos D'assunção, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 29.6.2022, publicado no Diário da Justiça Eletrônico: 19.7.2022.

Página: Sem Página Cadastrada.) CIVIL.

CONSUMIDOR.

PROCESSO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAÇÃO.

INDICAÇÃO OFF LABEL.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

NECESSIDADE COMPROVADA.

RECUSA ABUSIVA.

INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

MEDICAMENTO FORNECIDO PELO SUS.

AUSENTE INTERESSE DE AGIR.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE.

RAZOABILIDADE.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

FIXAÇÃO EQUITATIVA.

SENTENÇA MANTIDA. (...) 2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, ainda que fora dos termos da bula (indicação "off label"), quando absolutamente necessário e indicado como recurso terapêutico ao quadro clínico observado. 3.

Somente ao especialista é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente.

A seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do beneficiário. (...) 8.

Recursos conhecidos e desprovidos. (Acórdão 1381242, 07144870420208070020, Relator: Sandoval Oliveira, Segunda Turma Cível, data de julgamento: 20.10.2021, publicado no Processo Judicial Eletrônico: 17.11.2021.

Página: Sem Página Cadastrada.) Concluo, em um juízo de cognição não exauriente próprio deste momento processual, que os argumentos do agravante ensejam a reforma da decisão agravada.

Ante o exposto, defiro o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal para que a agravada autorize, de imediato, o tratamento cirúrgico nos termos requeridos pelo médico assistente do agravante, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso.

Intimem-se.

Brasília, 4 de abril de 2024.

Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8.6.2022, Diário da Justiça Eletrônico de 3.8.2022.