TJDFT - 0710723-31.2024.8.07.0000

CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.

RESCISÃO UNILATERAL.

PREJUÍZO AO TRATAMENTO MÉDICO.

BENEFICIÁRIA PORTADORA DE DOENÇA GRAVE.

PRORROGAÇÃO DO CONTRATO.

PAGAMENTO INTEGRAL DAS MENSALIDADES.

LEI 9.656/98.

TEMA 1.082/STJ. 1.Consoante entendimento jurisprudencial fixado no Tema 1.082, do Superior Tribunal de Justiça: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida." 2.

Deve ser garantido o direito de manutenção da condição de beneficiária do plano de saúde em vigor, nas mesmas condições da cobertura assistencial, ao segurado com doença grave e que esteja em tratamento, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades. 3.

A exegese encontra respaldo no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, bem como nos primados da boa-fé objetiva, segurança jurídica e função social do contrato, os quais permitem concluir que, mesmo quando haja motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não podem resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade. 4.

Recurso não provido.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0710723-31.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: LUCIENE MORAIS FERREIRA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a decisão de ID 187659326, proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência movido por LUCIENE MORAIS FERREIRA em desfavor da parte agravante.

Na decisão agravada, deferiu-se a tutela de urgência requerida com a seguinte fundamentação: (...) O art. 300 do CPC determina que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No presente caso, vislumbro a presença de ambos os requisitos.

Primeiramente, os documentos de ID 187635612 indicam que a parte autora foi incluída no plano de saúde da parte ré em 29/09/2023, não havendo nenhuma carência a ser cumprida.

Analisando os relatórios médicos de ID 187635618, verifica-se que a parte autora já possuía a doença e estava em tratamento antes do ingresso no plano de saúde, haja vista relatório médico datado de 10/07/2023 (página 1 do referido ID), o qual relata a existência da doença, o uso de medicamentos e realização de diversos exames.

Diante destas circunstâncias fáticas, é plenamente aplicável o Tema Repetitivo 1082 do E.

STJ, sendo a operadora ré obrigada a dar continuidade ao tratamento até a efetiva alta do paciente, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida: A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

Saliento que o entendimento acima pressupõe o pagamento das contraprestações devidas à operadora do plano de saúde, devendo a parte autora continuar arcando com tais parcelas integralmente.

Portanto, com fulcro no precedente vinculante, presente a verossimilhança do pedido da parte autora.

Quanto ao perigo de dano, os relatórios médicos de ID 187635618 são suficientes para demonstrar a essencialidade do procedimento para a preservação da plena integridade física da parte autora, especialmente pelas constatações de "piora clínica evolutiva, nova lesão aberta (total de 4), muito dolorosas, que prejudicam inclusive a deambulação da paciente" (página 7 do referido ID) e "quadro inflamatório necrotizante, infecção recente, resposta falha ao tratamento instituído, doença de base de caráter autoimune (Crohn) e complicações (fístulas perianais refratárias e provável piodermite gangrenosa) já em linha terapêutica avançada (anticorpo monoclonal anti IL-2), com alto risco para desenvolver Fournier, com classificação de grupo 2 ou acima" (página 9 do mesmo ID).

Isto posto, presentes os requisitos do art. 300 do CPC, DEFIRO a tutela de urgência requerida pela parte autora para determinar que a parte ré, no prazo de 5 (cinco) dias, reinsira a parte autora no plano de saúde indicado no documento de ID 187635612 nas mesas condições preexistentes, sob pena de multa diária, que fixo no valor de R$ 1.000,00, limitada ao valor global de R$ 50.000,00. (...) A parte requerida interpõe Agravo de Instrumento.

Narra que a agravada era assistida pelo plano de saúde, em razão de ser funcionária da empresa Clínica Vila Rica Ltda.

Conta que sobreveio o cancelamento do plano pela citada empresa, de modo que a parte agravada ficou desassistida, desde o dia 20/01/2024.

Diz que a autora entrou em contato com a agravante para manutenção do plano vigente, mas não foi possível, devido a não comercialização de plano de saúde individual ou a manutenção no contrato até então vigente.

Nas razões recursais, alega a necessidade de revogação da decisão liminar pela falta dos requisitos legais, visto que sustenta a inexistência de motivos para que a operadora de saúde mantenha o serviço contratado.

Menciona a parte recorrente que a suspensão do contrato é cabível, pois houve inadimplemento por parte da empresa empregadora/estipulante.

Esclarece que o contrato de seguro empresarial é celebrado entre a operadora de saúde e a empresa estipulante, assim a relação da agravante com a beneficiária é indireta, intermediada pela empresa estipulante responsável pela gestão do contrato de seguro.

Por isso, expõe que a obrigação de repassar as informações ao beneficiário é do empregador/estipulante e não da operadora do plano de saúde.

A parte agravante descreve que a agravada alega ser diagnosticada com Doença de Crohn fistulizante (CID 368) e estar submetida a tratamento contínuo, contudo não há relatórios médicos atualizados que comprovem a indicação do tratamento ou a gravidade do diagnóstico.

Argumenta a impossibilidade de portabilidade do plano de saúde para modalidade individual/familiar, eis que a agravante não fornece plano dessa natureza.

Sustenta a ausência de previsão normativa para portabilidade de carência/contratos, pois tal possibilidade não pode ser exercida por pessoas jurídicas.

Defende a ausência de vínculo entre a agravante e a agravada, porquanto não houve o requerimento pelo empregador/estipulante para manutenção do plano e não houve solicitação de portabilidade de carência.

Argumenta, ainda, a necessidade de concessão de efeito suspensivo ao recurso, eis que os valores despendidos pela operadora de saúde são de difícil reparação, fato que ocasionaria prejuízo à agravante.

A parte agravante defende que as provas colacionadas nos autos não demonstram a probabilidade do direito, por conseguinte diz que a liminar deve ser revogada.

Por fim, requer, em suma, a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada para revogar a tutela provisória deferida.

Preparo regular (IDs 57036259 e 57036262). É o relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso.

De acordo com o inciso I do art. 1.019 do CPC, é permitido ao relator do agravo de instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

E, nos termos do art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Normativo, a atribuição de efeito suspensivo é possível quando a interposição do recurso não impedir a eficácia da decisão recorrida, bastando, para tanto, que a imediata produção de seus efeitos possa causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e que seja demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Nessa perspectiva, passo a analisar a presença de tais requisitos no caso em apreço, cuja controvérsia cinge-se à possibilidade de reinserção da autora/agravada em plano de saúde coletivo, mesmo após a rescisão contratual entre a operadora do plano de saúde e a empresa empregadora/estipulante.

Sobre o assunto, o C. do Superior Tribunal de Justiça fixou tese no tema repetitivo 1.082, a qual dispõe: A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

Depreende-se da referida tese que caso o beneficiário acometido de doença grave tenha iniciado tratamento médico enquanto vigente o contrato de plano de saúde (ou seguro saúde), a operadora de plano de saúde é obrigada a assegurar a continuidade do tratamento para garantir a sobrevivência ou a integridade física da paciente, inclusive após a rescisão unilateral do plano coletivo.

No caso em apreço, a agravada/autora era beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial fornecido pela agravante, com adesão em 29/09/2023 e sem previsão de carência (ID-origem 187635612); foi acometida por doença grave denominada em doença de “Crohn” na região perianal, consta diagnóstico em 2021, ou seja, antes de adesão ao citado plano coletivo empresarial (ID-origem 187635618, pág. 7).

Como houve tratamento da doença na vigência do contrato de plano de saúde coletivo empresarial, a agravante deverá assegurar a continuidade do tratamento para garantir a incolumidade física da autora/agravada, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral do plano coletivo empresarial.

Contudo, como já ressalvou a decisão agravada, segundo a tese do tema 1.082 do STJ, a autora/agravada tem a obrigação de pagar integralmente a contraprestação devida.

Dessa maneira, a agravante continuará recebendo a contraprestação pelo plano de saúde fornecido, o que demonstra a ausência de prejuízos.

No mais, a vedação de rescisão contratual de seguro saúde durante tratamento médico do beneficiário que garanta a sua sobrevivência ou mantenha a sua incolumidade física previsto no artigo 13, parágrafo único da Lei 9.656/1998, embora a literalidade restrinja-se aos planos da saúde individual ou familiares, deve ser ampliando a fim de alcançar os planos coletivos.

Tal interpretação deve-se a aplicação dos princípios da boa-fé objetiva, da segurança jurídica, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, visto que “a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade” (STJ - REsp: 1846123 SP 2019/0201432-5, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Data de Julgamento: 22/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 01/08/2022).

Nesse contexto, correta a decisão agravada que aplicou o tema 1.082 do STJ ao caso, por conseguinte não vislumbro demonstrada a probabilidade de provimento do recurso para a concessão do efeito suspensivo.

Nesse sentido: CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.

RESCISÃO UNILATERAL.

DISPENSA SEM JUSTA CAUSA.

TÉRMINO DO PRAZO DE MANUTENÇÃO.

PREJUÍZO AO TRATAMENTO MÉDICO.

BENEFICIÁRIA PORTADORA DE DOENÇA GRAVE.

PRORROGAÇÃO DO CONTRATO.

LEI 9.656/98.

TEMA 1.082/STJ. 1.

Consoante entendimento jurisprudencial fixado no Tema 1.082, do Superior Tribunal de Justiça: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida." 2.

Deve ser garantido o direito de manutenção da condição de beneficiária do plano de saúde em vigor, nas mesmas condições da cobertura assistencial de que usufruía quando da vigência do contrato de trabalho, ao segurado com doença grave e que esteja em tratamento, desde que assuma o pagamento integral das mensalidades. 3.

A exegese encontra respaldo no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, bem como nos primados da boa-fé objetiva, segurança jurídica e função social do contrato, os quais permitem concluir que, mesmo quando haja motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não podem resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade. 4.

Recurso não provido. (Acórdão 1817358, 07002453920218070009, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 8/2/2024, publicado no PJe: 5/3/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.

Grifou-se) Quanto ao perigo de dano e à alegação de que não há relatórios médicos atualizados que comprovem a indicação do tratamento ou a gravidade do diagnóstico, não assiste razão à agravante.

Explico.

Os relatórios médicos juntados aos autos demostram a gravidade e a urgência de tratamento para manter a incolumidade física da autora/agravada.

Isso porque o médico assistente descreve, no atestado de evolução médica, datado em 07/02/2024, que o quadro clínico “tem evoluído desde 08/2023 com feridas periostomias recorrentes, sem resposta ao tratamento usual”.

Detalha, ainda, a ocorrência de piora clínica evolutiva com novas lesões abertas, que causam dores à paciente (ID 187635618, pág. 7 a 9).

Assim, é devidamente comprovada a gravidade da situação para concessão de tutela urgência, pois há elementos que mostram o perigo de dano em esperar a tutela jurisdicional definitiva.

Assim, não há motivos para atribuir efeito suspensivo ao presente recurso, porquanto, em cognição sumária, é possível observar que a decisão agravada demostrou a existência da probabilidade do direito e do perigo de dano para concessão da tutela de urgência.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC.

Oficie-se ao d.

Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações.

Publique-se.

Brasília, 21 de março de 2024.

RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator