TJDFT - 0700694-16.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0700694-16.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ROBSON BATISTA DA SILVA REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A DESPACHO A fim de viabilizar a adoção da providência postulada em ID 191511257, intime-se a parte demandante, a fim de que, no prazo de 5 (cinco) dias, especifique os valores devidos a título de obrigação principal e honorários advocatícios.

Vindo aos autos a manifestação, fica, desde logo, autorizada a expedição de alvará eletrônico para a transferência do importe de R$ 6.120,00 (seis mil cento e vinte reais), objeto de depósito em ID 188422364.

Após, não havendo custas finais pendentes de recolhimento (ID 1900995241), arquivem-se. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0700694-16.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ROBSON BATISTA DA SILVA REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de indenização por danos morais, proposta por ROBSON BATISTA DA SILVA em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes devidamente qualificadas.

Em suma, sustenta, a parte autora, ser beneficiária de plano de saúde provido pela parte adversa, tendo sido prescrita a realização, com brevidade, de cateterismo cardíaco.

Descreve que, diante de tal quadro, teria sido solicitada à demandada, em 10/11/2023, autorização para a realização do referido procedimento, tendo a parte ré, contudo, até o ajuizamento da ação (09/01/2024), autorizado apenas parcialmente a cobertura, restando pendentes de autorização insumos diversos (um sistema de entrega, uma prótese para fechamento, dois tubos extensores alta pressão e um conector manifold).

Sustenta que, diante do comprovado risco de agravamento de seu quadro clínico, a conduta da requerida, que, injustificadamente, estaria postergando a integral autorização de custeio do procedimento e materiais cirúrgicos prescritos, seria abusiva, já que não observaria prazo razoável, fundamento pelo qual postulou, logo em sede de tutela de urgência, a veiculação de ordem voltada a compelir a ré a autorizar a cobertura do procedimento e dos materiais médicos prescritos.

Em sede exauriente, para além da confirmação da providência liminar, pugnou pela condenação da requerida ao pagamento de indenização a título de composição de danos morais, que reputa configurados no contexto dos fatos relatados, estimada em R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).

Instruiu a peça de ingresso com os documentos de ID 183270961 a ID 183270987.

Por força da decisão de ID 183328452, restou deferida a tutela liminar de urgência.

Citada, a requerida apresentou tempestiva contestação (ID 186244877), que instruiu com os documentos de ID 186244879 e ID 186244882.

Abstendo-se de suscitar questionamentos preliminares, discorreu acerca dos fatos reportados pelo demandante, sustentando que, em verdade, a cobertura do procedimento teria sido integralmente autorizada em momento anterior à propositura da ação.

Reputa adequadamente observados os prazos, previstos em normativo emanado da Agência Nacional de Saúde Suplementar, para o processamento do procedimento de autorização de custeio em questão, de sorte que não se verificaria ato ilícito de sua parte.

Com tais fundamentos, pugnou pelo reconhecimento da improcedência da pretensão autoral.

Os autos vieram conclusos.

Eis a breve suma do processado.

Fundamento e decido.

O feito comporta julgamento antecipado, nos moldes do artigo 355, inciso I, do CPC, eis que a questão jurídica versada, eminentemente de direito, tem seu aspecto fático suficientemente elucidado pelos elementos informativos coligidos aos autos, sendo despicienda a produção de qualquer suprimento probatório adicional.

Presentes os pressupostos processuais e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, e, inexistindo preliminares ou questões prejudiciais pendentes de análise, avanço ao exame do mérito.

A matéria ventilada nos autos versa sobre relação jurídica estabelecida sob a regência do CDC, devendo, pois, ser solvida à luz dos princípios que informam e disciplinam o microssistema específico, sem prejuízo da supletiva incidência das normas de Direito Civil e de regência específica da matéria, em eventual diálogo de fontes.

Não há controvérsia sobre a existência de cobertura contratual para a doença em questão, versando a querela, em verdade e essência, sobre a legitimidade da conduta da operadora ré, consubstanciada na negativa de custeio do tratamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, assim supostamente externada em sua inação diante de parte da solicitação de cobertura.

Colhe-se da narrativa autoral, ratificada pelos subsídios informativos trazidos a lume pela requerida em sua contestação (ID 186244877 – págs. 3/4), que a operadora ré veio a recepcionar o requerimento de cobertura em 10/11/2023, tendo, em 30/11/2023, emitido autorização para o custeio de material necessário à realização do procedimento prescrito ao demandante.

Contudo, ainda do exame dos referenciados documentos, verifica-se que somente em 12/01/2024, posteriormente, portanto, à propositura da presente demanda e à intimação da ré quanto à ordem veiculada em sede de tutela de urgência (10/01/2024), teria a operadora autorizado o custeio dos itens remanescentes da prescrição médica (sistema de entrega, prótese para fechamento, tubo extensor de alta pressão e conector manifold).

Observa-se, pois, que, não refutando a requerida a oponibilidade do dever de cobertura da integralidade de tais itens, estes somente teriam sido autorizados, em sua totalidade, em 12/01/2024, conquanto a solicitação tenha sido recepcionada em 10/11/2023, tendo permanecido inerte, portanto, por período superior a dois meses.

Com efeito, a Resolução Normativa nº 566/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em seu art. 3º, inciso XII, vem a dispor que a autorização para procedimentos de alta complexidade, que, a toda evidência, consubstanciaria aquele prescrito ao autor (cateterismo cardíaco), deve ocorrer no prazo máximo de vinte e um dias úteis.

Na hipótese, a solicitação teria sido apresentada à operadora em 10/11/2023, conforme admite a requerida, não tendo sido integralmente autorizada até o momento da propositura da ação (09/01/2024), de modo que se revelaria extrapolado o prazo estabelecido pelo referido normativo.

Repise-se que a demandada admite o dever contratual de cobertura, não veiculando, em sua tese resistiva, qualquer ressalva quanto à exigibilidade do custeio dos insumos.

Os artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC, preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de que, pactuado o contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não ficará desamparado quando necessitar recorrer a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua saúde e à garantia de uma vida digna.

Em momento emergencial, avulta imperioso que a parte hipossuficiente da relação de consumo seja protegida em suas necessidades médicas, ainda mais quando estão em cotejo bens maiores que são a vida e a saúde, dando-se, pois, primazia aos princípios constitucionais da razoabilidade e da dignidade da pessoa humana.

Nesse sentido, confirma-se, ora em sede exauriente, a constatação de que se mostra ilegítima a conduta da operadora ré, consistente em postergar a autorização para o custeio da intervenção médica urgente, a requerer provimento judicial cominatório, tendente a reverter o descumprimento do dever contratual pela requerida.

Cabe ponderar, em acréscimo, que a Lei 9.656/98, em seu artigo 35-C, teria cuidado de estatuir a obrigatoriedade da cobertura de atendimento nos casos urgentes, como tais definidos aqueles que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada em declaração do médico responsável pelo paciente.

A situação em que se encontrava o demandante, como se pode notar, se amolda, perfeitamente, à hipótese haurida da supracitada norma, o que se extrai do laudo médico (ID 183270970), no qual o especialista consigna a necessidade de se realizar o procedimento com brevidade.

Dessa forma, a conduta tendente a negar ao usuário acesso ao mecanismo necessário ao tratamento indicado implica, por via obliqua, no esvaziamento do objeto contratual e na própria exclusão, sem fundamento legítimo, de cobertura da doença, a contrastar, na forma já assinalada, com a boa-fé objetiva que deve permear os negócios jurídicos.

A esse respeito, há muito se encontra sedimentado o entendimento, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, de que as operadoras não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde (STJ - AREsp 1034533 DF 2016/0331956-9, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 15/02/2017).

A negativa de cobertura, materializada na inação da operadora, na espécie, configura ato ilícito (de fundo contratual), o que conduz à procedência da pretensão deduzida em face da prestadora, a título de obrigação de fazer, na esteira dos fundamentos alinhados no decisório que antecipou os efeitos da tutela.

Pleiteia a parte autora, cumulativamente, a condenação da operadora requerida ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), em razão da aflição psicológica e da situação de angústia, vivenciadas por força da injustificada negativa de cobertura do procedimento cirúrgico. É incontestável o abalo à integridade psicológica, experimentado pelo requerente, derivado da situação de sobrelevada vulnerabilidade a que esteve submetido, em cenário de incerteza e risco quanto aos desdobramentos do seu quadro de saúde.

Tal gravosa situação - de risco para a integridade física e de ofensa à incolumidade psicológica do autor - não se verificaria (ou mesmo teria reduzida sua repercussão), caso tivesse a ré atuado de forma adequada na prestação de seus serviços, que se mostraram gravosamente deficitários, em conduta que culminou, diante da situação fática concretamente examinada, por atingir, com relevância, direitos personalíssimos.

A atitude da ré, para além de atingir as legítimas expectativas do contratante, colocado em situação de evidente vulnerabilidade, mostrou-se relevante e com suficiente aptidão para atingi-lo, de forma gravosa, em suas esferas de tutela da integridade física e psicológica, acarretando abalo imaterial relevante e passível de compensação.

Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

MONTANTE INDENIZATÓRIO MAJORAÇÃO.

HONORÁRIOS DE ADVOGADO.

PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO.

BASE DE CÁLCULO.

SOMA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR QUANTIA CERTA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a) se foi adequadamente fixado o quantum indenizatório em razão dos danos morais experimentados pelo apelante, decorrentes da demora perpetrada pela apelada em proceder aos trâmites necessários à autorização da intervenção cirúrgica, e b) se o parâmetro de cálculo do percentual referente aos honorários de advogado foi corretamente estabelecido. 2.

A relação jurídica negocial entre o utente dos serviços respectivos e o plano de saúde é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como estabelecem os artigos 2º e 3º do CDC. 2.1.O enunciado nº 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 3.

A regra prevista no art. 3º, inc.

XII, da Resolução no 566, de 29 de dezembro de 2022, da ANS, preceitua que os "procedimentos de alta complexidade" devem ter o atendimento garantido dentro do prazo máximo de 21 (vinte e um) dias úteis. 3.1.

No caso em deslinde o apelante logrou demonstrar que aguardou mais de 50 (cinquenta) dias entre o requerimento de autorização e a efetiva realização do procedimento cirúrgico. 3.2.

Foi igualmente demonstrada a complexidade do quadro clínico do demandante e as dores resultantes da condição. 4.

A existência de danos à esfera extrapatrimonial da demandante é evidente.

Ademais, o dano moral tem caráter in re ipsa. 4.1.

De acordo com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, a indenização pelo dano moral tem a finalidade de punir e alertar o ofensor, a fim de que passe a proceder com maior cautela em situações semelhantes (efeitos sancionador e pedagógico), sem, contudo, ensejar o enriquecimento sem causa do ofendido. 4.2.

Por meio da aplicação do método bifásico adotado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça para a quantificação do valor da indenização, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se coerente e idôneo à finalidade própria da indenização pretendida. 5.

A fixação dos honorários de advogado deve considerar o proveito econômico obtido com a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e ao custeio do procedimento médico injustificadamente retardado, sobretudo porque o montante envolvido no tratamento em questão pode ser aferido e comprovado. 6.

Apelação conhecida e provida. (Acórdão 1777987, 07048438920238070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJE: 13/11/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) A conduta omissiva ilícita, caracterizadora de falha grave na prestação do serviço contratado, a afrontar, com relevância, a dignidade da usuária do plano de saúde, além do nexo de causalidade, a atrelar tais requisitos, se acham, nessa quadra, incontroversos.

Especificamente no que toca aos danos extrapatrimoniais, entende a doutrina, de forma uníssona, corroborada pela jurisprudência, que tais abalos, circunscritos à esfera anímica do indivíduo, existiriam in re ipsa, ou seja, o seu reconhecimento estaria a prescindir de prova concreta, uma vez que adviriam de ofensa afeta à esfera intangível dos direitos da personalidade, provocada pela conduta omissiva ilícita.

A conduta da ré, na espécie, ensejou gravame que desborda, à evidência, os limites do mero dissabor, vindo a atingir direitos afetos à personalidade, notadamente no que se refere à tutela da integridade física e psicológica.

Sendo nítida a prática do ato ilícito, perpetrado mediante conduta omissiva e injustificada, configurado o dano e presente o nexo de causalidade, impõe-se o dever de compensar, tendo em vista o disposto nos artigos 186 e 927, caput, ambos do Código Civil.

Em relação ao valor devido a título de compensação pelos gravames extrapatrimoniais, impende prestigiar, à luz do caso concreto, os critérios apontados pela doutrina e jurisprudência, condensados e permeados pelos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e adequação.

Com isso, deve a indenização ser arbitrada de modo a cumprir seu dúplice desiderato, consistente na necessidade de se compensar – consideradas a extensão e a gravidade do dano - o gravame imaterial suportado, aliada à função pedagógica da condenação, que visa a sancionar e desestimular, por parte da ré, a recidiva, exortando-a a agir com boa fé e presteza em hipóteses assemelhadas e subsequentes.

Forte em tais balizas, e, consideradas as condições econômicas da parte ofensora, o grau de responsabilidade, a gravidade e a extensão dos danos suportados, informado ainda pelo princípio que veda o enriquecimento sem causa fixo a compensação, pelos danos extrapatrimoniais suportados, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ao cabo do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, para: a) Confirmando a decisão que deferiu a tutela liminar, condenar a operadora requerida em obrigação de fazer, consistente em autorizar a cobertura e promover o custeio do tratamento, nos moldes da manifestação firmada pelo médico responsável (ID 183270970 – pág. 1); b) Condenar a ré ao pagamento, a título de compensação pelos danos extrapatrimoniais, do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente desde a presente data (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros legais de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação.

Por conseguinte, resolvo o processo, com apreciação do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Diante da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) do valor da condenação (danos morais), na forma do artigo 85, § 2º, do CPC.

Sentença datada e registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se.

Transitada em julgado, observadas as cautelas de praxe, dê-se baixa e arquivem-se. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).