TJDFT - 0702815-20.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des.

Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0702815-20.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: LORENA SILVA DE JESUS D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra a decisão de deferimento da medida de urgência nos autos 0750378-41.2023.8.07.0001 (1ª Vara Cível de Brasília/DF).

A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em custear material, solicitado por médico assistente, necessário ao procedimento cirúrgico.

Eis o teor da decisão ora revista: Defiro a gratuidade de justiça postulada pela autora.

Para dar continuidade ao tratamento da moléstia que a acomete, à autora foi prescrita a terapêutica objeto do relatório médico de ID nº 180992777.

Forte nas razões "supra" e porque presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela, quais sejam, a verossimilhança do direito invocado pela autora e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto com o provimento jurisdicional postulado aquela parte visa à salvaguarda de sua saúde - defiro em parte a liminar requerida, determinando à ré que, no prazo de 10 dias, a contar da data de sua citação/intimação, custeie à autora a terapêutica "sub judice", tal como prescrita nos "retro" aludido relatório médico.

Deixo, por ora, de mensurar "astreintes", cuja necessidade será apreciada segundo a postura processual a ser esposada pela parte ré.

Atento, outrossim, às peculiaridades da controvérsia "sub judice" e diante da possibilidade, conforme artigo 139, inciso V, do CPC, de designar audiência de conciliação uma vez completada a relação jurídica processual com a citação da ré, deixo, por ora, de designar aquela audiência.

Cite-se e intimem-se, com urgência.

A parte agravante sustenta, em síntese, que: a) “a pretensão autoral é a liberação do procedimento endoscópico septomia do divertículo, na forma descrita no relatório médico, o que incluiu o material cateter tipo dual knife de 5mm, cuja pertinência técnica necessária para autorização teve obstada em grau de regulação médica, pois o material não é compatível com o procedimento solicitado e não possui previsão de cobertura segundo ANS, razão pela qual o pedido foi negado por inconsistência na indicação clínica, bem como ausência de cobertura prevista pelo rol da ANS”; b) ausência dos requisitos necessários para a concessão da medida de urgência deferida na origem; c) “o material cateter tipo dual knife de 5mm, foi indeferido tecnicamente, tendo em vista que não é compatível com o procedimento solicitado e desta forma não possui cobertura conforme ROL ANS ATUAL 465/2021”; d) “além da ausência de previsão de cobertura para o material segundo o rol da ANS, bula/manual/instruções de uso do material possui indicação divergente daquela solicitada pelo médico assistente”; e) “caso mantida a referida decisão, a Agravante sofrerá lesão grave e de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos ELEVADOS de um tratamento não previsto contratualmente, além de que corre o risco de não mais receber esse valor posteriormente, aliado ao fato de que o plano contratado pela Agravada possui coparticipação, o que ensejará um endividamento absurdo também para a beneficiária em razão dessa cobrança”; f) “não há qualquer ilegalidade ou abusividade do plano de saúde em negar o OPME que não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e que não possui relação com o procedimento”.

Pede, liminarmente, a concessão da medida de urgência, e, no mérito, a reforma da decisão para que seja afasta a obrigação de custear os materiais constantes no relatório médico.

Preparo recursal recolhido. É o breve relato.

Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017).

Hei por bem seguir o mesmo entendimento jurídico da decisão ora revista e, com isso, indeferir a medida de urgência, nos moldes requeridos.

A probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo não se apresentam satisfatoriamente demonstrados.

A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, em relação ao procedimento cirúrgico endoscópico com septomia do diverticulo.

O contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (celebrado em 2003) não se submete à legislação consumerista (Súmula 608 STJ), entretanto, deve observância ao princípio constitucional da dignidade humana e aos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos artigos 421 e 422 do Código Civil.

Lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste.

A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável.

Nesse norte, a Lei 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente.

A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 13).

No caso concreto, conforme informações extraídas do processo originário, é de se pontuar que: a) a autora (idosa) diagnosticada com diverticulo de Zenker, já teria passado por duas cirurgias por endoscopia autorizadas pela GEAP, em 2021 e 2022, sem êxito, uma vez que não teria sido resolvido o problema de saúde; b) nos termos dos relatórios médicos (id 180992759 e id 180992777), a paciente apresenta “histórico de tireoidectomia e radioterapia, tumor cervical operado, tais circunstâncias aumentam a morbidade de tratamento cirúrgico”; a paciente já teria sido submetida a tratamento anterior, mas atualmente com recrudescência dos sintomas disfágicos, o médico assistente teria solicitado o procedimento cirúrgico “endoscópico com septomia”; c) negativa da GEAP em custear material solicitado por médico assistente (id 180992779); d) o tratamento indicado estaria amparado pelas cláusulas contratuais, sendo que a divergência incidiria tão somente em relação ao material solicitado pelo médico assistente (“cateter tipo dual knife de 5mm”).

No ponto, não há suporte fático-probatório suficiente para se aferir, por ora, a alegada probabilidade do direito da parte agravante, notadamente em relação à prescindibilidade do material solicitado pelo médico assistente, dada a ausência de comprovação de dados técnicos a serem elaborados por junta médica competente.

A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social.

No atual estágio processual, norteado por uma limitada cognição (sumária, superficial e não exauriente), não se mostra viável o pretendido efeito suspensivo, dada a falta de elementos probatórios mais profundos e contundentes que excepcionalmente justifiquem a medida (insuficiência das isoladas alegações de que o OPME não seria compatível ao procedimento solicitado, e do alegado perigo de dano, sob o fundamento de que os custos do tratamento seriam elevados).

Importante assinalar que a medida liminar concedida na origem já teria sido integralmente cumprida pelo ora agravante em 18 de dezembro de 2023, uma vez que teria autorizado a promover a internação da paciente, bem como o fornecimento dos materiais (OPME) solicitados pelo médico (id 182333453).

Confiram-se os julgados do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA.

ABUSIVIDADE.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVANTE.

ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

PRECEDENTES.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.

O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. (...).(AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel.

Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23.3.2020, DJe 25.3.2020) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE AUTOGESTÃO.

CDC.

NÃO APLICAÇÃO.

CONTRATO.

LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS.

POSSIBILIDADE.

PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO.

ILEGITIMIDADE.

DANO MORAL.

INEXISTENTE. (...). 2.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3.

Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. (...). (AgInt no REsp 1682692/RO, Rel.

Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21.11.2019, DJe 6.12.2019).

Nesse sentido, mutatis mutandis, colaciono precedentes desta e.

Corte de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98.

ROL DE COBERTURA MÍNIMA EDITADO PELA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

FORNECIMENTO DE PRÓTESE PROTOTIPADA VINCULADA A ATO CIRÚRGICO.

TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE.

NECESSIDADE COMPROVADA.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

PRESSUPOSTOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA CONFIGURADOS. 1.

A análise abstrata e acrítica do ordenamento jurídico vigente não mais confere às relações de natureza contratual a mesma força vinculante que outrora se tinha por paradigma, emergindo a conclusão de que o princípio pacta sunt servanda somente é intangível se, e somente se, estiverem resguardados os direitos e garantias que lhe servem de substrato. 1.1.

A aplicabilidade do princípio pacta sunt servanda deve ser mitigada quando confrontada com o direito fundamental à saúde, assegurado constitucionalmente. 2.

A Lei n. 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4º). 2.1.

Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 3.

O art. 10, inciso VII da Lei n. 9.656/1998 prevê que os planos de saúde são obrigados a custear o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ligados a ato cirúrgico, isto é, cuja colocação ou remoção requeira a realização de cirurgia. 3.1 O artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução 465/2021 da ANS igualmente assegura a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia. 4.

Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7º, inciso I, da Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS. 5.

A lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar editada pela ANS ostenta caráter meramente exemplificativo (AgInt no AREsp 1931160/MS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI). 5.1.

Cabe à operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização de cobertura de determinado tratamento, apresentar os motivos técnicos e científicos que tornem inviável ou injustificável a terapêutica prescrita pelo médico assistente, não bastando a mera referência à inexistência de previsão de cobertura obrigatória pela ANS. 6.

Cabível o deferimento da tutela de urgência, quando evidenciados os pressupostos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, consubstanciados na "probabilidade do direito e no perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 7.

Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido.

Agravo Interno julgado prejudicado. (Acórdão 1418499, 07047540620228070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2022, publicado no DJE: 10/5/2022.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO DE LOMBOCITALGIA.

CIRURGIA ENDOSCÓPICA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

URGÊNCIA.

COBERTURA.

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE PRESTAR O SERVIÇO.

PRETENSÃO LEGÍTIMA.

RECURSO IMPROVIDO. 1.

Agravo de instrumento contra decisão, proferida em ação de conhecimento, que concedeu a tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, autorize o autor a realizar o tratamento de lombocitalgia por meio de cirurgia de endoscopia. 1.1.

O recorrente pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada a fim de afastar a tutela de urgência concedida nos autos de origem. 2.

Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 2.1.

Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer realização de cirurgia utilizando técnica de endoscopia, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado (médico). 3.

A simples inexistência de previsão contratual quanto ao fornecimento do serviço pleiteado não é suficiente para afastar sua obrigatoriedade. 4.

Jurisprudência: "(...) As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais adequado para o beneficiário, pois essa atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto que, além de medicamentos e outros serviços médicos correlatos. 2.

De acordo com o art. 35-C, inc.

I, da Lei nº 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos e seguros privados de assistência à saúde, mostra-se obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como os que causarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, de acordo com a respectiva prescrição médica.

Precedentes. 3.

No caso, o relatório médico evidencia a necessidade de que o tratamento prescrito ("cirurgia de hérnia de disco lombar por via endoscópica com bloqueio neurolítico epidural") seja procedido urgentemente.

Assim, aplica-se o art. 35-C, inc.

I, da Lei nº 9.656/1998, que enuncia a obrigatoriedade da cobertura de atendimento. 4.

Apelação conhecida e desprovida. (20160110759956APC, Relator: Alvaro Ciarlini, 3ª Turma Cível, DJE: 1/9/2017). 5.

Caracteriza-se o perigo na demora ante o risco à saúde caso não seja fornecido o tratamento que necessita a parte autora. 6.

Recurso improvido. (Acórdão 1348605, 07112014420218070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no PJe: 29/6/2021.) Diante do exposto, reputo ausentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I).

Indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Comunique-se ao Juízo originário, dispensadas as respectivas informações.

Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II).

Conclusos, após.

Brasília/DF, 8 de fevereiro de 2024.

Fernando Antônio Tavernard Lima Relator