TJDFT - 0704626-15.2024.8.07.0000

CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

DIABETES MELLITUS TIPO 1.

SENSOR DE GLICOSE.

APLICADOR DE INSULINA.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL.

PROBABILIDADE DO DIREITO.

PERIGO DE DANO INVERSO.

FIXAÇÃO DE ASTREINTES.

VALOR.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Lei nº 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”. 2.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 3.

Conforme disposto no art. 10, § 13, da Lei nº 9656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, no caso de tratamentos não previstos no rol de procedimentos da ANS, a cobertura será autorizada se existir “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. 4.

No caso, a autora comprovou que é acometida de diabetes mellitus tipo 1 e que, apesar de seguir tratamento rigoroso, ainda padece de episódios graves de hipoglicemia e hiperglicemia, com risco de perda da função dos órgãos, sequelas e óbito e que há urgência em iniciar o tratamento com o sensor de insulina e o aplicador de glicose recomendados pelo médico assistente. 4.1.

O tratamento em questão não possui caráter experimental.

Logo, o indeferimento da tutela de urgência representaria perigo de dano inverso à autora e, caso ao final da demanda o pedido venha a ser julgado improcedente, a questão pode ser resolvida em perdas e danos, impondo-se o pagamento do tratamento realizado à demandante. 5.

A multa diária (astreintes) não possui caráter punitivo, mas sim inibitório, a fim de coagir a parte ao cumprimento da obrigação de fazer estabelecida, proporcionando ao processo um resultado útil, prático, atendendo, assim, ao princípio da efetividade das decisões judiciais. (CPC, art. 536, § 1º). 5.1.

O montante fixado a título de multa diária obedeceu aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não havendo que se falar em enriquecimento sem causa, mormente em se considerando o bem da vida protegido e a depreciação do quadro de saúde da participante indicado nas solicitações do médico assistente. 6.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0704626-15.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: A.

D.

S.

V.

G.

D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Taguatinga (ID 184570033), que nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência ajuizada por A.

D.

S.

V.

G., representada por sua genitora, deferiu a tutela de urgência e determinou a cobertura do tratamento indicado à menor autora (sensor Libre Freestyle, Lancetas 20 unidades/mês, Agulhas para canetas 30 unidades\mês, Uso continuo de tiras reagentes para detecção de glicose sanguínea 3 caixas/mês (receituário ID 182224164), Basaglar 100 UI/ml, solução injetável 1un de 3ml (insulina glargina 100 UI/ml) e Novorapid penfil 100 UI/ml, solução injetável 5 un de 3 ml (receituário ID 182224166), conforme recomendado em relatório médico (ID 182224162), e no quantitativo ali explicitado, pelo tempo que se fizerem necessários ao sucesso do tratamento.

Alega a agravante, em síntese, que o tratamento requestado pela parte autora, ora agravada, não está previsto no rol de eventos em saúde da Agência de Saúde Suplementar (ANS), instituído pela Resolução Normativa (RN) nº 465/2021, e que, portanto, não estaria obrigada a fornecê-lo à beneficiária, por se tratar de contrato submetido aos ditames da Lei nº 9.656/98.

Nesse sentido, defende que falta probabilidade de direito que justifique a manutenção da tutela de urgência concedida à agravada na origem, pois “o tratamendo [SIC] com bomba de infusão pleiteado pela parte autora não possui previsão contratual, tampouco esta listado no rol de procedimento da ANS, não sendo, portanto, obrigatório o fornecimento por parte desta Seguradora recorrente”.

Salienta que “nos laudos médicos anexados pela parte recorrida não é possível confirmar que o autor fez uso do material convencional e este não apresentou o resultado esperando, uma vez que não apresenta nenhum histórico médico, mas um mero laudo com alegações genéricas, quais fazem crer que na verdade trata-se de desejo do recorrido” e que “não basta a mera prescrição médica para que a recorrente seja compelida a custear a bomba de infusão, sendo imprescindível que o recorrido demonstre que o método utilizado anteriormente não foi eficaz, não basta o mero desejo de utilizar o método mais moderno”.

Aponta, ainda, “[n]ão há nos autos a comprovação documental de que o procedimento e/ou evento em saúde prescrito pelo médico assistente seria eficaz, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; da existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou mesmo parecer de avaliação de tecnologias em saúde realizada por órgão com comprovado renome internacional e desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, devidamente traduzida, nos termos do parágrafo único do art. 192 do Diploma Processual Civil.” Avança nos argumentos acerca da necessidade de observância do mutualismo e preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato em torno do qual gira esta demanda.

Defende, ainda, a inaplicabilidade das astreintes, bem assim que a multa diária fixada pelo Juízo de origem é excessiva, pelo que postula seu afastamento e, subsidiariamente, sua minoração.

Busca, em sede de tutela de urgência, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo órgão colegiado.

No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão agrava e indeferir a tutela de urgência requerida na origem. É o Relatório.

Decido.

De início, mostrando-se cabível (CPC, art. 1.015, I), tempestivo, firmado por advogado(a) constituído(a) nos autos, comprovado o recolhimento das custas do respectivo preparo recursal (ID 55658842), afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento.

Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”.

E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada.

Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pelo agravante não atende aos aludidos pressupostos, pois não se verifica a probabilidade de provimento do recurso.

Não se mostra relevante, frente a situação concreta apurada nos autos, a alegação de taxatividade do rol de eventos em saúde da Agência de Saúde Suplementar (ANS), instituído pela Resolução Normativa (RN) nº 465/2021.

Após alguma tormentosa consolidação jurisprudencial, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) buscou pôr fim à divergência entre suas Turmas de Direito Privado e, por meio da Segunda Seção, fixou orientação no âmbito do julgamento dos EResp 1886929/SP pela taxatividade do rol da ANS, permitindo, no entanto, a cobertura em alguns casos.

Contudo, posteriormente ao julgado, sobreveio a Lei nº 14.454/22, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, dispondo ser exemplificativo o rol e procedimentos da ANS, e, portanto, a referência básica dos planos de saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais Assim, o art. 10, § 13, II, da Lei nº 9.656/98 permite a ampliação casuística do rol de procedimentos da ANS, mediante comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências científicas ou a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de órgão similar de renome internacionais.

Na hipótese, a parte autora demonstra na origem que possui diabete mellius tipo 1, diagnosticada em março de 2003 e que sofre de hipoglicemia e hiperglicemia, propensa a desmaios e perda de consciência, com risco de coma hipoglicêmico e morte, bem assim a doença é incurável e crônica, segundo o relatório médico de IDs 182224162 e 182224163, firmado por médicos endocrinologistas que acompanham a agravada (CRMs nºs 5.775 e 19.908).

Em função do diagnóstico, a médica assistente, conclui e indica que “(...) a solicitação se justifica para preservar a vida da paciente (...)”, destacando que “(...) a menor variabilidade glicêmica evita o estresse oxidativo endotelial que pode gerar complicações crônicas e agudas, principalmente micro vasculares, com perda de função dos órgãos alvo do diabetes como perda irreversível da visão, insuficiência renal crônica ou aguada, entre muitos outros.” Assim, a priori, restam demonstrados requisitos autorizadores da cobertura pela operadora de plano de saúde, ainda que não previsto o tratamento no rol de procedimentos da ANS, tendo a parte autora se desincumbido de trazer evidências científicas junto à exordial, os quais não foram, em momento algum, refutados de maneira minimamente verticalizada pela operadora de plano de saúde – inobstante conte com quadros técnicos especializados nessa tarefa.

Por fim, gize-se a urgência enfrentada na situação da agravada, que há muito convive com doença incurável, tendo perpassado vários tratamentos, de acordo com os documentos dos médicos assistentes acostados aos autos, o que, somado à probabilidade do direito alegado, denota a correção da decisão agravada em conceder a tutela de urgência e, de mesma forma, a impertinência de conceder efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento.

Destaco, ainda, que o prazo conferido pela decisão agravada de 10 (dez) dias para cumprimento não é exíguo, a obrigação imposta à parte é a de autorizar o tratamento indicado, de simples cumprimento, portanto, e o valor diário fixado a título de astreintes – R$ 1.000,00 (mil reais) – não se revela desproporcional, com limite máximo já fixado em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), motivo pelo qual tampouco se constata necessidade de seu afastamento ou mesmo justificativa para minoração.

Assim, não havendo relevância na argumentação sustentada pelo agravante e não constada a probabilidade de provimento do recurso, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada.

Diante do exposto, não estando presentes os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO.

Comunique-se ao Juízo da causa.

Intime-se a agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal (CPC, art. 1.019, II).

Intime-se.

Cumpra-se.

Brasília, 9 de fevereiro de 2024.

Desembargador ALFEU MACHADO Relator