TJDFT - 0701407-31.2024.8.07.0020

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3ª Vara Cível de Águas Claras Número do processo: 0701407-31.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: NATALIA RODRIGUES REZENDE REQUERIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL CERTIDÃO Certifico que há APELAÇÃO da parte RÉ.

Certifico ainda que transcorreu in albis o prazo para a parte adversa anexar recurso.

Fica a parte apelada intimada a apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do art. 1.010, § 1º, CPC.

Nos termos do § 3º do mesmo artigo, apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo em branco, os autos serão remetidos ao e.

TJDFT. (documento datado e assinado eletronicamente) RUBIA PINHEIRO E SOUSA Servidor Geral

Número do processo: 0701407-31.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: NATALIA RODRIGUES REZENDE REQUERIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA RELATÓRIO Trata-se de ação pelo procedimento comum ajuizada por NATALIA RODRIGUES REZENDE em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, partes qualificadas nos autos.

Narrou a parte autora que, em julho de 2022, descobriu que estava acometida de câncer de mama, ocasião em que os médicos assistentes a recomendaram a criopreservação, tendo em vista que um dos efeitos colaterais do tratamento quimioterápico é a infertilidade, porém o procedimento foi negado pela ré.

Contou que realizou por conta própria o procedimento, desembolsando para tanto a quantia de R$ 20.000,00.

Ademais, afirmou ter a oncologista indicado o medicamento Zoladex para fins de evitar a menopausa precoce e de preservar a fertilidade da autora, porém novamente obteve negativa de custeio pelo plano, vindo a obter a medicação mediante pagamento de R$ 850,00 por sessão mensal durante seis meses.

Relatou ter ainda solicitado autorização à ré para realizar o procedimento de laserterapia, realizado por odontologista, a fim de minimizar a mucosite decorrente do tratamento quimioterápico, de modo que não tendo obtido autorização da ré, custeou por conta própria três sessões no valor aproximado de R$ 300,00.

Requereu o ressarcimento pelos valores dispendidos com os tratamentos médicos realizados, bem como a condenação da ré ao pagamento de danos morais, no importe de R$ 10.000,00.

Juntou documentos e recolheu as custas iniciais (ID 184580957).

A ré apresentou contestação (ID 188701709), na qual aduz a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor; a ausência de obrigatoriedade em custear a criopreservação e laserterapia por não constarem no rol da ANS, tampouco na tabela do plano contratado; quanto à medicação (Zoladex), afirmou se tratar de uso off label/experimental.

Pugnou pela improcedência dos pedidos autorais e, subsidiariamente, que o reembolso seja limitado ao previsto na tabela do plano, na forma do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

Réplica (ID 192080297).

Em provas, as partes nada requereram (IDs 194507387 e 195432343).

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

Fundamento e decido.

FUNDAMENTAÇÃO É o caso de julgamento antecipado do mérito, consoante o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, não havendo necessidade de produção de outras provas.

Tal medida não constitui cerceamento de defesa, representando, ao contrário, a consagração dos princípios da economia e da celeridade processuais, sendo certo, ademais, que o juiz deve indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, consoante o disposto no art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

De início, cumpre salientar que a relação jurídica discutida em Juízo não se sujeita à legislação consumerista, haja vista que a ré administra plano de saúde em regime de autogestão, sendo o caso de aplicação da exceção contida na parte final da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”).

Noutro giro, versando o feito sobre questão atinente a plano privado de assistência à saúde, deve-se observar a Lei nº. 9.656/1998, que rege a matéria – desde que celebrado o negócio jurídico após a sua vigência; bem como as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, além das disposições do Código Civil.

Compulsando os autos, verifica-se que aparte autora demonstrou, por meio dos relatórios médicos acostados aos autos (IDs 184580978 a 184580982), que o tratamento com Zoladex, bem como os procedimentos de Laserterapia e Criopreservação dos óvulos fazem parte de um conjunto de tratamentos necessários para evitar efeitos colaterais do tratamento quimioterápico para combater o câncer de mama, este, por sua vez, com cobertura contratual.

Conquanto não se trate de relação consumerista, é fato que a boa-fé objetiva deve permear toda e qualquer relação contratual (art. 422 do Código Civil), de modo que, havendo cobertura contratual para a enfermidade acometida pela autora (câncer de mama), é razoável que ela tivesse a justa expectativa de que todo o tratamento seria coberto pela ré.

Não cabe ao plano de saúde indicar qual o tratamento o paciente deve realizar, muito menos recusar o procedimento/medicamento/exame indicado por médico habilitado, que acompanha de perto o paciente, ao argumento de que o tratamento não se encontra no rol dos procedimentos da ANS, ou nas diretrizes de utilização.

Com efeito, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio do tratamento da enfermidade, mas também deve custear o tratamento dos males dele advindos, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 ( Art. 35-F.

A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.) Em outras palavras, a cobertura dos planos de saúde deve abranger também a prevenção de doenças, como no caso concreto, a infertilidade e o aparecimento de mucosite oral.

Ainda, segundo o Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label) especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. (AgInt no REsp 1795361/SP).

Ressalte-se que o contrato de plano de saúde tem por objeto a "prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor" (art. 1º, I, da Lei 9.656/1998).

Em virada legislativa, a Lei 14.454/2022 superou a taxatividade do rol da ANS sustentada em precedente da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça.

A nova normativa passou a prever que o referido rol consiste em referência básica de cobertura para os planos privados de assistência à saúde, nos seguintes termos: “Art. 10. § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Em consulta ao bulário da Anvisa, verifica-se que o medicamento ZOLADEX, com nome comercial de AVASTIN (https://consultas.anvisa.gov.br/) é indicado para controle de câncer de mama passível de manipulação hormonal, em mulheres em pré e perimenopausa (período que antecede a menopausa), situação em que se enquadra a autora, já que a menopausa é um dos efeitos colaterais do tratamento quimioterápico.

Além disso, não se extrai dos autos a informação de que existe substituto terapêutico ou que não foram esgotados os procedimentos do rol da ANS.

Registre-se, por relevante, que a Lei nº 14.307, de 03/03/2022, tornou obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos no âmbito da saúde suplementar, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades.

Dessa forma, verifica-se que os procedimentos e medicamento pleiteados pela parte autora são necessários à recuperação integral da paciente diante da doença que a acomete.

Portanto, a falta de previsão no rol da ANS ou nas Diretrizes de Utilização não exime a prestadora dos serviços em autorizar e custear o procedimento necessário à assistência à saúde da contratante.

Configura-se abusiva a limitação ao reembolso do medicamento “Zoladex”, bem como os procedimentos de Laserterapia e Criopreservação dos óvulos, isso porque o tratamento se encontra no contexto de se prevenir os efeitos colaterais do tratamento quimioterápico realizado pela requerente.

Sobre a criopreservação, vale destacar o recente entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE CÂNCER DE MAMA.

PRESCRIÇÃO DE QUIMIOTERAPIA.

RISCO DE INFERTILIDADE COMO EFEITO ADVERSO DO TRATAMENTO.

CRIOPRESERVAÇÃO DOS ÓVULOS.

PRINCÍPIO MÉDICO "PRIMUM, NON NOCERE".

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO ATÉ À ALTA DA QUIMIOTERAPIA. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 01/07/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 18/05/2021 e concluso ao gabinete em 25/05/2023. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear o procedimento de criopreservação de óvulos, como medida preventiva à infertilidade, enquanto possível efeito adverso do tratamento de quimioterapia prescrito à recorrida, acometida por um câncer de mama. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/15. 4.

Esta Turma, ao julgar o REsp 1.815.796/RJ (julgado em 26/05/2020, DJe de 09/06/2020), fez a distinção entre o tratamento da infertilidade - que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (REsp 1.590.221/DF, Terceira Turma, julgado em 07/11/2017, DJe de 13/11/2017) - e a prevenção da infertilidade, enquanto efeito adverso do tratamento prescrito ao paciente e coberto pelo plano de saúde. 5.

O princípio do primum, non nocere (primeiro, não prejudicar), não impõe ao profissional da saúde um dever absoluto de não prejudicar, mas o de não causar um prejuízo evitável, desnecessário ou desproporcional ao paciente, provocado pela própria enfermidade que se pretende tratar; dele se extrai um dever de prevenir, sempre que possível, o dano previsível e evitável resultante do tratamento médico prescrito. 6.

Conclui-se, na ponderação entre a legítima expectativa da consumidora e o alcance da restrição estabelecida pelo ordenamento jurídico quanto aos limites do contrato de plano de saúde, que, se a operadora cobre o procedimento de quimioterapia para tratar o câncer de mama, há de fazê-lo também com relação à prevenção dos efeitos adversos e previsíveis dele decorrentes, como a infertilidade, de modo a possibilitar a plena reabilitação da beneficiária ao final do seu tratamento, quando então se considerará devidamente prestado o serviço fornecido. 7.

Se a obrigação de prestação de assistência médica assumida pela operadora de plano de saúde impõe a realização do tratamento prescrito para o câncer de mama, a ele se vincula a obrigação de custear a criopreservação dos óvulos, sendo esta devida até a alta do tratamento de quimioterapia prescrito para o câncer de mama, a partir de quando caberá à beneficiária arcar com os eventuais custos, às suas expensas, se necessário for. 8.

Recurso especial conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido. (REsp n. 1.962.984/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/8/2023, DJe de 23/8/2023.) Ademais, a eleição do melhor procedimento hábil ao tratamento compete ao médico especialista, e não à empresa de seguro de saúde.

Assim, ante a negativa de cobertura, caracterizada está a falha na prestação de serviços, devendo a ré ser responsabilizada por eventuais danos causados ao segurado.

Uma vez comprovada a ocorrência do evento danoso, a culpa do Réu para sua ocorrência, bem como o dano experimentado pela parte autora, em decorrência do nexo de causalidade acima declinado, exsurge a obrigação de indenização.

Quanto à alegação de limitação do reembolso aos valores previstos na Tabela Geral do Auxílio, não assiste razão à ré.

Certo é que de acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, assegura-se o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, nos limites das obrigações contratuais.

Conquanto a parte recorrente postule, subsidiariamente, que, caso seja determinada a obrigação ao pagamento de danos materiais, seja consignado que os valores a serem pagos observem os valores contidos na TGA do plano, não aponta minimamente quais seriam os referidos valores previstos nas cláusulas pactuadas, a contrapor aos gastos comprovadamente suportados pela titular.

E, por não ter a ré se desincumbido do ônus processual próprio (art. 373, II, do CPC), o reembolso integral é medida que se impõe.

Cabível, portanto, a restituição do valor integral gasto pela requerente, conforme comprovantes anexados nos IDs 184583610, 184583612 e 184583613, perfazendo o total de R$ R$ 26.746,20 (vinte e seis mil e setecentos e quarenta e seis reais e vinte centavos), quantia que deverá ser atualizada pelo INPC desde cada desembolso e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.

Passo à análise do pleito de danos morais.

A responsabilidade civil por dano moral exige a demonstração da conduta ilícita, resultado lesivo e nexo de causalidade (artigos 186 e 927 do CC).

Com efeito, a responsabilidade civil da ré é objetiva, pois se trata de pessoa jurídica de direito público – autarquia em regime especial (artigo 37, §6º, da CF), bem como por se fundamentar no risco da atividade desenvolvida (artigo 927, parágrafo único, do CC). É desnecessária a demonstração de culpa.

A conduta lesiva está demonstrada pela negativa em fornecer a cobertura à autora, em contraposição às regras legais, regulamentares e contratuais existentes.

A prática configura falha da prestação de serviço.

Esse fato gera dano, pois fere a legítima expectativa que a usuário tem de receber o tratamento adequado.

A frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual.

Há relação de causa e efeito entre a omissão e o resultado lesivo.

Por fim, não há demonstração de nenhuma das excludentes de responsabilidade civil.

Para aferição do quantum devido deve-se levar em consideração a reprovabilidade do ilícito cometido e a extensão das consequências dele derivadas, além de servir como forma de desestimular a reiteração da prática por seu causador.

De outro lado, também não pode servir como fonte de enriquecimento indevido por parte dos ofendidos.

Nesse sentido, mostra-se razoável e adequado o valor da compensação financeira por danos morais, no valor de R$ 3.000,00,00, em razão do abalo psicológico sofrido pela autora diante da negativa indevida.

DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, nos termos do artigo 487, I, do CPC, para condenar a ré CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI a: a) reembolsar à autora a quantia de R$ 26.746,20 (vinte e seis mil e setecentos e quarenta e seis reais e vinte centavos), corrigida monetariamente a contar da data dos respectivos desembolsos, e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação; b) pagar à autora a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de compensação por danos morais, valor que deverá ser corrigido monetariamente a contar da presente sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.

Em razão da sucumbência mínima da parte autora (art. 86, parágrafo único, do CPC e S. 326 STJ), condeno a ré nas custas e despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários advocatícios em favor do patrono da autora, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil.

Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos, observadas as cautelas de praxe.

Publique-se.

Intimem-se.

Sentença registrada eletronicamente.

BRUNA ARAUJO COE BASTOS Juíza de Direito Substituta (documento datado e assinado eletronicamente)

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3ª Vara Cível de Águas Claras Número do processo: 0701407-31.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: NATALIA RODRIGUES REZENDE REQUERIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL CERTIDÃO Certifico que a CONTESTAÇÃO apresentada pela parte requerida é TEMPESTIVA.

Certifico, ainda, que foi juntada procuração (ID 188701712) e cadastrei no sistema o nome do(a) advogado(a) da parte requerida.

Fica a parte AUTORA intimada a apresentar réplica à contestação, no prazo de 15 (quinze) dias úteis. (documento datado e assinado digitalmente) LUANA KARLA DA CRUZ SENA Servidor Geral

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3ª Vara Cível de Águas Claras Número do processo: 0701407-31.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: NATALIA RODRIGUES REZENDE REQUERIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Custas iniciais recolhidas (ID 184580957).

Deixo de designar audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, caso a medida se mostre adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Cite(m)-se a(s) parte(s) ré(s) para apresentação de resposta.

Em caso de não localização da parte ré, autorizo, desde já, em homenagem ao princípio da cooperação e para atender ao disposto no art. 256, § 3º, do CPC, a realização de pesquisas de endereço nos sistemas INFOSEG e SIEL.

Ainda, em se tratando de pessoa jurídica, defiro a realização das consultas em nome do sócio majoritário ou administrador.

A fim de evitar pedidos futuros de novas pesquisas, esclareço à parte autora que será realizada tão somente a consulta de endereço nos sistemas INFOSEG e SIEL, no intuito de evitar diligências desnecessárias e consequente atraso na prestação jurisdicional.

Se não houver sucesso nas diligências, a parte autora deverá, nos termos do art. 257, I, do CPC, requerer desde logo a citação por edital, afirmando estar o réu em local incerto e não sabido, caso em que fica desde já deferida a citação por edital, com prazo de 20 dias.

Deverá o edital de citação consignar todas as informações previstas nos incisos III e IV e parágrafo único do artigo 257 acima indicado.

Transcorrido o prazo para resposta, remetam-se os autos à Defensoria Pública para o exercício da Curadoria Especial.

Advirto, desde já, que não será deferido pedido de suspensão do processo enquanto não citada a parte contrária.

Cite(m)-se e intimem-se. Águas Claras, DF, 29 de janeiro de 2024.

PALOMA FERNANDES RODRIGUES BARBOSA Juíza de Direito