TJDFT - 0752107-08.2023.8.07.0000

Número do processo: 0752107-08.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: A.

L.

M.

A.

REPRESENTANTE LEGAL: GUSTAVO DE MORAIS ANDRADE D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo (ID 54208534), interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL (CNU) em face de A.L.M.A. ante decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível de Águas Claras que, nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer, processo n° 0722302-47.2023.8.07.0020, deferiu a tutela provisória de urgência pleiteada para determinar que a Agravante restabelecesse o contrato de seguro que tem como titular a empresa GM Madeiras LTDA, nos exatos termos em que foi firmado, ou seja, com a Agravada como beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial (Carteirinha nº 08650003025801300), devendo autorizar os procedimentos indicados pelo médico responsável pelo acompanhamento da autora, fixando 5 (cinco) dias para cumprimento, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), nos termos a seguir (ID 178525336 na origem): Trata-se de ação de obrigação de fazer para reinclusão em plano de saúde c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por A.L.M.A. em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL.

A autora relata que, desde 13 de janeiro de 2023, é beneficiária do plano de saúde da Central Nacional Unimed, ora requerida.

Afirma que, quando da celebração do contrato, o seu genitor preencheu Declaração de Saúde, afirmando que a autora, menor impúbere, gozava de boa saúde.

Sustenta que, decorrido o prazo de carência e após a autora ter recebido a carteirinha do plano de saúde, em 27/09/2023, foi enviado para o email do genitor da autora documento denominado TCB – Termo de Comunicação ao Beneficiário, informando que “foram identificadas inconsistências/omissões nas informações prestadas na Declaração de Saúde preenchida por ocasião da contratação ao plano privado de assistência à saúde.” Aduz ter apresentado resposta escrita ao Termo de Comunicação ao Beneficiário; poucos dias depois, a requerida excluiu a autora do plano de saúde, sem dar maiores explicações.

Informa que, no dia 15 de setembro de 2023 (após o período de carência), a autora foi diagnosticada com Otite Média Crônica Colesteatomatosa, com necessidade de cirurgia urgente, haja vista ter tido perda auditiva, e com tendência de ter mais perda auditiva.

Requer, ao final, a concessão de tutela de urgência para determinar à requerida sua reinclusão no plano de saúde empresarial coletivo, que tem como titular a empresa GM Madeiras LTDA.

Requer, também, que a requerida autorize todas as despesas necessárias relacionadas à cirurgia de TIMPANOMASTOIDECTOMIA à esquerda para ressecção do tumor e para cessar infecções de repetição, que a autora necessita fazer com urgência, para evitar maiores perdas auditivas. É o relato necessário.

Decido.

Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A relação jurídica estabelecida entre a autora e a requerida está submetida à Lei nº 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos arts. 2ª e 3º do CDC.

Verifica-se que o motivo pelo qual a requerida cancelou o plano de saúde da autora foi a alegação de existência de doença preexiste ao contrato.

Extrai-se dos autos que a declaração de saúde foi preenchida em 13/01/2023 (ID. 177393813), denotando que, até aquela data, a contratante não sabia ser portadora de qualquer enfermidade, pois o diagnóstico somente foi apresentado em 15/09/2023 (ID. 177393820).

A partir de então, surgiu a necessidade de realização da cirurgia.

Assim, não existe prova de inequívoca de violação ao princípio da boa-fé objetiva.

Logo, à luz dos documentos acostados à petição inicical, não está evidenciada a má-fé da autora quando do preenchimento da declaração de saúde de ID. 177393813.

Entretanto, por se tratar de fato impeditivo do direito da autora, constitui encargo da ré demonstrar a existência da doença que antecedeu à assinatura do contrato, provando que ela já estava acometida da doença apontada no relatório médico acostado aos autos e que ela tinha ciência de sua condição de saúde.

Com efeito, é entendimento pacífico na jurisprudência que as seguradoras ou operadoras de saúde que não exigem exames prévios antes de realizar o contrato de assistência à saúde devem demonstrar que a doença cuja cobertura fora negada era preexistente e, ainda, que o contratante estava de má-fé quando da realização do contrato.

Nesse sentido: APELAÇÕES CÍVEIS.

PROCESSUAL CIVIL.

CIVIL.

VALOR DA CAUSA.

INESTIMÁVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

IRDR Nº 3 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

FIXAÇÃO POR RAZOABILIDADE.

CUSTEIO DE TRATAMENTO OBRIGATÓRIO.

ROL DA ANS.

PRAZO DE CARÊNCIA.

AFASTADO.

URGÊNCIA.

DOENÇA PREEXISTENTE.

OMISSÃO.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA.

RECURSO INTERPOSTO PELA DEMANDANTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

RECURSO INTERPOSTO PELA DEMANDADA CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

A presente hipótese consiste em examinar a) se está correto o capítulo da sentença que, de ofício, alterou o valor atribuído à causa pela demandante, b) se houve cerceamento de defesa em desfavor da demandada em razão da ausência de instrução probatória, c) se houve omissão da demandante a respeito da preexistência da dermatite atópica grave no momento da celebração do negócio jurídico, e d) se houve inobservância indevida do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses previsto no instrumento negocial. 2.

Em razão do julgamento procedido por este Egrégio Tribunal de Justiça no IRDR nº 3 e diante da evidência de que o caso em deslinde trata de pretensão dirigida à tutela judicial alusiva à obrigação de fazer, consistente no custeio de tratamento de doença crônica por prazo inestimável, observa-se que o valor da causa deve ser meramente estimativo, tendo em vista a natureza eminentemente cominatória do pedido. 2.1.

Como o valor da causa deve ser estimado, não deve ser aplicado o parâmetro estabeleido pelo art. 292, § 2º, do CPC, a exemplo do que fez a demandante, nem o parâmetro do proveito econômico obtido com a sentença, como fez o Juízo singular. 2.2.

Nesse sentido, de acordo com o critério da razoabilidade o valor da causa deve ser estabeleido no montante de R$ 80.000,00 (oitenta mil reais). 3.

Não há cerceamento de defesa na hipótese em que a instrução probatória deixou de ser procedida em razão do não oferecimento de contestação, pois não houve a especificação das provas que a parte pretendia produzir. 3.1.

A demandada, ao alegar agora prejuízo processual, está a assumir postura contraditória, o que não pode ser admitido. 3.2.

Preliminar rejeitada. 4.

A alegação de omissão da demandante a respeito da preexistência da doença em questão também não merece prosperar. 4.1.

Nos termos do enunciado nº 609 da súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, "a recusa de cobertura securitária sob alegação de doença pré-existente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado". 4.2.

No caso em deslinde, não foram exigidos exames prévios e não é possível presumir a má-fé da demandante que, inclusive, juntou aos autos documento que comprova haver declarado a preexistência da doença em momento anterior ao de início da vigência do negócio jurídico. 5.

O prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para a cobertura do plano de saúde em relação às doenças preexistentes (art. 11 da Lei nº 9.656/1998) pode ser superado pela situação de urgência ou emergência (art. 35-C da Lei nº 9.656/1998), cuja indicação deve ser efetivada pelo médico que acompanha o quadro clínico do paciente. 5.1.

O relatório médico apresentado pela demandante é suficiente para comprovar a urgência do tratamento pleiteado. 6.

Em relação aos honorários de advogado convém destacar a necessidade de aplicação concomitante do art. 85, § 8º-A, do CPC, que é resultado de recente alteração legislativa que entrou em vigor aos 2 de junho de 2022. 5.1.

Nos termos do acórdão proferido por este Egrégio Tribunal de Justiça no IRDR nº 3, o proveito econômico em casos como o presente é inestimável e, portanto, os honorários de advogado devem ser fixados por equidade. 7.

Apelação interposta pela demandante conhecida e parcialmente provida. 8.

Recurso manejado pela demandada conhecida e desprovida. (Acórdão 1778580, 07209432220238070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJE: 16/11/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Tecidas essas considerações, reputo demonstrada a probabilidade do direito alegado.

Igualmente, a urgência na concessão da medida está demonstrada, pois a autora é uma criança portadora de Otite Média Crônica Colesteatomatosa, com perda auditiva, e necessita de intervenção cirúrgica com urgência, nos termos do relatório médico de ID. 178039892.

Por fim, caso o pleito não seja acolhido ao final, a decisão é reversível, na medida que caberá à parte autora ressarcir a requerida de todas as despesas oriundas do restabelecimento do contrato em comento.

Ante o exposto, DEFIRO a tutela provisória de urgência pleiteada para determinar que a ré restabeleça o contrato de seguro que tem como titular a empresa GM Madeiras LTDA, nos exatos termos em que foi firmado, ou seja, com a autora como beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial (Carteirinha nº 08650003025801300), devendo autorizar os procedimentos indicados pelo médico responsável pelo acompanhamento da autora.

A obrigação deverá ser cumprida em 5 (cinco) dias, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite, por ora, de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Deixo de designar audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo adiante, caso a medida se mostre adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Cite(m)-se a(s) parte(s) ré(s) para apresentação de resposta.

Em caso de não localização da parte ré, autorizo, desde já, em homenagem ao princípio da cooperação e para atender ao disposto no art. 256, § 3º, do CPC, a realização de pesquisas de endereço nos sistemas INFOSEG e SIEL.

Ainda, em se tratando de pessoa jurídica, defiro a realização das consultas em nome do sócio majoritário ou administrador.

A fim de evitar pedidos futuros de novas pesquisas, esclareço à parte autora que será realizada tão somente a consulta de endereço nos sistemas INFOSEG e SIEL, no intuito de evitar diligências desnecessárias e consequente atraso na prestação jurisdicional.

Se não houver sucesso nas diligências, a parte autora deverá, nos termos do art. 257, I, do CPC, requerer desde logo a citação por edital, afirmando estar o réu em local incerto e não sabido, caso em que fica desde já deferida a citação por edital, com prazo de 20 dias.

Deverá o edital de citação consignar todas as informações previstas nos incisos III e IV e parágrafo único do artigo 257 acima indicado.

Transcorrido o prazo para resposta, remetam-se os autos à Defensoria Pública para o exercício da Curadoria Especial.

Na ausência de manifestação da parte autora, intime-se pessoalmente para dar andamento ao feito, em 5 dias, sob pena da extinção do processo sem resolução de mérito.

Advirto, desde já, que não será deferido pedido de suspensão do processo enquanto não citada a parte contrária.

Cite(m)-se e intime-se a parte ré com urgência.

Intime-se a parte autora da presente decisão.

A Agravante alega em suas razões que a Agravada ingressou nos quadros de beneficiários da CNU em 13 de janeiro de 2023.

Nessa ocasião, a Agravante observou algumas inconsistências no preenchimento da Declaração de Saúde, ofertando a possibilidade de realizar aditivo contratual, Cobertura Parcial Temporária – CPT, recusado pela parte agravada.

Isso porque a Agravada seria portadora de lesão no meso e hipotimpano em acompanhamento desde 2022, sendo a enfermidade de seu conhecimento.

Após a identificação e comprovação da omissão, o responsável da Agravada foi notificado em 27/09/2023, informando em 02/10/2023 que não concordava com o que fora identificado pelo plano.

Com isso, não havendo concordância da agravada quanto à oferta de cumprimento de CPT, seria cabível o cancelamento unilateral da vida por ato ilícito, conforme clausula contratual, de acordo com a RN nº 162/2007 da ANS, que versa sobre a Cobertura Parcial Temporária (CPT) correspondente às doenças e/ou lesões preexistentes.

Requer a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão, alegando a veracidade do direito alegado diante da (i) violação ao artigo 300 do CPC/15 pelo deferimento da tutela sem evidências suficientes e (ii) violação dos arts. 421, 757 e 760 do CC/02, afirmando existir perigo da demora inverso, tendo em vista que arcará com os custos do que foi definido na decisão.

As custas foram recolhidas segundo o ID 54991996. É o relatório Decido.

Dos requisitos de admissibilidade O agravo é cabível, de acordo com o disposto no art. 1.015, I, do CPC.

O recurso é também tempestivo e teve as custas recolhidas (ID 54991996).

A petição do agravo veio instruída com as peças obrigatórias, nos termos do art. 1.017, § 5º, do CPC.

Do efeito suspensivo Como regra, não há efeito suspensivo automático do presente recurso, nos termos do art. 995 do CPC.

No entanto, a concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à probabilidade de provimento do recurso, nos termos do parágrafo único do referido art. 995.

No caso em apreço, não verifico, das alegações formuladas, a presença dos requisitos acima especificados.

Importante ressaltar que se trata de ação cominatória de obrigação de fazer, na qual a Agravada demanda reativação do plano de saúde do qual havia sido desligada em face da existência de alegadas inconsistências, a saber, omissão quanto a doença preexistente.

A Agravante afirma que a parte agravada agiu em dissonância à boa-fé, acostando na peça de agravo um print de resultado de uma tomografia computadorizada que fazia menção a exame anterior, feito em 20/09/2022.

Não vislumbro, nesse primeiro momento, a deflagração dos requisitos.

Primeiro, porque o referido print da tomografia é documento unilateralmente produzido, que não teve sequer o crivo de análise na origem, pois a contestação foi ofertada em 06/12/2023.

Assim sendo, existem minimamente dois óbices: um relacionado à possibilidade de supressão de instância e violação ao juízo natural, hábil a realizar na origem a apreciação de tal documentação.

Outro óbice, consistente na necessidade de, nessa esfera recursal, ouvir minimamente a contraparte, tendo em vista, como dito, a perfunctoriedade da documentação acostada pela Agravante.

Além disso, observando-se a documentação na origem, que foi devidamente apreciada pelo juízo monocrático, verifica-se, em um primeiro momento, que o laudo de diagnóstico acostado aos autos data de 15/09/2023 (ID 177393820 na origem), em contraste à declaração de saúde datada de 13/01/2023 (ID 177393813), documentação essa que se contrapõe à alegação de omissão quanto à informação.

De mais a mais, a alegação de má-fé precisa ser demonstrada com maiores elementos fáticos, que somente poderão ser trazidos à análise com o mínimo de contraditório, a partir da contraminuta de agravo.

As alegações de existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como de dano reverso são genéricas e de natureza abstrata, tendo em vista que não se tem nos autos elementos que possam evidenciar tal impacto no orçamento, ao menos por agora.

Por outro lado, no caso de restar vencedor, o Agravante poderá resolver a celeuma a título de perdas e danos.

Ao contrário, entendo existir dano reverso, pois caso não se mantenha a decisão, a Agravada poderá experimentar gravames.

Por fim, destaco não ser o momento adequado ao juízo de mérito da matéria, restringindo-se a análise ao pedido de atribuição de efeito suspensivo.

Pelo exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição do efeito suspensivo.

Oficie-se o Juízo de origem, a fim de dar-lhe conhecimento desta decisão, dispensadas as informações.

Intime-se a Agravada para oferecer resposta, nos termos do art. 1.019, II, do CPC.

Após, retornem os autos à Relatoria originária.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 22 de janeiro de 2024 17:41:57.

ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador - Relatoria eventual