TJDFT - 0701666-86.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

DIALETICIDADE.

VIOLAÇÃO.

NÃO CONFIGURADA.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CRIANÇA.

PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA.

TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA.

CIRUGIA.

ALTERNATIVA.

MENOR ONEROSIDADE.

COBERTURA.

OBRIGATÓRIA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS).

REFERÊNCIA MÍNIMA.

LIMITAÇÃO.

AUSÊNCIA.

NEGATIVA.

ABUSIVIDADE. 1.

Não há ofensa ao princípio da dialeticidade quando as razões recursais impugnam fundamentada e especificamente a decisão recorrida. 2.

As regras do Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis às relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão. 3.

O objeto da atividade prestada pelas operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, protegidos pela Constituição Federal (arts. 1º, inc.

III, e 5º, caput). 4. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. 5.

O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo.

A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13, incs.

I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes. 6.

O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que se a empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao sucesso da cirurgia, com muito mais razão deve fornecer a órtese que substitui o ato cirúrgico, diante de maior eficácia e por evitar o procedimento médico invasivo. 7.

Agravo de instrumento provido.

NÚMERO DO PROCESSO: 0701666-86.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: C.

B.

M.

AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DESPACHO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência consistente em determinar que a agravada custeie o tratamento com órtese craniana prescrito ao agravante.

Intime-se o agravante para manifestar-se quanto à preliminar de preclusão suscitada em contrarrazões no prazo de quinze (15) dias com fundamento no art. 10 do Código de Processo Civil.

Brasília, 15 de março de 2024.

Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

NÚMERO DO PROCESSO: 0701666-86.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: C.

B.

M.

AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência consistente em determinar que a agravada custeie o tratamento com órtese craniana prescrito ao agravante.

O agravante, representado por seu genitor, afirma que possui oito (8) meses de idade e foi diagnosticado com plagiocefalia posicional severa, razão pela qual necessita de órtese craniana.

Diz que já passou por dois (2) meses de reposicionamento e fisioterapia em tratamento alternativo sem apresentar melhora da condição clínica.

Ressalta que o tratamento deve ser realizado em caráter de urgência, pois o crescimento craniano diminui gradativamente e quase se interrompe a partir dos dezoito (18) meses de vida.

Argumenta que a órtese substitui eventual procedimento cirúrgico, bem como evita custos mais elevados ao plano de saúde e incursão mais agressiva e prejudicial à saúde e à vida da criança.

Entende que satisfaz todos os requisitos previstos pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e pela Lei n. 14.454/2022.

Menciona a existência de nota técnica realizada pelo Núcleo de Apoio Técnico em Saúde do Tribunal de Justiça de São Paulo (Natjus/TJSP).

Sustenta que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo.

Transcreve jurisprudências a favor de sua tese.

Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a fornecer, em até quinze (15) dias, a órtese craniana e o tratamento descritos no pedido médico, sob pena de multa diária.

Pede, no mérito, a confirmação da liminar com a reforma da decisão agravada.

Preparo efetuado (id 55046497).

Brevemente relatado, decido.

O Relator, ao receber o agravo de instrumento, poderá deferir total ou parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal, desde que restem evidenciados os seguintes pressupostos cumulativos: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 1.019, inc.

I, do Código de Processo Civil).

Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora.

A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento do presente recurso demonstra que os supramencionados requisitos estão presentes.

A controvérsia consiste em analisar a obrigatoriedade de cobertura de órtese craniana para o tratamento de plagiocefalia posicional severa.

As regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão, como a agravada.

A relação jurídica entre as partes é regida pela Lei n. 9.656/1998 e pelo Código Civil, especialmente as disposições sobre contratos e obrigações.

A interpretação das normas aplicáveis, contudo, não é feita sob o prisma do liberalismo clássico que imperou no direito civil.

O objeto da atividade exercida pela agravada está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, protegidos pela Constituição Federal (arts. 1º, inc.

III, e 5º, caput).

A referida atividade conta com legislação especial, órgão regulador próprio e balizas jurisprudenciais criadas com o objetivo de compor os diversos conflitos de interesses que surgem em virtude da natureza qualificada dos valores envolvidos.

A liberdade de contratar não é absoluta nesse caso, pois deve ser exercida nos limites e em razão dos valores basilares da relação jurídica desenvolvida.

Há incidência direta de disposições constitucionais, tanto para garantir a liberdade de contratar da operadora do plano como para proteger o direito à saúde e à vida do usuário.

A Lei n. 9.656/1998 dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e determina que as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde se submetam às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, estabeleceu que a amplitude das coberturas seria definida por normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O art. 12 da Lei n. 9.656/1998 elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, entre as quais se destaca a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente.

A Lei n. 9.961/2000 estipula a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e determina que a referida autarquia elabore o rol de procedimentos e eventos em saúde que se qualifiquem como referência para as providências a serem adotadas pelas empresas prestadoras dos serviços de saúde.

O rol de procedimentos e eventos em saúde atualmente é regulamentado pela Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual revogou a antiga Resolução n. 428/2017.

O diploma normativo contém, em seu Anexo I, a lista de procedimentos e eventos de cobertura mínima e obrigatória.

Estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde e cobertura assistencial obrigatória deve ser considerado taxativo nos seguintes termos: Art. 1º Esta Resolução Normativa - RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência a saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998. (...) Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que, em regra, o respectivo rol mínimo de procedimentos clínicos a serem fornecidos pelas operadoras de saúde deve ser considerado taxativo no julgamento dos Recursos Especiais n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, que trataram da questão relativa à Resolução n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Confiram-se as teses fixadas: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Percebo que o referido precedente do Superior Tribunal de Justiça ressalta que a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol nas situações em que exista medicamento eficaz, efetivo e seguro previsto na referida relação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Entretanto, a operadora de plano de saúde tem o dever de fornecer o procedimento prescrito pelo médico assistente quando o tratamento previsto na relação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não conserva a sua eficácia, efetividade e segurança em relação ao quadro de saúde do paciente.

Cabe registrar que a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 e tornou superado o julgado do Superior Tribunal de Justiça acima destacado.

A nova lei estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que certos requisitos sejam demonstrados.

A Lei n. 14.454/2022 previu critérios semelhantes àqueles estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça para a mitigação da taxatividade do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), apesar de ser mais abrangente.

Os critérios passaram a ser alternativos e não cumulativos como no julgado do Superior Tribunal de Justiça, além de reduzidos.

A excepcionalidade de cobertura, conforme a alteração da Lei n. 14.454/2022, tornou-se dever das operadoras de planos de saúde quando (art. 10, § 13º, incs.

I e II, da Lei n. 9.656/1998): 1) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou 2) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou 3) exista recomendação de, no mínimo, um (1) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

O agravante acostou aos autos a justificativa médica e a Nota Técnica n. 47269/2021 realizada pelo Núcleo de Apoio Técnico em Saúde do Tribunal de Justiça de São Paulo (Natjus/TJSP) (id 55046493, 55046495 e 55046498).

A situação concreta do presente caso, aliada aos parâmetros estabelecidos pela lei e pelo Superior Tribunal de Justiça, confirmam, em análise perfunctória, que a operadora de saúde agravada deve fornecer e custear o tratamento com órtese craniana pretendido pelo agravante.

O tratamento pretendido deve ser assegurado diante das peculiaridades do caso concreto, especialmente diante da ausência de indicação de outro tratamento previsto no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apto a prover ao agravante as suas específicas necessidades terapêuticas de forma eficaz, efetiva e segura.

Verifico, à primeira vista, o direito do agravante de ter a cobertura do tratamento que lhe foi prescrito e que a negativa da agravada foi abusiva e contrária à legislação e jurisprudência aplicáveis ao caso.

O tratamento prescrito ao paciente é de responsabilidade do seu médico assistente, quem possui autonomia para indicar a terapia mais adequada.

Incabível a ingerência da operadora do seguro ou plano de saúde sobre a prescrição realizada, notadamente quando não apresenta, a partir de sólidos dados técnicos e científicos, alternativa de tratamento à altura daquele prescrito pelo médico do beneficiário.

Destaque-se, ainda, que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é pacífico no sentido de que se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.[1] Não se demonstra sequer razoável que a operadora defenda a negativa sob justificativa de equilíbrio econômico do plano, visto que, caso não realizado o tratamento, a cirurgia seria inevitável, o que, além de ser mais penoso para o paciente, geraria custos muito maiores para a operadora.

O agravante precisará de futura intervenção cirúrgica extremamente invasiva e até mesmo com risco de morte caso não seja submetido ao tratamento indicado, situações que revelam o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação.

Concluo, em um juízo de cognição não exauriente próprio deste momento processual, que os argumentos do agravante são suficientes para reformar a decisão agravada.

Ante o exposto, defiro o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que a agravada custeie o tratamento com órtese craniana modelo Starband sob medida de fabricação pela Orthomerica®, além de sessões de acompanhamento para ajustes da mesma com o fisioterapeuta responsável e habilitado da Clínica Heads, conforme a evolução clínica da correção craniana, tudo em conformidade com o pedido de médico de id 55046493, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso.

Intimem-se.

Brasília, 23 de janeiro de 2024.

Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] STJ, AgInt no REsp n. 1.988.642/DF, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 17/11/2022.