TJDFT - 0701906-72.2024.8.07.0001

Número do processo: 0701906-72.2024.8.07.0001 (T) Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LEANDRO ROLIM DA SILVA REQUERIDO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de compensação por danos morais, contendo pedido de tutela de urgência promovida por LEANDRO ROLIM DA SILVA em face de UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, partes qualificadas nos autos.

Em síntese, alegou o autor ter sido constatada a Atrofia de Rebordo Ósseo Alveolar, configurando-se assim, a necessidade de realização de cirurgia ortognática para Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo (30208106) x 1 - CID 10: Código C.I.D.: K07.2 + K08.2 (Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias+ Atrofia de Rebordo Ósseo sem dentes).

Por conseguinte, foi solicitada a liberação do procedimento: Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo (30208106) x 1 e dos materiais, junto ao Plano de Saúde requerido, que, por sua vez, indeferiu a solicitação sob a justificativa a seguir: “Desfavorável.

Segundo relatório do cirurgião que assiste o paciente, está sendo solicitado por “similaridade” pois trata-se de procedimento TUSS odontológico (82000344 Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos para instalação de implantes dentários) que não possuem cobertura obrigatória contratual pelo plano de saúde médico na segmentação hospitalar de acordo com a RN 465 (Cap.II, Sub-Seção III do Plano Hospitalar, Art.19, IX, Parágrafo 1º, I, II) e por não haver imperativo clínico substancial (patologia de base, doenças sistêmicas crônicas que alterem o equilíbrio homeostático funcional, alterações neuro-psicológicas comprovadas através de relatório técnico e por especialista médico da área) que justificasse a realização sob anestesia geral em hospital”.

Ao final, pugnou pela concessão de medida antecipatória a fim de que a requerida fosse obrigada a autorizar a cobertura do custeio dos procedimentos cirúrgicos pleiteados, e qualificados como ortognática, sendo os de Reconstrução Parcial De Mandíbula/Maxila Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo (30208106) x 1 - CID 10: Código C.I.D.: K07.2 + K08.2 (Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias+ Atrofia de Rebordo Ósseo sem dentes), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) no caso de descumprimento.

A tutela de urgência foi indeferida (ID 184667184), ao passo que a gratuidade de justiça foi deferida (ID 184251280).

Citada, a Ré apresentou contestação (ID 189042252).

Impugnou a concessão dos benefícios da justiça gratuita.

No mérito, discorreu sobre a divergência médica instaurada, formação de junta odontológica conforme Resolução nº 424/2017, evento odontológico e plano de segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia para sustentar que não compete ao cirurgião-dentista assistente a exigência de marca de órteses e próteses, tampouco de materiais não previstos pela ANS, não podendo a ré ser compelida a fornecer materiais reinvindicados pelo profissional médico com a anuência do Poder Judiciário.

Sustentou, também, a legalidade do contrato celebrado entre as partes e a ausência de cláusula abusiva, de forma que os pedidos devem ser julgados improcedentes.

Impugnou, ao final, os danos morais.

Intimada a apresentar réplica à contestação da ré (ID 189080639), o autor quedou-se silente (vide movimento registrado na data de 05/04/2024).

Oportunizada a especificação de provas (ID 192269220), a ré requereu a produção de prova pericial, a fim de constatar se os procedimentos solicitados pelo médico/odontologista assistente possuem previsão de cobertura obrigatória no rol da ANS, bem como avaliar se para o caso em tela existem outros tipos de tratamentos que sejam cobertos pelo plano de saúde ou se o tratamento pleiteado é o único adequado para a parte autora (ID 193251565).

O autor, por sua vez, não se manifestou (movimento registrado na data de 18/04/2024).

Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório.

Fundamento.

DECIDO.

Do julgamento antecipado Tendo em vista que o conjunto probatório colacionado aos autos é suficiente para a formação do convencimento do Juízo (CPC, art. 370 e 371), promovo o julgamento antecipado do pedido, nos termos do artigo 355, inciso I, do CPC.

Da impugnação dos benefícios da justiça gratuita A ré apresenta impugnação aos benefícios da justiça gratuita concedidos ao autor, sob o fundamento de que o requerente aufere renda mensal líquida (salário bruto menos descontos obrigatórios) de aproximadamente R$ 8.000,00, contrariando a alegada situação de hipossuficiência.

Acrescentou que descontos salariais referentes à empréstimos e adiantamento de valores não podem ser computados para a concessão do beneplácito, eis que, desacompanhados de outras provas, indicam apenas má administração de patrimônio.

Sem razão a ré.

O contracheque apresentado pelo autor, no ID 184083145, pág. 2, registra a renda bruta de R$ 9.848,27, com descontos, compreendidos de empréstimos, contribuição associativa, assistência médica, pensão alimentícia, previdência social e imposto de renda retido na fonte no valor de R$ 7.110,10.

Com isso, a renda líquida do autor perfaz a quantia de R$ 2.738,17, justificando, assim, a concessão do beneplácito.

Rejeito, portanto, tal impugnação.

Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, passo ao julgamento do mérito.

Mérito De início, cumpre registrar que é consumerista a relação jurídica travada entre as partes, uma vez que a ré figura na condição de fornecedora de produtos e serviços, ao passo que a autora se posta na condição de consumidora, destinatária final na cadeia de consumo, a teor do que dispõem os arts. 2º e 3º da Lei 8.078/1990.

Incide, portanto, à hipótese, o CDC, conforme sumulado pelo STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

O contrato de plano de saúde tem o objetivo de garantir a cobertura de tratamento e medicamentos para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva consubstanciada no evento previsto contratualmente, cuja obrigação do segurado é o pagamento mensal do plano e de prestar as informações necessárias para a avaliação do risco.

Igualmente, é elemento essencial deste tipo de pacto a boa-fé, caracterizado pela sinceridade e lealdade nas informações prestadas pelas partes e cumprimento das obrigações avençadas.

No caso em análise, no Relatório do Cirurgião e Traumatologista Buco-Maxilo-Faciais, constante da Solicitação de Cirurgia de ID 184083150, o profissional de saúde assistente consignou que: “O procedimento cirúrgico será realizado sob anestesia geral e requer internação hospitalar com previsão de 24 horas sem necessidade de UTI”.

Por sua vez, na recusa da ré (ID 184083151), foi apresentada a seguinte justificativa: “Desfavorável.

Segundo relatório do cirurgião que assiste o paciente, está sendo solicitado por “similaridade” pois trata-se de procedimento TUSS odontológico (82000344 Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos para instalação de implantes dentários) que não possuem cobertura obrigatória contratual pelo plano de saúde médico na segmentação hospitalar de acordo com a RN 465 (Cap.II, Sub-Seção III do Plano Hospitalar, Art.19, IX, Parágrafo 1º, I, II) e por não haver imperativo clínico substancial (patologia de base, doenças sistêmicas crônicas que alterem o equilíbrio homeostático funcional, alterações neuro-psicológicas comprovadas através de relatório técnico e por especialista médico da área) que justificasse a realização sob anestesia geral em hospital”.

Destaquei.

Pois bem.

Conforme consignado na decisão que indeferiu a tutela de urgência, a recusa da ré, quando negou a solicitação de cirurgia, teve dois fundamentos: o primeiro, a cirurgia se enquadraria em procedimento odontológico que não tem cobertura; o segundo, que não houve justificativa para realização do procedimento sob anestesia geral e em ambiente hospitalar.

Ainda, sobre o segundo fundamento, é imperioso destacar que o relatório apresentado ao plano de saúde e juntado aos autos não indica, de forma expressa, se seria ou não possível realizá-lo em consultório ou a justificativa para realização do procedimento sob anestesia geral e com internação hospitalar.

Para a análise da cobertura de procedimentos, deve-se atentar para o fato de que houve inclusão, em 2022, dos parágrafos 12 e 13 ao art. 10, da Lei nº 9.656/98, nos seguintes termos: “§ 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)”.

Destaquei.

No caso em análise, a parte autora é beneficiária de plano de saúde com cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia (ID 184081893).

Os documentos dos autos relatam que o paciente apresenta reabsorção severa na região posterior esquerda da maxila, tendo o cirurgião dentista assistente proposto a realização de reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo.

Esclarece que a não realização do procedimento pode resultar em acentuação das dores na articulação temporomandibular e importante limitação da função mastigatória.

Por fim, aponta que o procedimento deve ser realizado em ambiente hospitalar, mediante anestesia geral e internação pelo prazo de 24h, sem necessidade de UTI, conforme relatório ID 184535942.

A princípio, o procedimento de reconstrução de mandíbula está previsto no rol da ANS, conforme documento ID 184083159, pág. 3, com cobertura obrigatória de planos de saúde hospitalares, com ou sem obstetrícia, além do plano referência.

A tabela não indica a existência de Diretriz de Utilização específica para o procedimento cirúrgico.

Já a Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS, indica que o plano hospitalar deve cobrir, obrigatoriamente, procedimento cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos anexos da Resolução, o chamado Rol da ANS, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar (art. 19, inciso VIII).

No inciso IX, do mesmo artigo, consta que o plano de saúde hospitalar deve cobrir estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar.

Prossegue definindo o que seria imperativo clínico no § 1º: “I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência”.

Destaquei.

Ora.

A decisão que indeferiu a tutela de urgência pleiteada pelo autor destacou que não havia probabilidade do direito, sendo imprescindível a dilação probatória, pois não justificada devidamente a necessidade do procedimento com internação hospitalar, embora fosse possível ao autor esclarecer devidamente a questão apontada inicialmente pelo Juízo.

Ocorre que a parte autora foi devidamente intimada para apresentar réplica à contestação da ré (ID 189080639), contudo, quedou-se silente (movimento registrado na data de 05/04/2024).

Não só isso.

Oportunizada a especificação de provas (ID 192269220), o autor permaneceu silente (movimento registrado na data de 18/04/2024), Nessa esteira, uma vez que o autor não se desincumbiu de demonstrar a probabilidade do seu direito, mostra-se justificável a recusa de autorização do(s) procedimento(s) cirúrgico(s) pleiteado(s) e, inexistindo ato ilícito, é improcedente o pedido do autor de compelir a ré a autorizar a cobertura do custeio dos referidos procedimentos.

Ante o exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial.

Condeno o autor ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.

Fica, todavia, sua exigibilidade suspensa, em razão de se tratar de parte beneficiária da justiça gratuita.

Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa na distribuição e arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe.

Intimem-se as partes.

Documento datado e assinado pelo(a) magistrado(a) conforme certificação eletrônica.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 15VARCVBSB 15ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0701906-72.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LEANDRO ROLIM DA SILVA REQUERIDO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A CERTIDÃO Digam as partes se ainda pretendem produzir algum outro tipo de prova que não a documental, justificando, em caso positivo, a necessidade e a utilidade da prova requerida, sob pena de ser indeferida a sua produção.

Não será considerado atendimento da presente determinação o pedido ou protesto genérico por produção de provas.

Havendo necessidade de produção de prova oral, a audiência será realizada de forma telepresencial.

Havendo interesse na realização de audiência presencial, devem as partes se manifestarem previamente, salientando que, independente da modalidade escolhida, a pauta de audiência é única.

No caso de dificuldade técnica, o interessado poderá utilizar-se das salas passivas disponibilizadas pelo Tribunal, mediante prévio agendamento, a ser requerido por petição nos autos.

Eventual pedido de audiência presencial deverá ser justificado.

Prazo: 5 dias.

BRASÍLIA, DF, 5 de abril de 2024 15:36:59.

GEOVANA SANTOS SOARES Estagiário Cartório

Defiro a gratuidade da justiça.

A recusa da operadora se baseia, no geral, na não cobertura de procedimento odontológico.

No entanto, um dos materiais solicitados pelo cirurgião, kit L-PRF, foi recusado por ser considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina (ID 184083151).

Considerando a vedação de cobertura de procedimento ou material experimental, conforme art. 10, I, da Lei 9.656/98, traga novo pedido médico, excluindo o material experimental, ou comprove a presença dos requisitos do art. 10, § 13, da mesma lei, no prazo de 15 (quinze) dias.

BRASÍLIA, DF, 22 de janeiro de 2024 14:53:24.

THAIS ARAUJO CORREIA Juíza de Direito Substituta