TJDFT - 0741647-56.2023.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Processo n°: 0741647-56.2023.8.07.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Requerente: LECTICIA LOBOFILHO MOL Requerido: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL CERTIDÃO De ordem, venham as respectivas contrarrazões.

Após, não havendo novos recursos, remetam-se os autos ao e.

TJDFT.

BRASÍLIA, DF, 19 de fevereiro de 2024 16:52:52.

CLOVES SOUSA CANTANHEDE Servidor Geral

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0741647-56.2023.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LECTICIA LOBOFILHO MOL REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA Trata-se de ação de ressarcimento c/c obrigação de fazer proposta por LECTÍCIA LOBOFILHO em desfavor de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, partes já qualificadas nos autos.

A autora, em sua petição inicial, relata ser beneficiária de plano de saúde oferecido pela ré e portadora de diabetes insulinodependente tipo 1, com diversas complicações evolutivas.

Informa que, devido ao agravamento de seu quadro clínico, foi acometida por infecção que resultou em edema no seu dedo indicador direito, tendo seu médico assistente recomendado a realização de procedimento cirúrgico divido em três etapas para conter o inchaço.

Alega que a primeira etapa da cirurgia teve de ser realizada por profissional não credenciado a seu plano de saúde, dada a urgência do quadro e a impossibilidade de aguardar consulta com especialista da rede credenciada da requerida, que, segundo informa, dispunha de apenas uma clínica especializada para esse tipo de procedimento.

Declara a autora que para realizar a primeira etapa da cirurgia teve de desembolsar R$ 26.300,00, destinados aos honorários do profissional não credenciado e às sessões de fisioterapia necessárias no pós-operatório.

Considerando as despesas com o procedimento urgente, sustenta ter direito a pleitear da ré o ressarcimento da primeira etapa da cirurgia, bem como a cobertura das duas etapas subsequentes, orçadas em R$ 40.000,00.

Formulou, ao final, pedido de tutela provisória de urgência para que a ré promovesse o imediato ressarcimento da primeira etapa da cirurgia, como também autorizasse a cobertura das demais etapas.

E concluiu sua petição pedindo a procedência da demanda com a confirmação da tutela de urgência e a condenação da requerida ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios.

O pedido de tutela de urgência foi indeferido pela decisão de Id 174484632, contra a qual a autora interpôs agravo de instrumento com pleito de antecipação dos efeitos recursais, embora o pedido antecipatório tenha sido indeferido pelo relator do recurso (Id 176544239).

Citada, a ré ofereceu contestação alegando, em suma, a impossibilidade de cobertura integral do procedimento realizado fora da rede credenciada, devendo o reembolso da primeira etapa observar os limites contratuais, enquanto as demais etapas da cirurgia deverão ser realizadas em rede credenciada ou ressarcidas nos limites do contrato.

Além disso, destacou que a autora, em nenhum momento, contatou o plano para solicitar indicação de profissional habilitado da rede credenciada e pugnou pela improcedência dos pedidos.

Réplica oferecida ao Id 180683019.

Oportunizada a especificação de provas, a autora pleiteou a oitiva de seu médico assistente, ao passo que a ré informou não ter outras provas a produzir.

A decisão de Id 183223901 indeferiu a oitiva do médico assistente, sob o fundamento de ser desnecessária para a resolução da lide.

Após, vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório.

Decido.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação e não havendo qualquer questão preliminar pendente de apreciação ou nulidade a ser sanada, passo à análise do mérito propriamente dito da ação, posto não haver outras provas a produzir – art. 355, inciso I, CPC.

Inicialmente, cabe anotar que ao caso não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a ré é operadora de plano de saúde sob a modalidade de autogestão, de modo que não se qualifica como fornecedora na acepção do art. 3º do CDC e, portanto, não se sujeita às normas de proteção ao consumidor, segundo entendimento já sedimentado no enunciado de Súmula n. 608 do STJ.

Vejamos: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) A lide, portanto, deve ser analisada à luz do Código Civil, da legislação de regência dos planos de saúde (Lei 9.656/98) e dos termos contratuais.

Feitas essas breves considerações e passando à análise dos autos, observa-se que a cláusula 21 do contrato celebrado entre as partes (Id 177599469) traz a seguinte previsão no tocante aos reembolsos: "DOS REEMBOLSOS CLÁUSULA 21 - Quando os serviços cobertos forem realizados em região sem prestadores de serviços próprios da CASSI ou por ela credenciados, ou nos casos de urgência ou emergência, o CASSI FAMÍLIA reembolsará as despesas feitas pelo PARTICIPANTE até o limite do valor constante em sua TGA para cada serviço utilizado".

A ré não impugnou a necessidade do procedimento cirúrgico prescrito para a autora, nem mesmo a sua urgência.

A urgência torna-se, assim, incontroversa, o que atrai a segunda hipótese prevista alternativamente na claúsula acima transcrita ("ou nos casos de urgência ou emergência").

A requerida tem, assim, obrigação de reembolsar os gastos da demandante com a etapa do procedimento já realizada.

A controvérsia remanescente diz respeito a dois pontos: 1) ao valor reembolso da etapa da cirurgia já realizada. 2) à obrigação da requerida custear previamente a realização das outras etapas da cirurgia pelo médico escolhido pela demandante (que não é credenciado) ou de reembolsar a autora, caso ela suporte inicialmente os gastos com essas etapas adicionais.

Como se nota da disposição contratual acima transcrita, o reembolso de despesa com a cirurgia já realizada fora da rede credenciada do plano deve obedecer os limites da Tabela Geral de Auxílios da Cassi (TGA), ainda que em situações de urgência.

Essa limitação encontra-se em consonância com o previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que assim dispõe: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada"; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Ainda sobre o tema, confira-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

MEDICAMENTO IMPORTADO.

REEMBOLSO DE TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.

LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO.

FALTA DE INTERESSE RECURSAL.

CANABIDIOL.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

POSSIBILIDADE.

ALTERAÇÃO.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7 DO STJ. 1.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. 2.

Configura a ausência de interesse recursal, porquanto o acórdão estadual já havia condicionado o reembolso integral à impossibilidade de o tratamento ser realizado na rede credenciada, tal como o pretendido pelo recorrente. 3.

Apesar de o Tema n. 990 do STJ estabelecer que as operadoras de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA, deve-se considerar a exceção prevista em lei e a concessão de autorização pela própria agência reguladora. 4.

O acórdão recorrido encontra amparo na jurisprudência do STJ, segundo a qual a autorização especial de importação concedida pela ANVISA pressupõe a segurança sanitária do medicamento, razão pela qual, mesmo sem registro, deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde. 5.

Rever o entendimento acerca da indenização fixada e da abusividade da negativa ante a essencialidade do tratamento demandaria necessário reexame ao acervo fático-probatório, conduta vedada pela Súmula n. 7 do STJ.

Agravo interno improvido". (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023.) "CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

REEXAME DE PROVAS.

DESNECESSIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA.

REEMBOLSO DAS DESPESAS.

LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO.

JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO.

ART. 85, § 11, DO NCPC.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO DE M.

R.

V.

DE M.

NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Não incide o óbice da Súmula nº 7 do STJ quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual. 3. É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Precedentes. 4.

A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015. 5.

Agravo interno de M.

R.

V.

DE M. não provido". (AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJe de 14/10/2021.) Desse modo, assiste razão à ré quanto à limitação do reembolso das despesas com o procedimento já realizado nos limites contratuais (da Tabela Geral de Auxílios - TGA), mesmo em se tratando de procedimento urgente.

Em reforço ao argumento anterior, conforme alegado na contestação da requerida, a autora não demonstrou que contatou previamente o seu plano de saúde para que indicasse profissional da rede credenciado que fosse habilitado a realizar a cirurgia sob a cobertura do plano.

O documento de Id 174460740 - Pág. 8 apenas demonstra a negativa do pedido de ressarcimento das despesas, mas não a prévia negativa de cobertura do procedimento nem a negativa de profissional da rede credenciada habilitado a realizá-la.

Apesar de a autora ter alegado que a ré dispunha de apenas uma clínica especializada e que não poderia aguardar atendimento com especialista da rede credenciada, a boa-fé objetiva, a ser observada por todas as partes durante a relação contratual, sugere que ela deveria ter consultado o plano sobre a disponibilidade de profissional habilitado antes de realizar o procedimento sob suas expensas.

Tivesse a requerida, em concreto, demorado-se em indicar um médico credenciado, a situação teria sido outra. À demandada, contudo, não foi dade essa oportunidade.

Destaque-se que a alegação da autora de que não poderia aguardar especialista credenciado ao plano se sustenta tão somente na informação extraída do sítio eletrônico da ré de que a rede credenciada só teria uma clínica especializada na área (Id 174460740 - Pág. 7).

Tal informação, contudo, não implica necessariamente que a clínica credenciada não teria profissional disponível para tratá-la ou que a operadora do plano não poderia indicar um outro profissional de sua rede com mesma habilitação.

Ou seja, não houve negativa injustificada da requerida que tenha obrigado a autora a suportar os custos do procedimento cirúrgico fora da rede credenciada do plano.

Assim, repetindo a conclusão anterior, mesmo em se tratando de procedimento urgente o reembolso das despesas deverá observar os limites contratuais.

Por fim, quanto às duas outras etapas da cirurgia, cabe ponderar que, como a própria autora afirma, elas não são autônomas, mas sim etapas de um mesmo procedimento.

Essa indivisibilidade faz com que a urgência (para a realização da primeira etapa) tenha se aperfeiçoado também em relação às demais etapas, o que obriga a ré ao reembolso, em razão da hipótese de urgência prevista na cláusula 21 do contrato.

A indivisibilidade,

por outro lado, faz com que o eventual reembolso dessas outras duas etapas também fique limitado ao teto estabelecido na cláusula contratual (TGA) para o procedimento globalmente considerado.

Dito do outro modo, o limite contratual (TGA) não é aplicado isoladamente a cada uma das etapas, mas uma única vez ao agregado de todas elas.

Ante o exposto, JULGO os pedidos da autora PARCIALMENTE PROCEDENTES para: a) quanto a primeira etapa da cirurgia (etapa já realizada), condenar a ré a reembolsar as despesas médicas no limite da Tabela Geral de Auxílios – TGA, conforme previsão da cláusula 21 do contrato celebrado entre as partes. b) em relação as duas outras etapas do procedimento cirúrgico, declarar que, caso a requerente opte por realiza-las com médico não credenciado, dada a urgência, a requerida terá obrigação de reembolsá-la, observado, no entanto, o limite da Tabela Geral de Auxílios – TGA para o procedimento cirurgico globalmente considerado.

Extingo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Ante a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das despesas e dos honorários sucumbenciais, estes últimos fixados em 10% sobre o valor da condenação, na proporção de 50% para cada.

No entanto, fica suspensa a exigibilidade das verbas em relação à autora, por se tratar de parte beneficiária da gratuidade de justiça – art. 98, § 3º, do CPC (Id 174484632).

Com o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades de praxe, dê-se baixa e arquive-se.

Sentença registrada eletronicamente.

Ficam as partes intimadas.

Publique-se.

BRASÍLIA, DF, 15 de janeiro de 2024 13:50:58.

JERONIMO GRIGOLETTO GOELLNER Juiz de Direito Substituto