TJDFT - 0754013-33.2023.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO.

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

MANUTENÇÃO DO CONSUMIDOR NO PLANO CONTRATADO.

REQUISITOS PRESENTES.

ASTREINTES. “QUANTUM”.

EXCLUSÃO OU MINORAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A decisão agravada não destoa da jurisprudência do colendo STJ no sentido de que "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida". (Tema 1082/STJ).

Na hipótese, além de não restar comprovada motivação idônea pelo plano de saúde para dar azo à rescisão unilateral, a beneficiária do plano de saúde é portadora de neoplasia maligna de tireoide.

Presentes, portanto, os requisitos estabelecidos pelo colendo STJ. 2.

O art. 537, § 1º, inc.

I, do CPC, estabelece que o juiz poderá modificar o valor ou a periodicidade da multa ou excluí-la, caso verifique que se tornou insuficiente ou excessiva.

Na hipótese, o valor das astreintes não se mostra desproporcional ou excessivo (R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00).

Excluir ou reduzir o montante fixado na instância “a quo”, notadamente para uma empresa do porte da agravante, seria violar a própria natureza da multa cominatória. 3.

Agravo de Instrumento conhecido e não provido.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0754013-33.2023.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ILMA HENRIQUES DE SOUSA D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão proferida pelo d.

Juízo da 2ª Vara Cível de Samambaia que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por ILMA HENRIQUES DE SOUSA, deferiu a tutela de urgência, com fundamento na falta de notificação prévia, para determinar que a operadora ré restabeleça, no prazo de 5 (cinco) dias, o plano de saúde da autora, ora agravada, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões recursais (ID 54589660), a operadora agravante alega, em síntese, que o cancelamento do plano de saúde possui amparo na Resolução Normativa nº 162, de 17 de outubro de 2007, da Agência Nacional de Saúde – ANS, pois se deu em razão de fraude caracterizada pela conduta da contratante que, na declaração de saúde preenchida no ato da contratação do plano, omitiu doença preexistente no intuito de não se submeter à Cobertura Parcial Temporária – CPT, que é definida como um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor não terá cobertura para aquelas doenças e lesões preexistentes declaradas.

Enviada comunicação à contratante, não houve concordância desta com a oferta de cumprimento de CPT, o que motivou o cancelamento unilateral do contrato por ato ilícito, conforme cláusula contratual estipulada com respaldo no art. 13, II, da Lei dos Planos de Saúde – Lei nº 9.656/98, e nos arts. 757 e 760 do Código Civil.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso para suspender a eficácia da decisão liminar impugnada ou, ao menos, reduzir a multa por eventual descumprimento.

No mérito, roga pela reforma da r. decisão agravada para que seja definitivamente revogada a liminar deferida na instância de origem.

Preparo regular (IDs 54589667 e 54589671). É o breve relatório.

DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC).

In casu, busca a agravante a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, sob o argumento de que, da imediata produção de efeitos da decisão impugnada, há risco de dano grave à operadora de plano de saúde recorrente.

Contudo, apesar do esforço argumentativo da operadora recorrente, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes os elementos cumulativos indispensáveis ao deferimento do pedido liminar, mormente quanto à probabilidade do direito recursal.

Eis, no que importa ao caso, o teor da decisão impugnada: “Trata-se de ação de procedimento comum movida por ILMA HENRIQUES DE SOUSA contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, com pedido de concessão de tutela provisória para o imediato restabelecimento do plano de saúde.

Alega a autora que é beneficiária de plano de saúde coletivo fornecido pela parte Ré, mas fora notificada acerca da rescisão unilateral e imotivada promovida pela requerida com apenas 2 dias de antecedência.

Afirma que está em pleno tratamento de obesidade e de câncer na tireoide, sendo que ambos os tratamentos não podem ser interrompidos.

Assim, requer que o imediato restabelecimento do plano.

DECIDO.

A pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência antecipada e requerida em caráter incidental, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil.

Quanto à probabilidade do direito, verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes, pois comprovada a relação jurídica entre as partes em ID n. 179042405, a notificação acerca da rescisão em ID n. 179042410 e a existência de quadro clínico que exige continuidade do tratamento em razão da gravidade em ID n. 179042413.

Nesse ponto, embora seja possível a rescisão unilateral de contrato coletivo, a operadora deve observar os requisitos relativos à vigência de 12 meses e notificação com no mínimo 60 dias de antecedência, o que não ocorreu no caso.

Ademais, o STJ, em sede de recurso repetitivo, proibiu a descontinuidade de tratamento em curso que garanta ao usuário a sobrevivência ou a incolumidade física: A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

STJ. 2ª Seção.

REsp 1846123-SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 22/06/2022 (Recurso Repetitivo – Tema 1082) Grifei.

O perigo de dano ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual.

No caso, o requisito está presente, considerando que há possibilidade de interrupção de tratamento imprescindível à continuidade da vida da autora.

Por fim, em atenção ao § 3º do artigo 300 do NCPC, que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir às partes ao status quo ante, caso proferida uma sentença de improcedência do pedido.

Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência e determino à requerida que, em razão da falta de notificação prévia, restabeleça o plano de saúde da autora no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas para que seja garantido o resultado prático equivalente.” Na espécie, a relação contratual entre as partes foi firmada em 22/05/2023, com início de vigência pactuado para 10/06/2023 (IDs 54589674 e 54589676).

Por sua vez, a comunicação de rescisão unilateral do contrato de assistência médica, com data de 06/11/2023, informa a exclusão da beneficiária agravada a partir de 08/11/2023 (ID 179042410 do processo referência).

O cancelamento restou assim explicitado: "UNIMED NACIONAL, pela presente, vem NOTIFICAR V.

Sa. que, não havendo mais interesse na manutenção do beneficiário 08650004037111000 – LAILA ILMA HENRIQUES DE SOUSA, no contrato PME de assistência médica 181367 - SUBLIME CAMISETAS E PRESENTES PERSONALI celebrado em 10/06/2023 com esta operadora.” Corroborando a alegação da operadora do plano de saúde, os autos informam que a agravada não se declarou portadora de obesidade na contratação do plano no dia 22/05/2023, oportunidade em que negou qualquer problema de saúde pré-existente e declarou o peso de 75Kg (ID 54589676).

No entanto, o relatório médico que acompanha a guia de internação e cirurgia para tratamento de obesidade mórbida (120Kg e IMC de 40Kg/m²) e síndrome metabólica, subscrita em 06/10/2023, informa que a paciente é portadora da enfermidade há anos e possui acompanhamento médico há 5 (cinco) anos (ID 54589680).

Nesse aspecto, não se olvida da restrição temporal, à título de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) no caso de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) à contratação do plano, que encontra previsão na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS nº 558/2022 (anterior Resolução Normativa ANS nº 162/2007), que assim dispõe no art. 2º, incisos I e II: “Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; III - Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário; e IV - Segmentação como tipo de cobertura contratada no plano privado de assistência à saúde conforme o art. 12 da Lei nº 9.656, de 1998.” De outro lado, neste breve exame inicial, entende-se correto o julgador a quo ao ponderar não ter a operadora do plano de saúde observado a exigência de notificação prévia.

Com efeito, não foi observada a exigência de instauração de processo administrativo perante a ANS na hipótese de fraude perpetrada pelo beneficiário do plano que omite na contratação o conhecimento de DLP, conforme preconizado na Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS, cujo art. 15 assim dispõe: "Art. 15.

Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, conforme descrito no inciso V do art. 18 desta Resolução, e poderá: I - oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de vinte e quatro meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou II - oferecer o Agravo, na forma do art. 7º desta Resolução; ou III - solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT. § 1º O oferecimento do Agravo a que se refere o inciso II deve ser acompanhado do oferecimento de CPT, sendo então o oferecimento de CPT obrigatório nestes casos e do Agravo opcional, nas situações as quais a operadora não optou por oferecimento de cobertura total. §2º O processo administrativo de que trata esta Resolução diz respeito, exclusivamente, ao julgamento do mérito da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão por parte do beneficiário na Declaração de Saúde no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde." Prosseguindo, o art. 16 § 3º, da Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS, estabelece a publicação do encerramento do processo administrativo pela ANS como marco para a negativa de cobertura assistencial, para a suspensão ou para a rescisão unilateral de contrato.

Confira-se o teor do dispositivo: "Art. 16 Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não. §1º Nos casos em que houver acordo de CPT ou Agravo, a operadora não poderá solicitar abertura de processo administrativo com relação à respectiva doença que ensejou o oferecimento da CPT ou Agravo. §2º Somente serão deferidas solicitações de abertura de processos administrativos de alegação de DLP que possam gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, de acordo com o definido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor. §3º Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor. §4º Cabe à operadora o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário de DLP, não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. §5º A solicitação de abertura de processo administrativo por alegação de DLP é prerrogativa exclusiva da operadora, por meio de seu representante legal junto à ANS ou de qualquer pessoa devidamente autorizada, com firma reconhecida, por instrumento de mandato e cópia autenticada da procuração. §6º O processo administrativo é de característica individual, sendo vedada a abertura de processos administrativos onde conste mais de um beneficiário.” Pela análise dos elementos carreados nos autos, percebe-se, a título de cognição sumária, pelo não cumprimento do disposto na referida legislação.

De fato, os elementos de prova até então carreados aos autos indicam que a operadora agravante não atendeu às referidas exigências regulamentares para promover o cancelamento do plano de saúde, fato esse que demonstra, ao menos nesta análise prefacial, a plausibilidade do direito alegado pela agravada na petição inicial e, a contrario sensu, a ausência de probabilidade do direito recursal.

Em situações similares, já decidiu este egrégio TJDFT: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

RESCISÃO UNILATERAL.

OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

NECESSIDADE DE INSTAURAÇÃO E DE ENCERRAMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PERANTE A ANS.

I - A Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS dispõe que quando verificado indícios de fraude, pela omissão de doença preexistente na Declaração de Saúde, deve a Operadora de plano de saúde comunicar a omissão por meio de Termo de Comunicação ao Beneficiário e solicitar a abertura de processo administrativo perante a ANS, sendo vedada a rescisão unilateral do contrato coletivo até a publicação do encerramento do processo administrativo.

II - Os elementos dos autos evidenciam a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC, assim, mantém-se a r. decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar à ré que restabeleça de imediato os serviços previstos no plano de saúde contratado pelas autoras, mediante a contraprestação pecuniária atualmente paga.

III - Agravo de instrumento desprovido.” (Acórdão 1738674, 07164795520238070000, Relator: VERA ANDRIGHI, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 2/8/2023, publicado no DJE: 31/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, verifica-se que a antecipação da tutela foi concedida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova apta a sustentar prima facie a tese de que o cancelamento do plano de saúde foi realizado sem o cumprimento dos requisitos legais, o que enseja o restabelecimento do contrato firmado entre as partes.

Logo, o reestabelecimento do plano é a medida que se impõe.

No mais, não há irreversibilidade da medida, uma vez que, acaso a pretensão autoral seja julgada improcedente, a operadora do plano de saúde poderá promover a cobrança de valores a ela devidos.

Quanto ao pleito de redução das astreintes fixadas, embora o art. 537, § 1º, I, do CPC, não impeça que a multa consolidada depois de cumprida a obrigação de fazer seja reduzida com fundamento nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, verifico que, na hipótese vertente, o valor da multa cominatória estipulado em R$ 1.000,00 (mil reais) não se mostra desproporcional ou excessivo, sobretudo diante da fixação do limite máximo de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Excluir ou reduzir o montante estabelecido na instância “a quo”, notadamente para uma empresa do porte da agravante, seria violar a própria natureza da multa cominatória.

Inclusive, registre-se que não restou demonstrada pela parte agravante a existência de obstáculo ao cumprimento da decisão agravada.

Assim, ao que se parece, nada impede que a agravante cumpra a ordem judicial, de forma a não se sujeitar aos consectários da multa cominatória em debate.

Ademais, não se pode atribuir risco de lesão grave à uma empresa de semelhante quilate em decorrência de determinação da r. decisão impugnada, menos ainda difícil reparação, eis que em caso de prestação indevida o estorno é possível pelas vias próprias.

Desse modo, sem embargo de melhor análise da matéria quando do julgamento meritório, tendo em vista que, por ora, não restaram demonstrados os requisitos autorizadores da medida pretendida, o indeferimento do pedido de suspensão dos efeitos da decisão vergastada é medida que se impõe.

Do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Comunique-se ao Juízo de origem.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC).

P.I.

Brasília/DF, 19 de dezembro de 2023.

Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator