TJDFT - 0740104-21.2023.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DEFICIÊNCIA NA INSTRUÇÃO DO PROCESSO.

FALTA DA CÓPIA DO CONTRATO E/OU TERMOS GERAIS DA APÓLICE.

CONTRATO DE SEGURO.

REEMBOLSO PELAS CONSULTAS.

ATENDIMENTO POR REDE CREDENCIADA.

PAGAMENTO DIRETO DA SEGURADORA À INSTITUIÇÃO DE SAÚDE.

RECUSA DO TRATAMENTO NÃO EVIDENCIADA.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO. -Primeiramente, impõe-se consignar a deficiência na instrução do processo, uma vez que o autor deixou de anexar a cópia do contrato e/ou termos gerais da apólice, limitando-se a colacionar a respectiva carteirinha de beneficiário. -Quanto ao mérito da irresignação, sustentou que a seguradora não teria disponibilizado a cobertura contratada e necessária para seu tratamento conforme prescrito pelo médico assistente.

Porém, ao contrário do alegado, os documentos carreados apontam que a requerida esclareceu que o contrato do requerente é de seguro e o procedimento padrão adotado é de reembolso pelas consultas.

Alternativamente, caso seja do interesse do beneficiário, dispõe de rede credenciada na qual é possível o atendimento mediante pagamento direto da seguradora à instituição de saúde.

Por fim, indicou qual seria a clínica credenciada para o tratamento e mais próxima à sua residência. -Conforme se verifica, não há evidências de recusa do tratamento.

Ao contrário, a seguradora esclareceu que atua por reembolso das despesas ou, alternativamente, por atendimento diretamente na rede credenciada.

Inclusive apontou qual seria a clínica credenciada e adequada ao tratamento do autor. -AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por N.A.S.L., em face à decisão da Terceira Vara Cível de Taguatinga, que indeferiu pedido de tutela provisória.

Na origem, processa-se ação de conhecimento, com os pedidos condenatório em obrigação de fazer e compensação por danos morais, ajuizada em desfavor da BRADESCO SAÚDE S/A.

O autor alegou ser beneficiário de seguro saúde contratado junto à requerida.

Foi diagnosticado com transtorno do espectro autista – TEA e necessita de atendimento multidisciplinar.

Embora tenha solicitado o atendimento prescrito pelo médico assistente, a seguradora não ofereceu o tratamento, limitando-se a respostas evasivas e sem indicar efetivamente profissional credenciado apto para atendê-lo.

Requereu a concessão de tutela provisória para “determinar ao plano de saúde cubra integralmente as sessões de terapia na instituição onde já são realizadas as terapias, sem limitação de número de sessões, com profissionais capacitados no prazo de 24 horas contados do exato momento em que recebida a intimação”.

O pedido foi indeferido, sob o pálio de que nos autos estaria comprovado que a requerida indicou clínica especializada para o tratamento e que eventual inaptidão para atendimento ao autor demandaria dilação probatória.

Nas razões recursais, o autor repristinou as alegações da exordial e acresceu que os documentos anexados aos autos deixariam claro que a agravada não tomou as medidas que lhe cabiam para viabilizar seu atendimento.

Requereu a antecipação da tutela recursal nos mesmos moldes requeridos na origem e, ao final, o provimento do recurso confirmando o pleito liminar.

Dispensado o preparo, posto que o recorrente litiga sob o pálio da gratuidade de justiça. É o relatório.

Decido.

A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela de urgência de natureza antecipatória, ajuizado por N.

A.

S.

L. em face de BRADESCO SAUDE S/A, visando compelir a requerida a custear integralmente sessões de psicologia infantil, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicomotricidade que necessitam o autor, tendo em vista que é portador de transtorno do espectro autista (TEA).

Narra, em apertada síntese, que a ré não fornece em sua rede credenciada os meios necessários, com profissionais capacitados, ao seu tratamento.

Ao id. 169167944, o Ministério Público se manifestou favoravelmente à concessão da tutela pretendida.

DECIDO.

De início, DEFIRO o pedido de gratuidade judiciária em favor da requerente, considerando suas frágeis condições de saúde e a presunção legal de hipossuficiência.

Registre-se. À secretaria a fim de que corrija o polo ativo e passivo, a fim de que conste AUTOR e RÉU.

Anote-se a tramitação preferencial, tal como solicitada pelo autor.

Nos termos do art. 300, “caput”, do CPC, a Tutela de Urgência – de natureza antecipatória ou cautelar, manejada em caráter antecedente ou incidental – será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso dos autos, constato que o requerente é beneficiário do plano de saúde operado pela requerida (ID 168964789).

Por força de contratos dessa natureza, incumbe ao contratado a disponibilização do atendimento médico necessário ao tratamento da saúde do contratante, inclusive o destinado a portadores de transtorno do espectro autista (TEA).

Firmada tal premissa, passo às nuances do caso em análise.

Conforme se depreende da resposta à notificação de id. 168964783, a parte requerida não se opõe à cobertura do tratamento prescrito ao autor.

Frise-se que não há menção, no referido expediente, a uma possível limitação de sessões.

No mesmo documento, a ré indica clínica credenciada para o tratamento na cidade de domicílio do autor e, alternativamente, se dispõe a reembolsar os custos do tratamento realizado por profissionais especializados à escolha do autor, respeitadas as balizas do plano.

De outro vértice, a parte autora sustenta que a rede credenciada do réu não seria apta a fornecer o tratamento adequado, nos moldes prescritos pelos médicos assistentes.

Daí exsurgir o dever de custeio integral das despesas pelo plano de saúde, mesmo que em rede não credenciada.

Ocorre que a análise judicial a respeito da adequação ou não da clínica disponibilizada pelo plano de saúde pressupõe maior incursão probatória, o que, em tese, não condiz com o juízo de cognição sumária próprio das tutelas de urgência.

Ademais, ainda que em análise perfunctória, os documentos que instruem a inicial não indicam, por si sós, a inadequação da clínica credenciada pela ré (id. 168964783).

Nesse ponto, nenhum dos documentos aponta a inaptidão da referida clínica para realizar o tratamento indicado pela médica assistente no relatório de id. 168964777.

Lado outro, em que pese o entendimento do Ministério Público, tenho que a resposta da ré (id. 168964783) em nada confirma a reclamação do autor em relação à inadequação da rede credenciada.

Ao revés, o teor da referida comunicação, em princípio, não denota qualquer irregularidade, pois se propõe a seguir as normas de regulação do setor.

Diante desse contexto, não evidenciada probabilidade do direito vindicado na inicial, por ora, revela-se inviável a concessão da tutela de urgência pretendida.

Ante o exposto, indefiro a tutela de urgência.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil).

Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante.

Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais.

Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos.

Primeiramente, impõe-se consignar a deficiência na instrução do processo, uma vez que o autor deixou de anexar a cópia do contrato e/ou termos gerais da apólice, limitando-se a colacionar a respectiva carteirinha de beneficiário.

Quanto ao mérito da irresignação, sustentou que a seguradora não teria disponibilizado a cobertura contratada e necessária para seu tratamento conforme prescrito pelo médico assistente.

Porém, ao contrário do alegado, aos documentos carreados apontam que a requerida esclareceu que o contrato do requerente é de seguro e o procedimento padrão adotado é de reembolso pelas consultas.

Alternativamente, caso seja do interesse do beneficiário, dispõe de rede credenciada na qual é possível o atendimento mediante pagamento direto da seguradora à instituição de saúde.

Por fim, indicou qual seria a clínica credenciada para o tratamento e mais próxima à sua residência.

Vejamos (ID 168964783): “Prezada Cliente, Acusamos o recebimento da correspondência enviada pela Sra.

Alexandra Tatiana Moreschi de Albuquerque e pelo Sr.

Fabrício Reis Fonseca, datada de 23/05/2023, encaminhada juntamente da cópia dos laudos médicos assinados pela Dra.

Adriana Vieira de Moraes e Dra.

Maria Olivia Fernandes e, informamos inicialmente que, o seguro adquirido constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas e efetuadas pelo segurado titular e/ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, nos termos das Condições Gerais da Apólice contratada pelo titular em referência.

Assim, esclarecemos que, há previsão para cobertura contratual para o tratamento pretendido para o seu dependente N.A.S.L., conforme segue: Sessões em fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicomotricidade desde que realizadas com profissional psicólogo (CRP) ou terapeuta ocupacional/ fisioterapeuta (CREFITO) ou fonoaudiólogo (CFFA) em estabelecimento de saúde com Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES.

Alternativamente ao regime de reembolso e objetivando facilitar a utilização deste seguro, a seguradora disponibiliza uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas que, por opção dos segurados, poderá ser utilizada, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora, ao prestador de serviços referenciado, por conta e ordem do segurado, conforme o disposto no subitem 2.18, das Condições Gerais desta apólice de seguro saúde.

Informamos abaixo, prestador referenciado na cidade de Brasília/DF para atendimento do seu dependente N.A.S.L., nas especialidades pretendidas: Clínica Interação QSE, 09, Lote 46 – Taguatinga Sul (Taguatinga) Telefone: (61) 30243799 Contudo, para análise de cobertura diretamente a um prestador referenciado para o atendimento solicitado, faz-se necessário o envio do relatório do médico assistente, constando todas as informações pertinentes à indicação do tratamento proposto, que deverá ser encaminhado à Bradesco Saúde através do estabelecimento de saúde ou do próprio médico assistente referenciado.

Caso opte por realizar os tratamentos para o referido dependente, em hospital ou clínica não referenciada com a Bradesco Saúde ou com profissionais de sua livre escolha, o pagamento das despesas cobertas será efetuado através de reembolso, que estará sujeito aos limites de cobertura previstos em contrato e o tipo de padrão de seguro contratado pelo titular da apólice, conforme o previsto no subitem 7.7, das Condições Gerais do seguro saúde.

Quanto ao pedido de apresentação dos sinistros de reembolso das despesas médicas ocorridas com o dependente N.A.S.L., no período pretendido, cumpre informar que todos os demonstrativos de sinistros, estão disponíveis na área exclusiva do segurado, em nosso site: www.bradescosaude.com.br e no Aplicativo Bradesco Saúde.

No que tange ao relatório dos protocolos de acionamento a central de atendimento, estes podem ser solicitados através de contato com a nossa Central de Relacionamento com o Cliente, nos telefones informados no rodapé desta correspondência.” (Sem grifos no original) Conforme se verifica da correspondência supra, não há evidências de recusa do tratamento.

Ao contrário, a seguradora esclareceu que atua por reembolso das despesas ou, alternativamente, por atendimento diretamente na rede credenciada.

Inclusive apontou qual seria a clínica credenciada e adequada ao tratamento do autor.

Em que pese o argumento de que a clínica indicada não disponibilizaria as terapias de que o requerente necessitaria, a elucidação desse ponto demanda dilação probatória.

Por fim, incabível a concessão da tutela de urgência na amplitude pretendida, posto que, conforme esclarecido na correspondência supra, os reembolsos são devidos respeitados os limites de cobertura, o que somente seria possível de verificar caso fosse juntada a apólice do seguro ou respectivas condições gerais nos autos.

As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil.

A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado.

Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR.

Comunique-se ao juízo de origem.

Dispensadas informações.

Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal.

Após, intime-se a douta Procuradoria de Justiça e tornem os autos conclusos.

Intimem-se.

Brasília/DF, 22 de setembro de 2023.

LUIS GUSTAVO B.

DE OLIVEIRA Relator