TJDFT - 0703973-20.2023.8.07.0009

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JECICRSAM 1º Juizado Especial Cível e Criminal de Samambaia Número do processo: 0703973-20.2023.8.07.0009 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: MARIA JULIA VIANA DOURADO REQUERIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE SENTENÇA Alega a parte autora, em síntese, que teve seu plano cancelado sob a justificativa de que as mensalidades não estavam sendo pagas.

Sustenta ter pagado todas as mensalidades.

Explica que uma parte do plano é descontada de sua folha de pagamento de pensão alimentícia.

Diz ter sido surpreendida pela negativa de atendimento.

Pretende que os débitos, no valor de R$3.174,75, sejam declarados inexistentes; a reativação do plano de saúde; a baixa do seu nome dos cadastros de inadimplentes, além de indenização a título de danos morais.

Em resposta, a parte requerida enfatiza que a GEAP Autogestão em Saúde está classificada junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada.

Ressalta que a Fundação é regida pela legislação geral, legislação da saúde suplementar que lhe for cabível, em especial, Lei 9.656/98, e principalmente por seu Estatuto e pelos regulamentos de cada um dos planos oferecidos pela operadora.

Requer o afastamento da aplicação do CDC.

Em preliminar, suscita, em prejudicial de mérito, prescrição, ao argumento de que, levando em consideração que a ação manejada é para reativação do plano de saúde com a declaração de inexistência de débito, bem como de reparação civil, cujo prazo prescricional é de 3 anos, segundo estabelece o § 3°, inciso V, do art.206 do Código Civil.

No mérito, explica que a autora esteve inscrita no plano GEAPSAUDE II, em virtude do seu vínculo funcional, na qualidade de pensionista, com o Órgão: MINISTERIO DA ECONOMIA/DECIP (MECON/DECIP), entidade conveniada a essa Fundação, requerida, abarcada pelo Convênio por Adesão nº 001/2013, firmado entre a GEAP e a União por intermédio do extinto Ministério do Planejamento, Desenvolvimento e Gestão (MPOG), transformado em Ministério da Economia (Medida Provisória nº 870, de 1 º de janeiro de 2019).

Enfatiza que a autora foi inscrita em 28/05/2013 e teve seu plano cancelado por inadimplência no dia 03/12/2019.

Salienta que a autora conta com histórico de débitos perante a requerida e que, em razão da inadimplência perpetrada por prazo superior a 60 (sessenta) dias, o plano de saúde foi cancelado.

Diz que, em razão da inadimplência, foi enviado o Comunicado de Débito, oportunamente recebido em 19/11/2019, pelo Sr.

José Carlos, conforme os documentos anexados aos autos.

Sustenta que a autora possuía dois débitos em aberto relativos à contribuição da competência de agosto/2019, no valor de R$ 1.176,48 (mil, cento e setenta e seis reais e quarenta e oito centavos), com vencimento em 20/09/2019 e competência de setembro/2019, no valor de R$ 1.176,48 (mil, cento e setenta e seis reais e quarenta e oito centavos), com vencimento em 21/10/2019.

Assegura que os valores permaneceram em aberto em razão da ausência de margem consignável, ocasião em que foram gerados boletos e enviados para a residência da autora.

Informa que a autora, por diversas vezes, entrou em contato com a central de atendimento da requerida, questionando o motivo de recebimento de boletos na sua residência.

Atesta que, em todas as ocasiões, restou esclarecido que o envio de boletos correspondia aos valores que não eram descontados no contracheque, por ausência de margem consignável, inconsistência cadastral no SIAPE ou por erro de processamento pelo SERPRO.

Informa que, de acordo com o convênio de adesão, os titulares e pensionistas são responsáveis pelo pagamento dos valores correspondentes à participação nos custeios dos serviços utilizados, na forma estabelecida.

Esclarece que a contribuição (mensalidade) e coparticipação no custeio dos serviços utilizados são cobradas pela GEAP Autogestão, mediante consignação em folha de pagamento.

E quem em caso de impossibilidade administrativa do órgão patrocinador, tais pagamentos poderão ser feitos mediante débito em conta corrente, título de cobrança bancária ou outro meio hábil e idôneo de cobrança.

Relata que, conforme disposto no próprio regulamento as contribuições devem ser cobradas preferencialmente mediante desconto em folha de pagamento, Título de Cobrança-TCB, ou outro instrumento de cobrança, e, havendo a indisponibilidade em contracheque por ausência de margem consignável, perda de vínculo com o patrocinador/conveniada ou outro motivo que impeça o desconto, será cobrado mediante TCB.

Aduz que o regulamento do plano é claro ao estabelecer que, após o 30º dia de inadimplência haverá suspensão da cobertura assistencial aos beneficiários.

Entende que não infringiu qualquer lei, ou norma entabulada entre as partes.

Enfatiza que a sua conduta foi legal, baseando-se nos normativos previstos pela Lei 9656/98 e Regulamento do Plano GEAPSAUDE II, motivo pelo qual a ação deve ser julgada totalmente improcedente.

Explica que, em 05 de outubro de 2013, houve a assinatura do Convênio de Adesão nº 01/2013, firmado entre a União e a GEAP Autogestão em Saúde, convênio esse que abrange todas as patrocinadoras que são vinculadas ao SIPEC.

Relata que, com assinatura do convênio único, houve alteração dos legitimados a aderir, como titular, aos planos oferecidos pela GEAP- Autogestão em Saúde, a partir de novembro/2013.

Ressalta que apenas poderá inscrever-se no plano, o pensionista de servidor ou empregado que já se encontrava inscrito como titular dos planos da GEAP na data de seu falecimento.

E, mais, os pensionistas que não atendem ao requisito do parágrafo anterior, desde já inscritos nos planos da GEAPAutogestão até o dia anterior ao início da vigência deste Convênio, poderão manter sua inscrição, vedados novos ingressos.

Aduz que quem teve o plano cancelado, por qualquer motivo, não será restabelecido.

E foi o que ocorreu com a autora.

Explica que, tendo em vista que o plano da autora foi cancelado em 03/12/2019, a requerida, em atenção ao novo regramento estipulado pelo Convênio com a União em 2013, não poderá reingressá-la, por não haver amparo contratual para essa nova inclusão.

Afirma que além dos valores que ensejaram o cancelamento do plano, a autora possui outras parcelas em aberto.

Em contraposto, pugna pela condenação da autora ao pagamento do débito, devidamente acrescido de juros e correção monetária a partir do vencimento de cada débito.

Além disso, impugna as fichas financeiras e destaca que as fichas financeiras se referem aos anos de 2019 e 2018, com emissão em 26/07/2023 e com errônea informação de que se trata do mês de pagamento de agosto de 2023.

Das fichas financeiras anexadas, é possível verificar o desconto referente ao per capta no valor de R$ 137,09 e da co-participação.

Os valores de contribuição mensal de R$ 828,94, foram descontados até o mês de abril/2019, de modo que, a partir do mês de maio/2019 não consta na ficha financeira o desconto.

O feito foi convertido em diligência para que a autora anexasse aos autos todos os contracheques relativos aos meses de 2018 e 2019, bem como para que juntasse eventuais boletos pagos.

Ao ID 166883685 e seguintes, a parte autora anexou fixa financeira da requerente dos meses de 2018 e 2019.

Intimada a parte requerida impugnou as fichas financeiras carreadas pela autora.

Salientou que o plano de saúde da requerente foi cancelado em 03/12/2019, em razão da inadimplência das contribuições de agosto/2019, que venceu em 20/09/2019 e de setembro/2019, que venceu em 21/10/2019, sendo ela devidamente cientificada da pendência.

Enfatiza que não há qualquer comprovação de que a autora teria efetuado o pagamento das contribuições mensais a partir de maio/2019.

Ao se pronunciar na petição de ID 170070175, teceu esclarecimento quanto ao caso da autora.

Intimada a autora rechaçou os argumentos da defesa e reiterou os pedidos iniciais. É o relato do necessário, conquanto dispensado nos termos do artigo 38, caput, da Lei nº 9.099/95.

DECIDO PREJUDICIAL DE MÉRITO PRESCRIÇÃO De acordo com a teoria da actio nata, o início do prazo prescricional ocorre na data da lesão ao direito, momento no qual nasce a pretensão a ser deduzida em juízo.

No caso, a autora pretende o restabelecimento do plano de saúde, logo, o início da contagem do prazo prescricional se dá a partir do desligamento da autora do referido plano, quando ocorreu a supressão do contrato de prestação de serviços (03/12/2019).

Ademais, pretende a autora ainda, indenização a título de danos morais e declaração de inexistência de débito.

O prazo prescricional alusivo à pretensão de cobrança das mensalidades é de 5 (cinco) anos, e, a cobrança de valores alusivos à coparticipação em plano de saúde de autogestão está submetido ao prazo prescricional de 10 (dez) anos.

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE COBRANÇA.

TERMO DE COMPROMISSO PARA PARCELAMENTO DE DÉBITOS.

GEAP.

PRESCRIÇÃO DAS PARCELAS COBRADAS.

AFASTADA.

NATUREZA JURÍDICA DE AUTOGESTÃO.

PRAZO PRESCRICIONAL QUINQUENAL.

GRATUIDADE DE JUSTIÇA CONCEDIDA.

APELAÇÃO NÃO PROVIDA. 1.

Evidenciado que a capacidade financeira da ré não lhe permite assumir as despesas processuais, deve lhe ser concedida a gratuidade de justiça. 2.

Por não ter a GEAP natureza jurídica de seguradora, mas plano de saúde de autogestão, as parcelas destinadas ao custeio do plano estão sujeitas à prescrição quinquenal prevista no art. 206, § 5º, inc.

I, do Código Civil, que trata de cobrança de dívidas líquidas constantes de instrumento público ou particular. 3.

Apelação conhecida, mas não provida.

Preliminar e prejudicial de mérito rejeitadas.

Gratuidade de justiça concedida.

Unânime.(Acórdão 1032665, 20140110136834APC, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/7/2017, publicado no DJE: 25/7/2017.

Pág.: 366/372) CIVIL.

GEAP.

PRAZO PRESCRICIONAL À LUZ DO CÓDIGO CIVIL.

PRETENSÃO RESSARCITÓRIA POR "SUPOSTO DESCUPRIMENTO DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS".

PRESCRIÇÃO DECENAL (Resp. 1.557.885/SP e AREsp 300.337/ES, DJe 20.6.2015).

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Incontroverso que a requerente, em 02.12.2014, foi submetida à cirurgia para amputação do V pododáctilo esquerdo.

A causa de pedir remota da pretensão indenizatória deriva da negativa de custeio ou fornecimento do medicamento Meronem, para tratamento de osteomielite decorrente dessa intervenção cirúrgica.

Interesse de agir centrado no suposto inadimplemento contratual (falta de plena assistência hospitalar), de sorte a legitimar o ressarcimento das despesas experimentadas.

Prescrição decenal do Artigo 202 do Código Civil (Resp 1.557.885/SP e AREsp 300.337/ES, 3ª Turma, DJe 20.6.2015).

Afastamento, no caso concreto, da prescrição ânua (CC, Art. 206, § 1º, II), à míngua de expressa negativa de reembolso (pressuposto), até porque a própria GEAP nega ter recebido qualquer solicitação de cobertura de medicamentos e de reembolso.

Nesse ponto, sentença reformada.

II.

No que concerne à indenização, vigente o contrato de prestação de serviços de cobertura de saúde entre as partes. É de se considerar que as notas fiscais retratam que a requerente/recorrente compareceu diariamente ao hospital (de 22.12.2014 a 11.1º.2015), onde era ministrado o medicamento no pronto socorro, para o tratamento de osteomielite, decorrente de citada cirurgia.

Patente o nexo causal entre o tratamento hospitalar inicial e o complementar, de sorte que a GEAP tem a obrigação de ressarcir os valores comprovadamente despendidos pela associada.

III.

Respeitante à natureza do medicamento (Meronem), o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento (Precedentes: STJ, AgInt no AREsp 919368/SP, 4ª Turma, DJE 07.11.2016; STJ, AgRg no AREsp 708082/DF, 3ª Turma, DJE 26.02.2016; TJDFT, 2ª Turma Recursal, Acórdão n.991640, DJE: 03/03/2017; TJDFT, 3ª Turma Recursal, Acórdão n.993266, DJE: 15/02/2017.

Nesse quadro, a par de se tratar de medicamento estritamente necessário (relatório médico), não se mostra razoável negar a cobertura ao argumento de que "o fármaco não está incluso no rol de procedimentos e medicamentos de cobertura obrigatória pela ANS" e de que "não há indicação pelo Ministério da Saúde para a utilização do medicamento requerido pela parte autora para tratamento de sua doença".

Deve, pois, a requerida ressarcir o valor de R$ 12.095, 92 (doze mil, noventa e cinco reais e noventa e dois centavos).

IV.

Por fim, quanto aos danos morais, não há comprovação de protocolo de requerimento de prévio ressarcimento daquelas despesas, consoante reza o Art. 43 do Regulamento Geral do Plano de Saúde, de sorte que não se denota descaso da recorrida, a subsidiar a pretendida compensação.

Não vinga o pedido, portanto.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Prejudicial de mérito (prescrição) afastada.

Sentença reformada em parte, para condenar a GEAP a pagar à requerente a quantia de R$ R$ 12.095, 92 (doze mil, noventa e cinco reais e noventa e dois centavos), corrigida monetariamente a partir do desembolso e acrescida de juros legais a partir da citação.

Sem custas nem honorários (Lei n. 9.099/95, art. 46 e 55). (Acórdão 1044639, 07052821320178070001, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 5/9/2017, publicado no DJE: 12/9/2017.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, no caso em tela, afastada a prescrição.

INAPLICABILIDADE DO CDC De acordo com a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Por configurar entidade de autogestão, a requerida deve ser submetida às disposições da Lei nº 9.656/98, às normas emanadas pela ANS-Agência Nacional de Saúde, bem como às regras previstas no Código Civil.

Assim, acolho a preliminar suscitada para afastar a incidência do Código de Defesa do Consumidor, porquanto não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, em razão da inexistência de relação de consumo.

Inexistem outras questões processuais a serem apreciadas e estando presentes as condições da ação e os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo; assim, passa-se ao exame do mérito.

MÉRITO A controvérsia cinge-se à possibilidade de a autora reingressar no plano de saúde, mesmo estando inadimplente com as suas obrigações contratuais.

Para os planos individuais e familiares, o art. 13, parágrafo único, inciso III, da Lei 9.656/1998, autoriza a rescisão unilateral do contrato nas hipóteses de não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. "Art. 13.

Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único.

Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (...) II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e (...)” Por sua vez, para os planos privados por adesão ou empresarial, o art. 17 da Resolução ANS 195 estabelece: “As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes.

Parágrafo único.

Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias”.

Outrossim, consta do art. 15 da mesma norma: “Art. 15.

O contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão deverá conter cláusula específica que discipline os casos de inadimplemento por parte dos beneficiários, bem como as condições e prazo de pagamento”.

Nesse contexto, o regulamento do plano de saúde a que esteve filiada a autora prevê a possibilidade de exclusão do plano, desde que verificada a inadimplência por prazo superior a 60 dias no pagamento de contribuições ou participações.

Confira-se: Art. 18, §3º: “A exclusão por inadimplemento se dará pelo não pagamento ou da diferença, da contribuição/mensalidade, da coparticipação e do per capita autopatrocinado por período igual ou superior a 60 (sessenta) dias, ou ainda, pelo inadimplemento referente ao parcelamento de débitos, por período igual ou superior a 30 (trinta) dias.”.

Em complemento, o parágrafo único da Cláusula Vigésima Primeira do Convênio por Adesão nº 001/2013, que trata da exclusão do plano de saúde e do reingresso ao plano diz: “CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMEIRA - DA INSCRIÇÃO, DO CANCELAMENTO E DO REINGRESSO (...) Parágrafo único.

As exclusões dos planos de assistência à saúde de que trata o presente Convênio por Adesão ocorrerão nas seguintes situações: (...) VIII - inadimplência de contribuição ou participação, por período superior a 60 (sessenta) dias; Logo, inequívoca a possibilidade de rescisão contratual no caso de inadimplemento do beneficiário, desde que observadas as formalidades acima delineadas.

No caso vertente, a inadimplência da autora é fato incontroverso.

Com efeito, a parte ré comprovou a inadimplência superior a 60 dias, em virtude das ausências dos pagamentos das diferenças de contribuições dos meses de agosto/2019 e outubro/2019, cujos vencimentos ocorreram em 20/09/2019 e 21/10/2019.

Além das parcelas referentes ao acordo realizado em 21/08/2019.

Por sua vez, a autora não comprovou fato extintivo do direito da ré, qual seja o pagamento.

As partes formularam termo de compromisso para parcelamento de débitos, com o seguinte histórico da dívida: contribuição + participação + encargos: R$ 5974,78; valor a negociar: R$ 5974,78, parcelamento em 12x: R$497,90; Vencimento das parcelas: 10/09/2019 à 10/08/2020 (ID154797199 - Pág. 1).

Nos termos do item 2, “o não pagamento de qualquer parcela acordada acarretará no cancelamento da respectiva inscrição no plano de saúde”.

A par disso, o Plano de Saúde comprovou que foram enviados ao endereço da autora, constante no cadastro realizado no momento da contratação, comunicado de débito, recebido em 19/11/2019 (ID 154795693 - Pág. 6).

Todavia, a beneficiária não realizou o pagamento dos débitos comunicados via boleto e, por conseguinte, teve seu plano cancelado.

Portanto, o plano de saúde réu agiu em exercício regular de direito, em razão da inadimplência prolongada e reiterada da autora.

Quanto ao art. 189 e 230 da Lei 8.112/90 e à Portaria MPOG nº 1/2017, nenhum desses dispositivos se aplicam ao caso em comento.

Isso porque, em nada dispõem sobre direito de reingresso do pensionista ao plano de saúde, notadamente nos casos de exclusão derivada de inadimplemento.

O art. 189 da Lei 8.112/90 apenas discorre sobre o direito dos inativos ao benefícios concedidos aos servidores da ativa; a Portaria MPOG nº 1/2017 diz respeito à impossibilidade de exclusão de beneficiários em razão de ausência de margem consignável, desde que o beneficiário esteja em dia com o pagamento dos débitos de contribuição e participação de responsabilidade por outros meios (art. 40, parágrafo único); já o artigo 230 da Lei 8.112/90 apenas estabelece que o atendimento à saúde do servidor e de sua família far-se-á pelo Sistema Único de Saúde - SUS, diretamente pelo órgão ou entidade ao qual estiver vinculado o servidor, ou mediante convênio ou contrato, na forma estabelecida em regulamento.

Assim, a improcedência do pedido é medida que se impõe.

Não há que se falar em abalo aos direitos da autora, uma vez que a sua exclusão ao plano de saúde se deu em razão da ausência de pagamento às coparticipações.

CONTRAPOSTO Quanto ao pedido contraposto, a empresa ré não possui legitimidade para formular pedido contraposto perante os Juizados Especiais, a teor do que dispõe o artigo 8º, II, da Lei n. 9.099/95.

Ademais, não obstante a recomendação do Enunciado 31 do FONAJE, a Lei n.º 9.099/95 admite somente pessoas físicas a propor ação nos Juizados Especiais, sendo proibido às pessoas jurídicas atuar no polo ativo da demanda.

Assim, admitir pedido contraposto de pessoa jurídica, na modalidade Sociedade Limitada, é permitir que, pela via oposta, ela demanda em sede de Juizados Especiais, algo proibido pela Lei n.º 9.099/95.

Portanto, inadmissível o pedido contraposto formulado pela ré.

CONCLUSÃO Pelo exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial.

E, em consequência, RESOLVO O MÉRITO DA LIDE, conforme disposto no art. 487, inc.

I, do Código de Processo Civil.

Com relação ao pedido contraposto, o feito deve ser extinto sem resolução do mérito, com fulcro no art. 485, VI, CPC, por ser a ré parte ilegítima para formular contraposto em sede de Juizado.

Sem custas e honorários advocatícios, conforme disposto no artigo 55, "caput", da Lei n° 9.099/95.

Sentença registrada por meio eletrônico nesta data.

Publique-se e intimem-se.

Faculto à parte autora, desde já, a requerer o cumprimento de sentença.

Em caso de eventual interposição de recurso inominado, por qualquer das partes, nos termos do Art. 42, §2º, da Lei nº 9.099/95, abra-se vista à parte contrária para contrarrazões.

Em seguida, remetam-se os autos à Turma Recursal, com as homenagens de estilo.

Quanto à eventual pedido da parte autora de concessão do benefício da Justiça Gratuita, esclareço que será analisado em Juízo de Admissibilidade, pela instância superior.

Oportunamente, dê-se baixa, arquivem-se.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JECICRSAM 1º Juizado Especial Cível e Criminal de Samambaia Número do processo: 0703973-20.2023.8.07.0009 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: MARIA JULIA VIANA DOURADO REQUERIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DESPACHO Intime-se a parte autora para que se manifeste sobre as alegações da requerida.

Prazo: cinco dias.

Após, retornem os autos conclusos para sentença.