TJCE - 0269444-57.2024.8.06.0001

Processo nº. 0269444-57.2024.8.06.0001 Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO LUIZ DE SOUZA LIMA REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA

I - RELATÓRIO   Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência c/c Restituição de Quantia Paga ajuizada por JOÃO LUIZ DE SOUZA LIMA contra UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO, partes individualizadas nos autos do caderno processual, partes individualizadas no caderno em tela.   Na inicial (ID nº 122485243), a parte autora relata que aderiu ao plano de saúde UNIMED FORTALEZA, com abrangência nacional e acomodação enfermaria, possuidor do cartão com nº 0063.002007197502-0.

Afirma que, em razão do diagnóstico e tratamento de câncer, solicitou a cobertura do exame PET-PSMA (PET CT ONCOLÓGICO) para a promovida.

Todavia, esta negou cobertura, "justificando que o paciente não estava contemplado com o serviço, não autorizando o reembolso, pela justificativa de não cobertura contratual".

Relata que realizou o procedimento às suas próprias expensas.   Ainda, alega que, para verificar se o tratamento está solucionando sua doença, o autor necessita de um novo exame PET-PSMA (PET CT ONCOLÓGICO) para saber o estado do avanço da doença, conforme anexado a guia de serviço profissional.   Requer a concessão de tutela de urgência para que a parte promovida seja compelida a custear/realizar o exame nos moldes pleiteados na inicial.

Ainda, pleiteia a confirmação da tutela de urgência e o reembolso dos valores pagos pelo exame já realizado pelo autor.

Documentação em anexo.   Decisão de ID nº 122485229 deferiu os benefícios da justiça gratuita em favor do autor e indeferiu a tutela de urgência pleiteada.   A parte requerida apresentou contestação de ID nº 122485236.

De início, impugna a justiça gratuita concedida ao autor.

Alega que o plano de saúde do beneficiário não possui previsão contratual para a cobertura do exame solicitado.

Argumenta a ausência de evidência científica da superioridade do exame pleiteado em detrimento do disponibilizado pela cobertura contratual.

Sustenta a inexistência de qualquer ato ilícito por ela praticado, motivo pelo qual não mereceria prosperar o pleito autoral.

Requer a total improcedência da demanda.

Documentação em anexo.   No documento de ID nº 131427124, a parte autora apresentou réplica refutando as teses defensivas e reiterando os pedidos deduzidos na inicial.   Em seguida, as partes foram intimadas para se manifestarem sobre o interesse na autocomposição da lide e na produção de outras provas, ocasionando a negativa o julgamento do processo no estado em que se encontra (ID nº 149735438).

As partes se manifestaram pelo desinteresse na dilação probatória (ID nº 151234547 e 152880700).   Autos conclusos para sentença.   É o que importa relatar.   Passo a fundamentar e decidir.     II - FUNDAMENTAÇÃO   - DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE   Mostra-se desnecessária a produção de prova oral ou testemunhal, haja vista que a matéria discutida nos autos é de fato e de direito e passível de elucidação pela prova documental acostada.

Além disso, as partes, não requereram a produção de outras provas quando instadas a ofertar manifestação sobre o julgamento antecipado da lide.   Dessa forma, por versar o presente feito sobre matéria suficientemente esclarecida pelo conjunto probatório nele reunido, impõe-se o julgamento antecipado da lide com fulcro no art. 355, I, do CPC.     - DA IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA   O art. 98, do Código de Processo Civil estabelece que: "a pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios têm direito à gratuidade da justiça, na forma da lei".   No caso, verifico que a impugnação da gratuidade deferida na Decisão de ID nº 122485229 foi fundada na alegação de que a parte autora não comprovou sua hipossuficiência.   Veja que o ônus de desconstituir a gratuidade de justiça já deferida é da parte que a impugna, de modo que a parte promovida não colacionou, efetivamente, prova da alegada suficiência de recursos.

Imperioso que os promovidos produzissem essa prova, o que não foi feito, motivo pelo qual entendo por rejeitar a impugnação e manter a concessão da gratuidade da justiça do polo ativo da demanda.     - DO MÉRITO   Aplica-se ao caso as normas consumeristas, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".   Nos termos do art. 373 do CPC, "O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito; II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor".   Em que pese a inversão do ônus da prova seja um direito do consumidor (art.6º, VIII, do CDC), caso estejam presentes os requisitos legais, este deve apresentar um lastro probatório mínimo atinente ao direito pleiteado, considerando o disposto no art. 373, I, do CPC, os princípios da boa-fé processual e da cooperação (arts. 5º e 6º do CPC) e o dever de não formular pretensão destituída de fundamento (art. 77, II, do CPC).   Pretende a parte autora que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear/realizar o exame PET-PSMA (PET CT ONCOLÓGICO), nos moldes descritos na inicial, e a reembolsar os valores pagos pelo exame já realizado pelo autor.   No tocante ao pedido de custeio da realização de novo procedimento do exame PET-PSMA (PET CT ONCOLÓGICO), veja que, ao analisar o pedido de tutela de urgência, este juízo verificou a ausência de probabilidade do direito, assim fundamentando (ID nº 122485229):   "No caso dos autos, mesmo tendo a parte promovente demonstrado a relação contratual com a promovida (fls. 28), não apresentou provas convincentes da probabilidade do direito, para fins de concessão da tutela de urgência pleiteada, pois, consoante consta do teor dos documentos apresentados, verifica-se que o Relatório Médico está datado de 09/09/2024 (fls. 27), ao passo que na negativa do exame pela promovida, consta como exarada em03/09/2024 (fls. 32 e aparentemente diz respeito a reembolso), portanto, em data anterior ao Relatório Médico, sem mencionar que na requisição para realização do exame (fls. 23), não consta qualquer data da solicitação.

Não fosse isso, mesmo este Juízo tendo a compreensão da natureza grave da enfermidade que acomete o promovente (neoplasia de próstata), o Relatório Médico juntado nos autos (fls. 27) se limita a descrever o quadro de saúde do promovente, sem, contudo, objetivamente, mencionar a necessidade urgente da realização do exame, não demonstrando, portanto, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Assim, não tendo o promovente demonstrado os pressupostos do art. 300 do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é a medida e ser tomada por este Juízo.

Esclareça-se, contudo, que se o promovente trouxer aos autos demonstração do preenchimento desses pressupostos, não há óbice deste Juízo à reanálise da tutela pleiteada.

Ante o exposto, indefiro a tutela de urgência pleiteada na inicial."   Após o indeferimento da tutela de urgência, a parte autora não acostou outros documentos aptos a demonstrar o direito pleiteado referente à nova realização do exame.

Ao ser questionada sobre o interesse em produzir novas provas, nada apresentou ou requereu.   Dessa forma, entendo que a parte autora, quanto ao primeiro pedido, não se desincumbiu do dever que lhe cabia, pois não comprovou minimamente os fatos constitutivos do seu direito.  

Por outro lado, faz jus o autor ao ressarcimento de valores pagos pelo exame já realizado.

Nos autos, há guia médica de solicitação do exame pleiteado na inicial (ID nº 122485247).

Anexa, ainda, nota fiscal e recibo da despesa efetuada no valor de R$ 7.000,00.   Ao solicitar o reembolso, a operadora ré o negou sob o fundamento de que o serviço solicitado não estava dentro da cobertura contratual do plano do paciente.   Tal negativa se mostra abusiva.

Isso porque o exame PET-PSMA é essencial para o diagnóstico preciso da neoplasia maligna e sua necessidade foi atestada por relatório médico, não cabendo à operadora de saúde substituir a avaliação do profissional assistente.   Nesse sentido, colaciono jurisprudência recente deste tribunal na análise de caso semelhante ao ora apreciado:   DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

EXAME PET-PSMA PARA DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DA PRÓSTATA.

ROL DA ANS TAXATIVO MITIGADO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DANOS MORAIS.

RECURSOS DESPROVIDOS. […].

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de exame prescrito pelo médico assistente apenas com fundamento na ausência do procedimento no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade para o tratamento da doença coberta pelo contrato.

A recusa indevida de cobertura de exame essencial ao tratamento do beneficiário caracteriza abusividade, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. […].

ACÓRDÃO: ACORDAM os desembargadores integrantes da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em CONHECER de ambos os RECURSOS, para no mérito NEGAR-LHES PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data do sistema.

FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator (Apelação Cível - 0208745-03.2024.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 18/03/2025, data da publicação: 18/03/2025).   Ressalta-se que os contratos de assistência à saúde têm como finalidade, sobretudo, preservar a vida e a saúde de seus beneficiários, é abusiva qualquer conduta que barre o direito do paciente, violando a vedação imposta pelo art. 51, inc.

IV c/c art. 51, §1º, inc.

II, ambos do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que negue acesso a determinados produtos e serviços, seja restringindo sua duração ou colocando o usuário/consumidor em situação de desvantagem exagerada.     III) DISPOSITIVO   Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão formulada na inicial, extinguindo o feito com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para CONDENAR a promovida ao ressarcimento do valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) em favor do autor, que deve ser corrigido pelo IPCA e com juros de mora, calculados pela Taxa Selic, deduzido o valor do IPCA (art. 406, §1°, e art. 289, ambos do Código Civil), observando-se ainda o disposto no art. 406, § 3°, do Código Civil), ambos a contar do vencimento do prazo contratual que a operadora dispunha para efetuar o ressarcimento.   Julgo improcedente o pedido de que a operadora seja compelida a custear/realizar o novo exame PET-PSMA (PET CT ONCOLÓGICO).   Ante a sucumbência recíproca, condeno cada polo processual ao pagamento de metade das custas processuais, com fundamento no art. 86, caput, do CPC.

Ainda, condeno a parte promovida ao pagamento de honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação em favor do advogado do autor.

De igual forma, condeno a parte promovente ao pagamento de honorários advocatícios aos advogados da parte promovida também arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 2°, do CPC).

Contudo, suspensa a exigibilidade do pagamento de custas e honorários advocatícios em relação a parte autora, face a gratuidade de judiciária deferida, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.   Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.   Após o trânsito em julgado, arquivem-se os presentes autos com as baixas necessárias.   Fortaleza/CE, data da assinatura digital.

ROMMEL MOREIRA CONRADO JUIZ DE DIREITO

  Processo nº. 0269444-57.2024.8.06.0001 Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAO LUIZ DE SOUZA LIMA REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO DESPACHO As partes informem se há interesse na autocomposição da lide, lançando nos autos proposta que possa viabilizar o término da lide pelo instituto da transação.

Em havendo desinteresse das partes em conciliar, informem, outrossim, se desejam a produção de outras provas que não as constantes nos autos, justificando sua finalidade.

Fica de logo esclarecido que a falta de manifestação ocasionará o julgamento do processo no estado em que se encontra.

Intimem-se.

Expedientes necessários  Fortaleza/CE, data da assinatura digital.  ROMMEL MOREIRA CONRADO JUIZ DE DIREITO