TJCE - 0245832-27.2023.8.06.0001

   ESTADO DO CEARÁ   PODER JUDICIÁRIO   TRIBUNAL DE JUSTIÇA   NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0- DIREITO PRIVADO   GABINETE JUIZ RELATOR DANIEL CARVALHO CARNEIRO      Processo: 0245832-27.2023.8.06.0001 - Apelação Cível   Apelante: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA  Apelada: ROCIVALDO JARDIM LIMA      EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE DESPESAS COM MEDICAMENTO IMPORTADO.

CÂNCER DE BEXIGA.

TRATAMENTO INDISPONÍVEL NO BRASIL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.    I.

CASO EM EXAME  1.

Apelação cível interposta por Unimed de Fortaleza Cooperativa de Trabalho Médico LTDA. contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada, ajuizada por Rocivaldo Jardim Lima, que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de saúde ao reembolso integral dos valores despendidos com a importação e aplicação da medicação ONKO BCG intra-vesical 100mg, indicada para tratamento de câncer de bexiga não-músculo invasivo de alto risco.  II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO  2.

A questão em discussão consiste em definir se é devido o reembolso integral das despesas com medicamento importado utilizado em tratamento oncológico, diante da alegada indisponibilidade do fármaco no território nacional.  III.

RAZÕES DE DECIDIR  3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais entre beneficiário e operadora de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ.  4.

A alegação de que o médico que assiste o autor não integra a rede credenciada da operadora não pode ser conhecida pela instância revisora, por constituir inovação recursal.  5.

Os documentos médicos foram emitidos em papel timbrado da operadora, o que enfraquece a tese da parte apelante, sobretudo, em virtude da falta de impugnação.  6.

A importação do medicamento decorreu da informação médica acerca da indisponibilidade do tratamento no Brasil, o que afasta a alegação de que a importação decorreu de liberalidade do beneficiário em optar por tratamento fora da rede credenciada.  IV.

DISPOSITIVO E TESE  8.

Recurso desprovido.  Tese de julgamento:  1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e plano de saúde.  2. É indevida a recusa de reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada quando o tratamento não está disponível no território nacional.  3.

Em hipóteses excepcionais, é cabível o reembolso integral das despesas médicas.     Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 2º, 3º e 6º, VIII; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.  Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608.     ACÓRDÃO     Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Turma do Núcleo de Justiça 4.0 - Direito Privado, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, nos termos do voto do Relator.   Fortaleza, data da assinatura digital.      DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE  Presidente do Órgão Julgador      JUIZ DANIEL CARVALHO CARNEIRO   Relator         RELATÓRIO      Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 22ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA, intentada por ROCIVALDO JARDIM LIMA em face da apelante, julgou o pleito autoral parcialmente procedente, nos seguintes termos (ID 18441609):    "Ante o exposto, ancorada nas razões elencadas, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, para condenar a promovida ao pagamento de R$10.409,37 (dez mil e quatrocentos e nove reais e setenta e sete centavos), acrescido de correção monetária desde o pagamento, aplicando-se o índice IPCA (art. 389, CC), e juros de mora de 1% ao mês a ser calculado com base na SELIC (art. 406, CC), extinguindo o feito nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC.    Sucumbente de forma recíproca, condeno os litigantes a arcar com as custas processuais de forma rateada entre eles.    Condeno a promovida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da condenação.  Condeno o autor ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% do valor requerido a título de danos morais.    Ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1026, § 2º, do Código de Processo Civil.    Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo a quo (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária para oferecer resposta, no prazo de 15 dias.    Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.    Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação.    Com o trânsito em julgado, aguarde-se manifestação pelo interessado no prazo de 30 dias.

No silêncio, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.  Expedientes Necessários. P.R.I."     Inconformada, a demandada interpôs recurso apelatório, aduzindo, em síntese, que (i) considerando que não houve solicitação prévia, não há que se falar em negativa da operadora; (ii) o médico da parte autora não faz parte da rede credenciada; (iii) o autor realizou o procedimento fora da rede credenciada por mera liberalidade; (iv) presta cobertura assistencial para o tratamento solicitado pelo autor; (v) não há como ser imposta a responsabilidade pelo custeio de tratamentos particulares realizados em locais não credenciados; (vi) somente há direito de reembolso em casos de urgência ou emergência, e desde que não tenha sido possível a utilização dos serviços na rede credenciada ou referenciada; e (vii) caso a condenação seja mantida, o reembolso deve se limitar aos valores contidos na tabela de preços e serviços médicos hospitalares praticados pela Unimed.  O apelado apresentou contrarrazões no ID 18441630.  Em que pese uma das partes seja pessoa idosa, não há evidências de situação de risco que justifique a intervenção do Ministério Público, razão pela qual deixo de remeter os autos à Procuradoria de Justiça.  É o relatório.    Peço inclusão em pauta para julgamento.        VOTO      1) DA ADMISSIBILIDADE RECURSAL       Presentes os pressupostos que autorizam a admissibilidade do recurso, recebo-o e passo a apreciá-lo, nos termos em que estabelece o art. 1.009 e seguintes do Código de Processo Civil.     2) DO MÉRITO    No caso dos autos, trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA, alvitrada por Rocivaldo Jardim Lima em face de Unimed Cooperativa de Trabalho Medico LTDA.  O cerne da controvérsia consiste em analisar se é devido o reembolso, pela operadora de plano de saúde, dos gastos com a importação e aplicação da medicação ONKO BCG INTRA-VESICAL 100mg.  Inicialmente, convém destacar que a relação estabelecida entre as partes é de consumo, nos termos do que estabelecem os arts. 2º e 3º, do CDC, e, considerando a hipossuficiência técnica do consumidor frente à instituição financeira, deve-se facilitar sua defesa, com a inversão do ônus da prova, conforme preconiza o art. 6º, do CDC, in verbis:     Art. 6º.

São direitos básicos do consumidor: [...]     VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.     Outrossim, assim dispõe a Súmula 608, do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."  Compulsando detidamente os fólios, verifico que, no ID 18441314, o promovente anexou um atestado médico, emitido pelo médico oncologista Dr.

Herbert Tavares Palmeira, atestando que o autor é portador de "câncer de bexiga não-musculo invasivo de alto risco" e indicando, como tratamento de resgate, a utilização da BCG intra-vesical.  No documento, consta a seguinte informação, prestada pelo próprio médico: "Pela falta de disponibilidade do tratamento no Brasil, o mesmo está importando para aplicação intra-vesical."   A apelante sustenta que o apelado não realizou qualquer solicitação prévia para fornecimento da medicação, de forma que não haveria como se falar em negativa.

Ainda, aduziu que o médico que assiste o autor não é credenciado da operadora.  Inicialmente, deixo de conhecer da alegação de que o médico Dr.

Herbert Tavares Palmeira não seria credenciado junto à operadora, uma vez que se trata de alegação nova, não deduzida na primeira instância e invocada apenas em grau de recurso.   Não tendo sido a matéria objeto de apreciação pelo juízo de origem, não pode ser avaliada pela instância revisora, sob pena de incorrer em supressão de instância.  De todo modo, o autor anexou documentos emitidos pelo médico em papel timbrado da própria operadora (IDs 18441315 e 18441319) e, em nenhum momento, a apelante impugnou a documentação apresentada, nem arguiu qualquer falsidade.   Outrossim, a alegação foi ventilada pela apelante apenas em recurso de apelação, protocolado no mês de fevereiro de 2025, enquanto os documentos anexados pelo autor são referentes aos anos de 2022 e 2023, quando médico emitia atestados e relatórios médicos em papel contendo o timbre e informações da operadora.  Quanto à alegação da apelante de que o autor não realizou nenhuma solicitação prévia para fornecimento do medicamento, o próprio médico informou que não havia disponibilidade do medicamento no Brasil, o que levou o promovente a importar a medicação.

Se o medicamento não estava disponível no Brasil, o promovente não o encontraria em qualquer clínica ou hospital da Unimed.   Quanto a tal argumento da apelante, a magistrada de piso assim se manifestou:     "No caso dos autos, vê-se que o médico credenciado da promovida informou expressamente ao autor que a medicação não estaria disponível para compra diretamente no Brasil, o que levou o promovente a importar o fármaco.     Assim, não teria como o autor requerer administrativamente o fornecimento da droga quando a informação que lhe foi passada foi de indisponibilidade do medicamento.

Diante disso, reputa-se devido o reembolso."(Destaquei)     Quanto ao reembolso, o art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998, prevê que o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde somente é admitido em casos excepcionais, e ainda, nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano.        Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:   […]   VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.     Ocorre que o caso em análise trata de situação especial, em que o beneficiário não optou livremente por tratamento fora da rede credenciada.    O autor somente importou o medicamento porque foi informado que o tratamento não estava disponível no Brasil.

Por certo, se houvesse a disponibilização do tratamento na rede credenciada, o tratamento teria sido realizado dentro da própria rede, sem necessidade de busca por atendimento particular.  Assim, o reembolso deve ocorrer de forma integral, pois, se não fosse a informação prestada acerca da indisponibilidade do tratamento no Brasil, o tratamento teria sido realizado dentro da rede credenciada do plano.  Nesse sentido, colaciono julgados do STJ, admitindo a possibilidade de reembolso integral:    STJ - RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

OMISSÃO .

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1.

Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2.

O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4.

No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5.

A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6.

Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7.

Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) (Destaquei)      STJ - CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

REEMBOLSO INTEGRAL.

POSSIBILIDADE.

INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICOPROBATÓRIO.

SÚMULA N.7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção firmou entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2.

O Tribunal de origem manteve a condenação da operadora ante a "ausência de profissional habilitado na rede própria", hipótese em que é cabível o reembolso integral, na linha da jurisprudência desta Corte. 3.

Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 4.

No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor, causando-lhe "sofrimento desnecessário". 5.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 6.

Agravo interno a que se nega provimento.  (AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024)     Ante todo o exposto, entendo que a sentença vergastada deve ser mantida em todos os seus termos.     DISPOSITIVO       Ante o exposto, CONHEÇO da apelação cível, para, no entanto, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença vergastada em todos os seus termos.  Majoro os honorários advocatícios devidos pela apelante para 15% (quinze por cento).  É como voto.    Fortaleza, data e hora pelo sistema.          JUIZ DANIEL CARVALHO CARNEIRO  Relator     

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 1ª Turma do Núcleo de Justiça 4.0 - Direito Privado INTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO VIRTUAL DE JULGAMENTO Data da Sessão: 11/08/2025Horário: 09:00:00              Intimamos as partes do processo   para sessão virtual de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão.  E-mail: [email protected]