TJCE - 3000338-38.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO 3ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA ANDRÉ AGUIAR MAGALHÃES 3º Gabinete da 3ª Turma Recursal RECURSO INOMINADO CÍVEL : 3000338-38.2024.8.06.0001 Recorrente: JOÃO FELIPE DE OLIVEIRA MONTEIRO Recorrido(a): INSTITUTO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO CEARÁ - ISSEC Custos Legis: Ministério Público Estadual EMENTA: RECURSO INOMINADO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLEITO AUTORAL DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS.

AUSÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO AO ISSEC.

INEXISTÊNCIA DE PROVA DE RECUSA DO TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO.

RESSARCIMENTO INDEVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO INOMINADO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.   ACÓRDÃO     Acorda a Terceira Turma Recursal do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do recurso inominado interposto, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Juiz Relator.     (Local e data da assinatura digital).    ANDRÉ AGUIAR MAGALHÃES  Juiz de Direito Relator    RELATÓRIO    Trata-se de ação ordinária, ajuizada por João Felipe de Oliveira Monteiro, neste ato representado por seu genitor Felipe Ribeiro Monteiro, em desfavor do Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará (ISSEC), para requerer que o promovido realize o ressarcimento dos valores que custearam a internação do autor.   À inicial (ID 20231008), o autor narra que foi diagnosticado com Transtorno Depressivo Recorrente (CID-10:F32/F33.2), sofrendo uma grave crise no dia 19 de maio de 2023, motivo pelo qual precisou ser atendido às pressas em uma clínica terapêutica.   Afirma ainda que o seu genitor buscou uma instituição médica que melhor atenderia o autor naquele momento, sendo atendido e internado na Clínica Terapêutica Nosso Lar S/A.

Aduz que o atendimento e a internação custaram o valor de R$ 5.035,09 (cinco mil, trinta e cinco reais e nove centavos), pleiteando, administrativamente, o ressarcimento dos valores ao promovido, entretanto, foi negado.   Após a formação do contraditório e a apresentação de Parecer Ministerial, pela procedência da ação, sobreveio sentença de improcedência, prolatada pelo juízo da 6ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Fortaleza/CE.    Irresignada, a parte autora interpôs recurso inominado, alegando que o promovido possui só um hospital que realiza atendimento de emergência e urgência em psiquiatria, sendo um hospital generalista e que não é especializado na necessidade do recorrente.

Afirma que possui o direito ao ressarcimento, ao que pede pela reforma da sentença.   Em contrarrazões, o ISSEC defende a inexistência de dano material, pois possui hospitais psiquiátricos credenciados.

Afirma a impossibilidade de aplicação dos preceitos do SUS e a inaplicabilidade da Lei dos Planos de Saúde.

Roga pelo não provimento do recurso e pela manutenção da sentença.   Parecer Ministerial: pelo provimento do recurso.   É o relatório.     VOTO    Inicialmente, ao realizar o necessário juízo de admissibilidade recursal, constato a presença dos requisitos extrínsecos e intrínsecos exigidos por lei, razão pela qual este recurso inominado deve ser conhecido e apreciado.   Inicialmente, deve-se considerar que o Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará (ISSEC) é o órgão responsável por proporcionar aos servidores públicos estaduais, ativos e inativos, assistência médica, hospitalar, odontológica e complementar de saúde, no modelo de autogestão.   Lei Estadual nº 16.530/2018, Art. 2º.

O ISSEC tem por finalidade prestar, aos seus usuários, por meio de rede própria ou credenciada, assistência médica, hospitalar, odontológica e complementar de saúde, no modelo de autogestão, conforme disposto em Regulamento.   Inegável é que o acesso à saúde constitui direito social de extrema relevância, ligado diretamente a um dos maiores direitos fundamentais, qual seja, o direito à vida, além do princípio da dignidade da pessoa humana, e, portanto, deve ser observado por todos os entes públicos, em qualquer esfera do poder, devendo sua execução ser realizada tanto pela Administração Direta como pelas autarquias e demais entidades da Administração Indireta, ou, ainda, através de terceiros ou pessoas físicas ou jurídicas de direito privado, ante a eficácia horizontal dos direitos fundamentais (CF/88, Art. 1º, III, c/c artigos 5º, 6º, 196 e 197).    Evidentemente, o ISSEC não compõe o Sistema Único de Saúde, pelo que não lhe podem ser imputadas as mesmas acepções a propósito da efetividade ou da universalidade dos direitos fundamentais que são exigidas do Estado, mas também não pode se eximir de assegurar a saúde e a dignidade da parte requerente, beneficiário de seus serviços.   O ISSEC também não equivale a plano de saúde privado, haja vista sua natureza de pessoa jurídica de direito público, constituindo-se em autarquia dotada de personalidade jurídica própria, autonomia administrativa, patrimonial e financeira, mas sem finalidade de lucro, sendo custeado pelo Fundo de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado do Ceará (FASSEC), por meio de recursos provenientes de contribuição pecuniária mensal de cada usuário e de repasse financeiro do Governo do Estado do Ceará.   Ressalte-se que restou consolidado no STJ que seria inaplicável, às entidades de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula nº 608, mas seria aplicável a Lei Federal nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde).

Precedente: STJ, Resp nº 1.766.181 PR 2018/0237223-9, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 03/12/2019, T3 - Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 13/12/2019.   STJ, Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.   Ora, primeiro cabe destacar que o recorrente está pleiteando o ressarcimento dos valores gastos com o atendimento e a internação realizada em clínica não credenciada pelo recorrido.   Assim, analisando detidamente os autos do processo, verifica-se que a parte autora/recorrente, não demonstrou que houve prévia negativa do recorrido ao atendimento e ao tratamento almejado.

Dessa forma, a falta de comunicação ao recorrido, afasta a possibilidade de cobrança de ressarcimento do tratamento realizado.   Nesse sentido, é o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará e desta Turma Recursal Fazendária, senão vejamos:   ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO.

INSTITUTO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO CEARÁ - ISSEC.

RESSARCIMENTO DE VALORES PAGOS REFERENTES A STENT FARMACOLÓGICO.

AUSÊNCIA DE REQUERIMENTO PRÉVIO À AUTARQUIA.

AUSÊNCIA DE NEGATIVA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

AÇÃO OMISSA OU DESIDIOSA DO REQUERIDO - NÃO OCORRÊNCIA.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Trata-se de Apelação Cível interposta por MARIA INÁCIO DE ALMEIDA em face da sentença prolatada pelo Juízo da 3ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Fortaleza/CE que, nos autos da Ação de Cobrança ajuizada em desfavor do INSTITUTO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO CEARÁ, julgou improcedente a pretensão autoral. 2.

O Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará - ISSEC é autarquia estadual vinculada à Secretaria do Planejamento e Gestão - SEPLAG, a qual integra o governo do Estado do Ceará e tem por finalidade prestar assistência médica, hospitalar, odontológica e complementar de saúde aos servidores públicos estaduais, por meio da rede credenciada, conforme o que está disposto no art. 2º da Lei Estadual nº 14.687/20103. 3.

Ao ISSEC é determinado prestar assistência médica a seus beneficiários, não pode a autarquia buscar subterfúgios para não cumprir com seu dever legal.

Em que pese a eventual ausência de lei específica para estipular a prestação de algum serviço ressalta-se que a Constituição Federal, em seu art. 6º, faz previsão de que é direito social do cidadão o acesso à saúde, não podendo a autarquia ré se escusar de tal previsão constitucional e tendo esta obrigação de prestar o atendimento ao paciente nos moldes do que o médico credenciado delineia como melhor e mais proveitoso ao doente. 4.

Não houve ação desidiosa ou ilícita do instituto, já que não existiu negativa de atendimento, falta de autorização para realização do procedimento ou do material requerido ou demora na prestação de resposta ou serviço.

Em que pese à afirmação da equipe hospitalar de que o ISSEC não fazia a cobertura do procedimento, a falta de comunicação direta com a autarquia, afasta a possibilidade de cobrança desta. (...) 7.

Apelação cível conhecida e desprovida.

Sentença mantida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer da apelação para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, 15 de março de 2023.

DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Presidente do Órgão Julgador e Relator (TJ-CE - AC: 01394032220128060001 Fortaleza, Relator: RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, Data de Julgamento: 15/03/2023, 2ª Câmara Direito Público, Data de Publicação: 15/03/2023)   EMENTA: RECURSO INOMINADO.

JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA.

DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS.

DIREITO A SAÚDE.

AUSÊNCIA DE REQUERIMENTO PRÉVIO À AUTARQUIA.

INEXISTÊNCIA DE PROVA DE RECUSA DO ISSEC NA COBERTURA DO PROCEDIMENTO.

RESSARCIMENTO INDEVIDO.

PRECEDENTES DO TJCE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (RECURSO INOMINADO CÍVEL - 30324751020238060001, Relator(a): MÔNICA LIMA CHAVES, 3ª Turma Recursal, Data do julgamento: 25/06/2024)   Além do mais, o recorrido comprovou nos autos do processo (Id. 20231024) que possui clínicas/hospitais psiquiátricos credenciados capazes de realizar o atendimento e o tratamento do recorrente.   Diante de todo o exposto, voto por CONHECER do recurso inominado interposto, mas para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença proferida.   Sem custas, face à gratuidade da justiça concedida.

Condeno o recorrente vencido em honorários advocatícios, conforme dispõe o Art. 55, caput, da Lei nº 9.099/95, os quais arbitro em 10% (dez por cento) do valor corrigido da causa.

Registro, contudo, que ficam sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do §3º do Art. 98 do Código de Processo Civil.   (Local e data da assinatura digital).   ANDRÉ AGUIAR MAGALHÃES Juiz de Direito Relator    

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO 3ª TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA 3º Gabinete da 3ª Turma Recursal RECURSO INOMINADO CÍVEL : 3000338-38.2024.8.06.0001 Recorrente: JOAO FELIPE DE OLIVEIRA MONTEIRO Recorrido(a): INSTITUTO DE SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO CEARA - ISSEC Custos Legis: Ministério Público Estadual   DESPACHO   Compulsando os autos, verifico que da sentença de improcedência dos pedidos autorais, proferida pelo juízo da 6ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Fortaleza/CE, foi disponibilizada no Diário da Justiça Eletrônico em 29/07/2024 (segunda-feira), sendo considerada publicada em 30/07/2024 (terça-feira).   O prazo recursal de 10 (dez) dias previstos ao Art. 42 da Lei nº 9.099/95 teve seu início em 31/07/2024 (quarta-feira) e findaria em 13/08/2024 (terça-feira).

Tendo o recurso inominado sido protocolado em 13/08/2024, o recorrente o fez tempestivamente.   Em vistas da declaração de hipossuficiência carreada nos autos (página 2 ID 20231009), hei por bem DEFERIR o benefício da gratuidade da justiça, o que faço com esteio no Art. 99 e ss. do CPC.   Feito sucinto juízo de admissibilidade, RECEBO este recurso inominado, em seu efeito devolutivo, nos termos do Art. 43 da Lei nº 9.099/95.   Registro que foram apresentadas contrarrazões pelo ISSEC, tempestivamente.   Dê-se vista dos autos ao Ilustre Representante do Ministério Público.   Faculto aos interessados, conforme Resolução nº 08/2018 do Tribunal Pleno do TJCE, manifestação em cinco dias de eventual oposição ao julgamento virtual.   Intime-se.

Publique-se.  Expedientes necessários.   (Local e data da assinatura digital).   ANDRÉ AGUIAR MAGALHÃES Juiz de Direito Relator

  PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ 6ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Fortaleza Processo Nº : 3000338-38.2024.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Requerente: J.

F.

D.

O.

M.

Requerido: INSTITUTO DE SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO CEARA - ISSEC SENTENÇA   Vistos etc.     

I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA proposta por JOÃO FELIPE DE OLIVEIRA MONTEIRO, neste ato representado por seu genitor, FELIPE RIBEIRO MONTEIRO, em desfavor de PLANO DE SAÚDE ISSEC - INSTITUTO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO CEARÁ.

Em síntese, a parte autora narrou na peça inaugural (ID nº 78127316) que é beneficiário de assistência médico-hospitalar como dependente de seu genitor no pelo Instituto de Saúde dos Servidores do Estado do Ceará (ISSEC), sendo diagnosticado com Transtorno Depressivo Recorrente (CID-10:F32/F33.2).

Aduziu que passou por um momento de crise, o qual ensejou uma tentativa de suicídio, motivo pelo qual seu genitor buscou instituição médica para atendimento naquele momento, tendo encontrado a Clínica Terapêutica Nosso Lar S/A, localizada na Avenida Oceano Atlântico, nº 475, bairro Porto das Dunas, Arquiraz/CE.

Narrou que, após realizado o atendimento inicial, foi indicada a internação do menor pelo período de 15 (quinze) dias, defendendo que, para não agravar o quadro do infante, não havia como realizar a transferência deste para clínica indicada pelo plano de saúde, fato que gerou a despesa de R$ 5.035,09 (cinco mil e trinta e cinco reais e nove centavos).

Sustentou que, após o ocorrido, realizou procedimento administrativo junto a parte requerida (processo nº 06357239/2023) para reaver os valores que precisou desembolsar, pedido o qual foi negado, sob justificativa de que o ressarcimento seria impossível por a clínica escolhida não ser credenciada ao convênio.

Ainda, defendeu que o procedimento inicialmente almejado era o atendimento emergencial do menor, não tendo o genitor encontrado clínicas credenciadas que realizassem tal atendimento, sendo necessário recorrer à unidades não credenciadas.

Pelo exposto, requereu a concessão dos benefícios da justiça gratuita e a procedência da demanda, para condenar a parte acionada ao ressarcimento dos valores despendidos com o autor no atendimento de emergência, na quantia de R$ 5.035,09 (cinco mil e trinta e cinco reais e nove centavos).

Proferido despacho inicial (ID nº 78145000) esclarecendo a ausência de objeto do pedido de justiça gratuita e determinando a citação da parte requerida.

Em contestação (ID nº 80664866), a parte requerida defendeu que o requerente poderia ter sido encaminhado ao próprio ISSEC, o qual possui atendimento de urgência e internamento em hospital psiquiátrico, além de que não houve prévia comunicação acerca da internação.

Determinada a intimação da parte autora para apresentar réplica à contestação (ID nº 83107744), mas nada foi apresentado ou requerido, conforme certidão de ID nº 86278983.

Instado a se manifestar, o Parquet apresentou parecer se posicionando pela procedência da demanda (ID nº 89117590). É o importante relatar.

Passa-se à fundamentação.      II - FUNDAMENTAÇÃO De início, cumpre ressaltar que o feito comporta julgamento antecipado, pois os documentos constantes nos autos são suficientes para o deslinde do feito, em conformidade com o disposto no art. 355, inciso I, do CPC.

Sabe-se que o requerido é uma autarquia estadual, pessoa jurídica de direito público interno, criado por força da Lei nº 13.875, de 7 de fevereiro de 2007, tem por finalidade prestar, aos seus usuários assistência médica, hospitalar, odontológica e complementar de saúde, no modelo de autogestão, por meio de rede própria ou credenciada.

Assim, não se equipara aos planos de saúde comerciais, não podendo se submeter às disposições do Código de Defesa e Proteção do Consumidor ainda que exista a contraprestação pecuniária de seus usuários, nos termos da Súmula 608 do STJ, in verbis:   Súmula 608, do STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.   A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacifica sobre a aplicabilidade da Lei Federal n.º 9.656/98, que rege os planos de saúde, às entidades de autogestão.  Este também é posicionamento adotado pelo Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, conforme ilustra a decisão abaixo:   DIREITO CONSTITUCIONAL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA.

DEMANDA PROMOVIDA CONTRA O ISSEC.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC, POR FORÇA DA SÚMULA Nº. 608 DO STJ.

APLICAÇÃO DA LEI DOS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ¿ LEI FEDERAL 9.656/1998.

CHAMAMENTO DO ESTADO DO CEARÁ AO FEITO.

TESE NÃO ARGUIDA NO PRIMEIRO GRAU.

VEDAÇÃO SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.

PRETENSÃO DE FORNECIMENTO E CUSTEIO DO MEDICAMENTO SEMAGLUTIDA PELO ISSEC.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA COMO ANTINEOPLÁSICO.

INEXISTÊNCIA DE COBERTURA.

RECUSA DEVIDA.

APLICAÇÃO DOS ARTIGOS 10 E 12 DA LEI FEDERAL Nº 9.656/1988).

PRECEDENTES DO STJ E DOS TRIBUNAIS DE JUSTIÇA BRASILEIROS.

AUSÊNCIA DO PREENCHIMENTO CUMULATIVO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DA DEMORA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

A controvérsia recursal a ser dirimida no presente autos cinge-se ao exame da obrigatoriedade pelo Agravante, ISSEC, em fornecer o medicamento Semaglutida (de uso domiciliar) para tratamento médico de doença crônica que acomete o autor. 2.

De pronto, não merece guarida o pleito de chamamento do Estado do Ceará ao feito, por ser matéria ainda não exposta e apreciada em primeiro grau de jurisdição, sob pena de haver supressão de instância.

Acrescente-se, ainda, que o ISSEC é ¿entidade autárquica da Administração Indireta, dotada de personalidade jurídica própria, autonomia administrativa, patrimonial e financeira, criado por força da Lei nº 13.875, de 7 de fevereiro de 2007¿ (art.1º da Lei nº 16.530/2018), tendo plena competência para prestar assistência médica aos servidores públicos estaduais. 3.

Avançando, sabe-se que uma entidade de autogestão, não se equipara aos planos de saúde comerciais, não podendo se submeter às disposições do Código do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, ao preconizar que ¿aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão¿, ainda que se ocorra contraprestação pecuniária de seus usuários.

Entretanto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacifica sobre a aplicabilidade da Lei Federal n.º 9.656/98, que rege os planos de saúde, as entidades de autogestão. 4.

Acerca dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência, importa destacar que conforme disciplina do art. 12 da Lei nº 9.656/98, com exceção dos antineoplásicos ambulatoriais e hospitalares, afigura-se lícita a recusa por operadoras de planos de saúde em fornecer ao segurado medicamentos comuns de uso domiciliar.

Inclusive, há precedentes recentes do Superior Tribunal de Justiça validando a exclusão de custeio dos fármacos em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais e de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 5.

Desse modo, constatado que o medicamento Semaglutida é de uso domiciliar, o que desobriga a entidade de autogestão a fornecê-lo, vê-se que o paciente não se encontra em internação domiciliar, nem o medicamento é antineoplásico, portanto, não há como determinar que a operadora de plano de saúde o forneça.

Além disso, após uma análise cuidadosa dos autos virtualizados, não restou demonstrado o risco à vida do requerente ou dano iminente à sua saúde, tampouco que o fármaco é imprescindível para seu tratamento, de modo que se mostra cabível a reforma da decisão interlocutória, no sentido de indeferir a tutela provisória que compelia o ISSEC a fornecer o medicamento ora pleiteado. 6.

Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido.

Decisão reformada.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº. 0629986-05.2023.8.06.0000, em que são partes as acima relacionadas, ACORDA a 1ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto da eminente Relatora, parte integrante destes.

Fortaleza/CE, 11 de dezembro de 2023. (Agravo de Instrumento - 0629986-05.2023.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) LISETE DE SOUSA GADELHA, 1ª Câmara Direito Público, data do julgamento:  11/12/2023, data da publicação:  12/12/2023) (Grifou-se)   A presente demanda trata-se de pedido de reembolso de valores despendidos pelo genitor do autor com o atendimento emergencial e internação psiquiátrica deste em clínica não credenciada no convênio, sob alegação de inexistência de clínicas conveniadas aptas a realizar tais procedimentos.

A parte requerida se posicionou pela improcedência do feito, alegando que o infante poderia ter sido atendido no próprio estabelecimento do ISSEC ou em duas outras clínicas conveniada ao plano, as quais realizavam atendimentos de urgência e internação específicos para casos psiquiátricos.

O ISSEC, ora parte acionada, é regulado pela Lei nº 16.530/2018, do Estado do Ceará, se tratando de entidade autárquica da Administração Indireta, tendo a "finalidade prestar, aos seus usuários, por meio de rede própria ou credenciada, assistência médica, hospitalar, odontológica e complementar de saúde, no modelo de autogestão, conforme disposto em Regulamento." (art. 2º).

Por sua vez, o artigo 3º de referida lei estadual dispõe que a entidade "terá por finalidade prover financeiramente a assistência à saúde dos usuários, limitada à cobertura prevista no Rol de Procedimentos definido pelo ISSEC, por meio de recursos provenientes de contribuição pecuniária mensal de cada usuário, proporcional à remuneração e idade, conforme anexo único, e de repasse financeiro do Governo do Estado do Ceará." No caso em tela, o autor realizou atendimento emergencial e internação psiquiátrica em clínica não credenciada junto ao plano de saúde, tendo somente informado ao demandado o ocorrido após a internação, quando requereu o ressarcimento pelas despesas em estabelecimento particular (ID nº 78128738).

Ocorre que, após o indeferimento de tal pedido, o plano indicou que havia estabelecimentos conveniados que ofereciam os serviços perseguidos pelo autor (ID nº 80664856), os quais poderiam ter sido indicado se tivesse ocorrido contato entre as partes quando do ocorrido.

Destaco que o não houve negativa de serviço na presente demanda, mas apenas negativa de reembolso do autor, em razão de ter optado por realizar o procedimento médico em estabelecimento não credenciado ao réu.

Acera do tema, o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará adota o posicionamento de ser possível o ressarcimento de atendimento em clínica não conveniada ao plano de saúde, devendo, contudo, ser provada a impossibilidade de prestação do serviço ou pela baixa-qualidade do serviço ofertado pelo plano suplementar de saúde, conforme ilustram as decisões abaixo:   DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO MENTAL EM DECORRÊNCIA DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA.

CID-10 F19.2.

INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA DE URGÊNCIA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.

ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A CLÍNICA CREDENCIADA SEJA INADEQUADA A DESEMPENHAR O TRATAMENTO REQUERIDO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Cinge-se a controvérsia sobre a análise da suposta obrigação da promovida/apelante, Hapvida Assistência Médica Ltda, em autorizar o tratamento de urgência fora da rede credenciada.

II.

Verificando os autos, observo que o autor relata que é dependente químico, classificado pela organização mundial de saúde CID10 F19.2, além de sofrer outras comorbidades.

Devido uma crise, precisou ser internado involuntariamente com urgência na clínica Casa Despertar, visto a ausência de estabelecimento credenciado ao plano, o que vem sendo impugnado pela operadora.

III.

A parte promovida/apelante alega que não houve recusa em atender o autor, mas uma opção por parte do mesmo em realizar o tratamento em um outro ambiente não credenciado, apesar de a operadora oferecer o procedimento em sua rede, no Hospital Psiquiátrico Ana Lima, estabelecimento devidamente habilitado.

IV.

Nesse sentido, somente é admitida a realização de atendimentos/tratamentos por prestador não integrante da rede assistencial do plano de saúde quando há indisponibilidade de profissionais integrantes da rede pertencente à operadora requerida, ou em casos de urgência e emergência.

V.

Nessa circunstância, o tratamento indicado para o autor deveria ter sido preferencialmente realizado por meio dos profissionais credenciados ao plano e, somente em caso de inexistência destes, deveria ser custeado pela operadora de saúde junto a profissionais/clínicas não credenciados.

VI.

Em que pese ser devido o atendimento de urgência ou emergência em entidade não credenciada pelo plano de saúde, é lícita a cláusula que determina o atendimento dentro da rede credenciada.

VII.

Superado o estado de urgência e emergência, deve o consumidor ser transferido ao estabelecimento credenciado a operadora, Hospital Ana Lima, visto a ausência de comprovação de que a clínica credenciada seja inadequada a desempenhar o tratamento prescrito pelo médico assistente.

VIII.

Neste caso, deve a sentença ser modificada tão somente para determinar que o tratamento seja fornecido integralmente dentro da rede credenciada, tendo como termo inicial, o julgamento deste recurso, visto que o tratamento anterior estava assegurado pelo art. 35-C, da Lei nº 9.656/98.

IX.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

ACÓRDÃO Visto, relatado e discutido o Recurso Apelatório nº 0233123-62.2020.8.06.0001, em que figuram como partes as acima nominadas, acorda a Terceira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer o recurso, para dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, 29 de maio de 2024.

DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador JUIZ CONVOCADO PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA Relator (Apelação Cível - 0233123-62.2020.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA - PORT. 2696/2023, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  29/05/2024, data da publicação:  29/05/2024) (Grifou-se)   DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

DEPENDENTE QUÍMICO (CID 10 ¿ F19.2).

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.

DESCABIMENTO.

INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A CLÍNICA CREDENCIADA SEJA INADEQUADA A PRESTAR O ATENDIMENTO ALMEJADO.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Em breve síntese, na exordial a parte promovente/apelada alega que é portador de Esquizofrenia (CID 10 F 20.9) e Transtornos Mentais por Uso de Drogas (CID F 19.2), motivo pelo qual foi indicado internação psiquiátrica por cinco meses, conforme atestado médico emitido pelo Dr.

Sávio Luiz, médico psiquiatra da Comunidade Terapêutica Caminho da Luz Ltda ¿ ME (rede não credenciada a Operadora). 2.

Relatou que buscou a Comunidade Caminho da Luz, uma vez que o Hospital Ana Lima, o qual é credenciado com a parte apelante, não possui capacidade para internação. 3.

O cerne do presente recurso cinge-se em saber se a operadora de saúde deve custear (ou reembolsar) internação involuntária de dependente químico em estabelecimento não integrante à rede credenciada. 4.

Sabe-se que, conforme entendimento já sumulado do Superior Tribunal de Justiça, a relação contratual entre a operadora de plano de saúde e beneficiário é de consumo, nos termos da Súmula nº 608: ¿Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.¿ 5.

Nos termos do art. 51, IV e XV, do Código de Defesa do Consumidor, são consideradas abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou que sejam incompatíveis com a boa-fé ou com a equidade ou que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e acabem por colocar a vida do consumidor em risco. 6.

No que diz respeito ao atendimento em unidades não vinculados a rede credenciada dos planos de saúde, a Lei 9.656/98 dispõe que, nos casos em que se verificar a urgência/emergência ou a inexistência de profissionais conveniados os usuários fazem jus ao custeio das despesas médicas, mediante reembolso.

Precedentes. 7.

Com efeito, no caso em tela, tem-se que a operadora de saúde juntou nos autos uma declaração do Hospital Psiquiátrico Ana Lima (fl.431), estabelecimento integrante da rede credenciada, no qual consta a informação de que o nosocômio estaria apto a receber e reabilitar pacientes acometidos de esquizofrenia e transtornos mental e comportamental decorrentes da dependência química. 8.

Em contrapartida, em que pese a gravidade do seu estado de saúde, o usuário não se desincumbiu do ônus a que lhe competia (art. 373, I do CPC) de demonstrar que o estabelecimento indicado pelo plano de saúde (Hospital Ana Lima) não dispõe dos recursos médicos e estruturais necessários ao tratamento almejado. 9.

Assim, em arremate, inexistem provas nos autos de que desqualifiquem o nosocômio indicado pela parte apelante, devendo a obrigação de custeio recair imediatamente sobre o estabelecimento credenciado, a fim de evitar solução de continuidade no tratamento realizado pelo paciente. 10.

Recurso conhecido e provido, a fim de reformar a sentença recorrida, para julgar improcedente o pleito autoral.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos de nº 0214631-22.2020.8.06.0001, acorda a 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer para dar provimento ao recurso, nos termos do voto do eminente relator.

Fortaleza, 17 de abril de 2024.

EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator (Apelação Cível - 0214631-22.2020.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  17/04/2024, data da publicação:  18/04/2024) (Grifou-se)   Neste sentido, no caso em comento, não restou demonstrada nenhuma das possibilidades de deferimento do pleito autoral, motivo pelo qual julgo improcedente a demanda.      

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral, deixando de condenar o demandado ao ressarcimento do tratamento médico-hospitalar realizado em clínica não credenciada ao convênio médico.

Por conseguinte, extingo o feito com resolução de mérito, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Isenção de custas, taxas ou despesas, nos termos do art. 54, caput, da Lei n 9.099/95.

Sem honorários (art. 55, caput, da Lei nº 9.099/95).

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.  Após o trânsito em julgado e observadas as formalidades legais, ao arquivo.  Fortaleza/CE, data da assinatura digital.   Leopoldina de Andrade Fernandes  Juíza de Direito  Núcleo de Produtividade Remota(NPR)    

Comarca de Fortaleza6ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Fortaleza PROCESSO: 3000338-38.2024.8.06.0001 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695)POLO ATIVO: J.

F.

D.

O.

M.

REPRESENTANTES POLO ATIVO: ANA CAROLINE NUNES MARTINS - CE43766 POLO PASSIVO:INSTITUTO DE SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DO CEARA - ISSEC              D E S P A C H O  Intime-se a parte requerente, através de seu patrono, para apresentação de réplica, caso assim o deseje, no prazo de 15 (quinze) dias, a teor do Art. 351 do CPC/15.     Expedientes necessários.                    FORTALEZA, Datado e assinado digitalmente.