TJAL - 0808337-40.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0808337-40.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: Pietro dos Santos Nascimento - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Maceió em face de decisão (fls. 66/74) proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Capital, que deferiu a tutela de urgência requestada para determinar que a operadora de plano de saúde ré, ora agravante, autorizasse e custeasse o tratamento médico pleiteado pela parte agravada.

Em suas razões recursais, a parte agravante defende que não haveria obrigatoriedade de custeio de terapias fora do ambiente clínico-hospitalar, tal como o assistente terapêutico.

Além disso, entende que terapias como a terapia aquática e equoterapia não possuem comprovação científica e previsão no rol da ANS ou não seriam feitas no ambiente clínico.

Na sequência, sustenta que o psicólogo supervisor é profissional inerente ao funcionamento da clínica, não tendo contado com o paciente.

Por fim, diz que há nítida sobrecarga no tratamento multidisciplinar.

Por tais razões, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto, com o posterior provimento do recurso para cassar a decisão interlocutória guerreada.

Esta Relatoria determinou que a parte agravada apresentasse manifestação detalhada sobre os tratamentos pleiteados (fls. 152/153).

A parte agravada apresentou manifestação em fls. 167/187, oportunidade em que reiterou que todas as terapias são igualmente importantes para o tratamento multidisciplinar, bem como juntou documentos às fls. 188/297, sobretudo laudo médico atualizado (fls. 188/190 dos presentes autos).

Esta Relatoria determinou em fl. 298 que o Natjus apresentasse parecer sobre o caso em deslinde, o que consta nos presentes autos em fls. 302/305. É o relatório, no essencial.

Fundamento e decido.

Por estarem presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, toma-se conhecimento do presente recurso e passa-se à análise do pedido suspensivo. É consabido que, para a atribuição de efeito suspensivo recursal, à similitude da tutela de urgência, a pretensão deve vir amparada por elementos que demonstrem, de início, a probabilidade do direito que se busca realizar e o risco de dano grave ou de difícil reparação, nos exatos termos do art. 1.019, I, combinado com o art. 995, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil: Art. 1.019 - Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I- poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Art. 995 - [...] Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (Sem grifos no original) Dessas dicções normativas, depreende-se que os requisitos para a concessão da medida liminar recursal se perfazem na probabilidade do direito e no risco de dano grave de difícil ou impossível reparação.

Neste momento processual de cognição sumária, resta, portanto, apreciar a coexistência ou não dos referidos pressupostos.

Partindo dessas premissas, é relevante destacar, inicialmente, que a Constituição Federal de 1988 erigiu a saúde a direito fundamental social.

Em verdade, foi a primeira carta constitucional a consagrar de forma expressa o direito à saúde.

Dessa forma, a saúde está prevista como garantia constitucional de todos, dever do Estado, assegurada mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos, regido pelo princípio do acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

Alguns dos dispositivos constitucionais que tratam sobre a referida norma se encontram abaixo transcritos: Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (sem grifos no original) O mencionado direito se encontra inevitavelmente associado à preservação de outros bens constitucionalmente relevantes, como a vida e a dignidade da pessoa humana (este último, inclusive, alçado como um dos pilares que fundamentam a República Federativa do Brasil).

Em virtude de sua relação com essas outras garantias, a saúde integra o núcleo duro dos direitos humanos, pois é a partir de sua efetividade que surge a possibilidade de se usufruir dos outros direitos fundamentais.

Pode-se identificar na redação do artigo constitucional tanto um direito individual quanto um direito coletivo de proteção à saúde.

Nesse sentido, o SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL já reconheceu que a saúde é verdadeiro direito público subjetivo, que representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, tal como preconizado pelo art. 196.

Assim, traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular e implementar políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar.

Adota-se, portanto, a premissa de que, apesar de ser direito programático, compreendido dentre os de segunda dimensão, a interpretação da norma constitucional não pode transformá-la em promessa inconsequente, devendo sua garantia ocorrer de forma imediata.

Nesse contexto, quem assegura a prestação do serviço de saúde no Brasil é o Sistema Único de Saúde (SUS) e os planos privados de assistência médico-hospitalar.

Decerto, a concretização dos direitos fundamentais, seja pelo Estado ou pela iniciativa privada, envolve custos, sem os quais será impossível a sua efetivação.

Flávio Galdino, em seu Introdução à teoria dos custos dos direitos: direitos não nascem em árvores, deixou clara essa correlação entre a fruição do direito e os seus custos.

Apesar de se referir ao Estado, suas conclusões se aplicam perfeitamente à iniciativa privada: Na medida em que o Estado é indispensável ao reconhecimento e efetivação dos direitos, e considerando que o Estado somente funciona em razão das contingências de recursos econômico-financeiros captadas junto aos indivíduos singularmente considerados, chega-se à conclusão de que os direitos só existem onde há fluxo orçamentário que o permita. (...) Verificando-se que os custos serão, então, indispensáveis à caracterização dos direitos entendidos como situações a que o Direito concede determinados remédios (jurídicos, portanto), os autores afirmam que TODOS OS DIREITOS SÃO POSITIVOS. (sem grifos no original) Dentro dessas balizas, compete ao aplicador do direito estar atento para salvaguardar os direitos fundamentais, conferindo-lhes máxima efetividade e concretude, sem desbordar dos aspectos materiais inerentes a sua realização.

Em outras palavras, deve-se garantir a maior concretização possível dos direitos fundamentais, dentro dos limites financeiros e materiais cabíveis, sob pena de se incorrer em abstracionismos pouco reais e irresponsáveis.

No caso em espécie, a relação estabelecida entre os litigantes tem cunho consumerista: a parte autora se enquadra no conceito de consumidor (cf. art. 2º, do CDC) e, o plano de saúde, no de fornecedor (art. 3º, CDC).

Ademais, a demanda versa sobre prestação de serviço de plano de saúde, de modo que é plenamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos estritos termos que preconiza o art. 3º, §2º, do CDC e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, observa-se que os contratos de seguro de saúde estão regulados pela disciplina consumerista, de modo que suas cláusulas devem observar o referido diploma normativo, respeitando-se as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente frente à evidenciada hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Sobre a temática da limitação do tratamento ao rol da ANS, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, através de sua 2ª Seção, decidiu nos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS.

Na oportunidade, o julgamento, proferido por maioria, foi no sentido de que o rol, em regra, seria taxativo.

Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Posteriormente, no entanto, sobreveio alteração legislativa, por meio da Lei Federal nº 14.454/2022, a qual estabeleceu, expressamente, que o rol da ANS é exemplificativo, fazendo com que os planos de saúde passassem a ser obrigados a cobrir tratamentos não previstos no dito rol nos casos de: a) existência de comprovação da eficácia do tratamento requerido, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, b) caso existam recomendações do tratamento, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Apesar de anterior à citada lei, não se pode descurar do entendimento do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA acerca das limitações que podem ser impostas pelos planos de saúde, asseverando que estes podem limitar a cobertura de determinadas doenças, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, ainda que se trate de medicamento para usooff label. (STJ Ag. em REsp. 1.504.531 - RJ (2019/0139258-3), Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, j. em 27 de março de 2020, DPJ de 7.4.2020).

Diante disso, parte-se do pressuposto de que prevalece a prescrição do tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente, uma vez que sobre este recairia a presunção de possuir maior aptidão para receitar a terapia mais eficiente para o caso concreto.

Este é o profissional que, supostamente, detém o conhecimento e a técnica para avaliar corretamente a necessidade do tratamento em questão.

Com efeito, não há como, a princípio, afastar-se a prescrição médica feita à parte recorrida, porquanto guarda consonância com os Princípios Fundamentais da Resolução CFM nº 1931, de 17/09/2009 (Código de Ética Médica), que estabelecem como dever médico, a utilização de todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente; e como alvo de toda a atenção do médico, a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

Além do mais, releva notar que, desde o ano de 2022, de acordo com o relatório emitido pela CONITEC em abril de 2022 e com a Resolução Normativa n.º 539/2022 da própria ANS, o método ABA está inserido no rol e é de fornecimento obrigatório pelos planos de saúde.

Frise-se, ainda, que, de acordo com §4º, da Resolução Normativa n.º 539/2022 da ANS, a operadora é compelida a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, sendo essa normativa incidente em todos os contratos firmados após a Lei nº 9.656/1998, como é o caso dos autos.

E mais: de acordo com a Resolução Normativa da ANS nº 541, de 11 de julho de 2022, é defeso aos planos de saúde limitar as consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Portanto, vislumbra-se, claramente, a impossibilidade de a operadora de plano de saúde abster-se de fornecer o tratamento conforme receitado pelo médico assistente ou de limitar a duração da terapia especificada pelo profissional responsável, ferindo-se, diretamente, as resoluções da entidade reguladora.

Cabe pontuar, ainda, que a situação em comento se torna ainda mais gravosa pela possibilidade de obstar o desenvolvimento pleno da parte agravada, o que afronta o direito fundamental de acesso à saúde e deve ser, portanto, repelido veementemente.

Logo, ainda que seja admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, tais restrições não podem alcançar o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou de internação hospitalar destinado ao condicionamento e manutenção da vida do paciente, consoante manifestado pelo SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, o qual também entendeu que, em se tratando da preservação da saúde do paciente, deve ser proporcionado o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato.

Deve ainda ter-se em conta que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, a saber: Artigo. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; (...); Artigo. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; (...); Na espécie, a resolução do cerne recursal passa inicialmente pela verificação da existência de rede credenciada apta ao fornecimento do tratamento multidisciplinar pleiteado pela parte autora, nos moldes prescritos pelo médico que a acompanha.

Da análise do caderno processual, em especial do laudo médico de fls. 37/38 dos autos de origem, verifica-se o aparente excesso de técnicas pleiteadas pela parte autora - sobretudo ao considerar-se a prescrição de 58 (cinquenta e oito) horas semanais de diversas especialidades -, de tal forma que é preciso esclarecer se há uma possível sobrecarga de atividades, cuja eficácia seria questionável ao próprio desenvolvimento da parte agravada.

Eis as terapias que constam na prescrição médica: Psicólogo (com formação em ABA) sendo 12 sessões de 1h; Psicólogo Supervisor sendo 5 sessões de 1h; Psicopedagogia sendo 4 sessões de 1h; Fonoaudiologia sendo 5 sessões de 1h; Terapia ocupacional AVD e I.S sendo 5 sessões de 1h; Fisioterapia sendo 3 sessões de 1h; Musicoterapia sendo 2 sessões de 1h; Terapia aquática sendo 1 sessão de 1h; Equoterapia 1 sessão de 1h Assistente terapêutico escolar com formação em área da saúde sendo 20h semanais. (fls. 37/38 - autos de origem) Mais especificamente quanto à prescrição de tratamento a ser realizado através de Assistente Terapêutico, entende-se que referido profissional diverge do "auxiliar pedagógico", cuja obrigatoriedade de disponibilização é da instituição de ensino onde se encontra o paciente matriculado, conforme se infere da leitura conjunta do art. 27 da Lei n.º 13.146/2015 e o art. 4º, §2º, do Decreto n.º 8.368/2014, in verbis: Art. 27.

A educação constitui direito da pessoa com deficiência, assegurados sistema educacional inclusivo em todos os níveis e aprendizado ao longo de toda a vida, de forma a alcançar o máximo desenvolvimento possível de seus talentos e habilidades físicas, sensoriais, intelectuais e sociais, segundo suas características, interesses e necessidades de aprendizagem.

Parágrafo único. É dever do Estado, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar educação de qualidade à pessoa com deficiência, colocando-a a salvo de toda forma de violência, negligência e discriminação.

Art. 4º É dever do Estado, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à educação, em sistema educacional inclusivo, garantida a transversalidade da educação especial desde a educação infantil até a educação superior. [...] § 2º Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012.

Diante disso, ao contemplar a prescrição médica, percebe-se, claramente, que consta na prescrição o assistente terapêutico em sala de aula durante todo o período escolar.

Entretanto, não há obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de terapia em ambiente domiciliar e escolar.

Nesse sentido, a CORTE SUPERIOR: EMENTA: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF). 4.

A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5.

A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 6.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Vê-se que o fundamento para afastar a obrigação de fornecimento do assistente terapêutico reside no fato de que a natureza da obrigação, neste caso, é educacional, o que desvirtuaria a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde.

Dito isso, afasta-se a obrigatoriedade de custeio do assistente terapêutico em ambiente escolar.

No tocante à musicoterapia, tratamento este que foi especificamente objeto de impugnação recursal, o entendimento consolidado no âmbito dos Tribunais Superiores é no sentido de vedar o plano de saúde a negar a cobertura do método escolhido pelo profissional de saúde, havendo, inclusive, precedente do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA determinando seu custeio: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OMISSÃO INEXISTENTE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

MUSICOTERAPIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DETERMINAÇÃO JUDICIAL EM TUTELA PROVISÓRIA.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

PRECEDENTE. 1.

Segundo a firme jurisprudência desta Corte, entendimento do Tribunal de origem contrário à pretensão da recorrente não se confunde com omissão no julgado ou com ausência de prestação jurisdicional. 2.

A Segunda Seção do STJ tem a orientação de que é abusiva a recusa de cobertura a musicoterapia prescrita pelo médico assistente a paciente portador de transtorno do espectro autista. 3.

No caso, deve ser mantida a decisão que determinou o reembolso integral das despesas, pois a cobertura vem sendo devida por força de decisão liminar no processo, e o plano de saúde não oferece profissional habilitado na rede credenciada.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.969.314/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 6/9/2023.) (sem grifos originários) Igualmente, em relação à hidroterapia e equoterapia, também é reconhecida a eficácia científica dos tratamentos, o que impõe a manutenção da determinação de fornecimento pela operadora: EMENTA: RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

PARALISIA CEREBRAL, MICROCEFALIA E EPILEPSIA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

HIDROTERAPIA.

EQUOTERAPIA.

MUSICOTERAPIA.

FISIOTERAPIA.

FONOAUDIOLOGIA.

TERAPIA OCUPACIONAL.

MÉTODOS BOBATH E PEDIASUIT.

CUSTEIO.

OBRIGATORIEDADE.

TRATAMENTO EXPERIMENTAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.

A controvérsia dos autos diz respeito à legalidade ou não da negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para beneficiária com quadro de paralisia cerebral, microcefalia e epilepsia. 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 4.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais. 5.

Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025.) (sem grifos originários) Por fim, em relação ao psicólogo supervisor, o Natjus (fls. 302/305) informa que o profissional integra a terapia ABA em determinados casos em que necessária sua orientação para a equipe multidisciplinar, de forma que é obrigatório seu fornecimento pela operadora de saúde.

Entretanto, o órgão opinativo reiterou que o tratamento nos moldes da prescrição médica pode levar a uma sobrecarga e perda de qualidade das sessões, comprometendo a eficácia do tratamento.

Logo, considerando que, consoante art. 375 do Código de Processo Civil, ao julgador é imposto o dever de analisar a demanda judicial também com base nas regras de experiência comum, bem como com fundamento na posição jurisprudencial da Corte Superior de Justiça, conclui-se pela necessidade de delimitar o tratamento da parte autora a uma carga horária compatível com as suas outras atividades cotidianas, inclusive com as demais terapias que lhe foram prescritas no termos do relatório de fls. 37/38 dos autos de origem.

Por essa razão, entende-se pertinente o parcial deferimento do efeito suspensivo pleiteado pela empresa recorrente, para suspender em parte a decisão interlocutória impugnada, limitando o tratamento a ser realizado com supervisor ABA à carga horária semanal de 1 (uma) hora, o que permite que o demandante realize adequadamente suas atividades diárias, dispondo, inclusive, de tempo para o seu lazer diário, bem como limitar o tratamento com psicólogo com formação em ABA em 5 sessões de uma hora por semana.

Ressalte-se que a medida visa compatibilizar os interesses da criança, que pode vir a ser afetada por eventual excessividade da carga horária prescrita, com os do plano, diante do alto valor do tratamento multidisciplinar da parte autora com que está sendo obrigado a arcar.

Insta registrar, inclusive, que, em que pese tenha sido possibilitada à parte autora a apresentação de novo relatório médico nos autos, no qual houvesse maior detalhamento acerca da forma como seriam as terapias realizadas em face das demais atividades cotidianas (especialmente o tratamento com psicólogo ABA e supervisor ABA), não trouxe a agravada aos autos documentos robustos nesse sentido, pois não anexou plano terapêutico das atividades planejadas pelos profissionais, limitando-se a aduzir sua imprescindibilidade e explicar genericamente suas funções, sem adequação ao caso concreto.

Por fim, não é demais dizer que nada obsta que posteriormente seja a parte autora submetida ao tratamento em clínica credenciada, nos termos do decisum recorrido, desde que comprovada pela operadora de plano de saúde, nos autos de origem, a efetiva existência de rede credenciada disponível.

Diante do exposto, DEFIRO EM PARTE o pleito de concessão de efeito suspensivo formulado, para suspender os efeitos da decisão interlocutória recorrida em relação ao fornecimento, pela agravante, de assistente terapêutico individual em sala de aula durante todo o período escolar, bem como limitar o tratamento com psicólogo ABA para cinco sessões de 1h, além de reduzir as sessões com psicólogo supervisor para uma sessão por semana.

Oficie-se o Juízo de origem acerca do teor desta decisão.

Intime-se a parte agravante para dar-lhe ciência deste pronunciamento, bem como a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta, nos exatos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil.

Após, remetam-se os autos à Procuradoria-Geral de Justiça, para manifestar-se no que entender pertinente, no prazo de quinze dias, nos termos do artigo 1.019, III, do Código de Processo Civil.

Utilize-se a cópia da presente decisão como ofício/mandado.

Publique-se.

Cumpra-se.

Maceió, 22 de agosto de 2025.

Des.

Fábio Ferrario Relator' - Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario - Advs: Maria Clara Lima Lira (OAB: 18326/AL) - Gustavo Uchôa Castro (OAB: 5773/AL) - Willas Galdino Barbosa (OAB: 18610/AL)

DESPACHO Nº 0808337-40.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: Pietro dos Santos Nascimento - 'DESPACHO/MANDADO/OFÍCIO N. /2025.

Considerando a juntada da petição e da documentação de fls. 167/297, remetam-se os autos ao NATJUS, em cumprimento ao despacho de fls. 152/153.

Maceió, 08 de agosto de 2025.

Des.

Fábio Ferrario Relator' - Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario - Advs: Maria Clara Lima Lira (OAB: 18326/AL) - Gustavo Uchôa Castro (OAB: 5773/AL) - Willas Galdino Barbosa (OAB: 18610/AL)