TJAL - 0807401-15.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0807401-15.2025.8.02.0000 - Pedido de Efeito Suspensivo à Apelação - Maceió - Requerente: Rafael Benício Goetten dos Santos (Representado(a) por sua Mãe) Camila Goetten Correia de Azevedo - Requerido: Unimed Maceió - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO Trata-se de Pedido de Efeito Suspensivo Ativo à Apelação Cível interposto por Rafael Benício Goetten dos Santos (Representado por sua Mãe Camila Goetten Correia de Azevedo), em face da Sentença proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Capital (às fls. 413/418 dos autos de origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada em face da Unimed Maceió, julgou improcedentes os pedidos deduzidos na inicial, revogando a liminar anteriormente concedida.

Em suas razões recursais, a parte recorrente aduz que há indícios de que a recorrida não possui rede credenciada suficiente para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10, F84), bem como sustenta que a Unimed confessou expressamente a indisponibilidade de tratamento suficiente para o menor.

Sustenta que, ainda que tenha ocorrido a inauguração do "Espaço TEU", atualmente há três vezes mais beneficiários que a quantidade máxima de vagas disponibilizadas pela clínica, inviabilizando o tratamento dos menores de forma satisfatória.

Argumenta que o plano de saúde deliberadamente alterou a prescrição do médico que acompanha o menor, impondo nova avaliação médica aos beneficiários, a qual acaba diminuindo as horas de alguns tratamentos prescritos e retirando completamente outros.

Pontua a ilegalidade da atuação da OPS em obrigar o menor a realizar tratamento na clínica credenciada, ou limitar os reembolsos à tabela.

Requer a concessão do efeito suspensivo ativo ao recurso de Apelação interposto, para condenar o plano de saúde apelado a restabelecer integralmente o tratamento de saúde do autor, ora apelante, que já vinha sendo realizado na clínica Envolver, respeitada toda prescrição contida no relatório médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), até que a Unimed faça prova da existência, em sua clínica própria, de condições de atendimento efetivo e integral do tratamento prescrito pelo médico assistente do paciente. É o relatório.

Decido.

Inicialmente, verifico que a presente Relatora é preventa para a análise deste Pedido de Efeito Suspensivo Ativo à Apelação Cível, em razão da sua atuação no Agravo de Instrumento sob o n° 0731378-59.2024.8.02.0001.

Logo mais, observo o cabimento do presente pleito, tendo a parte requerente interposto recurso de Apelação às fls.421/470, conforme se observa dos autos de origem.

O presente incidente é regulamentado pelo art. 1.012, § 3º, do CPC, in verbis: Art. 1.012.

A apelação teráefeitosuspensivo. § 3º Opedidode concessão deefeitosuspensivonas hipóteses do § 1º poderá ser formulado por requerimento dirigido ao: I - tribunal, no período compreendido entre a interposição da apelação e sua distribuição, ficando o relator designado para seu exame prevento para julgá-la; (...) O Código de Processo Civil, no art. 1.012, § 4º, permite ao Relator a suspensão da eficácia da sentença, quando o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação.

Destarte, passo à ponderação de tais requisitos.

Na análise dos autos, vê-se que o peticionante é menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, motivo pelo qual o médico especialista prescreveu, vista a necessidade da criança, tratamento terapêutico continuado por meio de equipe disciplinar, com psicólogo comportamental (analista do comportamento com supervisor), fonoaudiólogo especialista em linguagem e análise do comportamento para ensino de comportamento verbal, terapeuta ocupacional para treino de AVDs e educador físico com especialização em psicomotricidade, utilizando a tecnologia ABA, com carga horária de 30 horas semanais, conforme fls. 60/65 dos autos originários.

Entretanto, o Juízo a quo, na sentença de fls. 413/418, julgou totalmente improcedentes os pedidos da parte autora, revogando a liminar anteriormente concedida e interrompendo o tratamento ao qual o recorrente estava sendo submetido.

Nota-se, de pronto, que o caso versa sobre o direito de criança, de forma que, para o ordenamento jurídico, se enquadra como pessoa vulnerável, merecendo uma maior proteção por parte da sociedade, do Estado e também por parte dos fornecedores nas relações de consumo, devendo, portanto, ser observado o princípio da prioridade absoluta e a doutrina da proteção integral à criança e ao adolescente, preconizados no caput do art. 227 da Constituição Federal, bem como no caput e parágrafo único do art. 4º da Lei nº. 8.069/1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente), in verbis: Art. 227, CF/88. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.

Art. 4º, ECA. É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.

Parágrafo único.

A garantia de prioridade compreende: a) primazia de receber proteção e socorro em quaisquer circunstâncias; b) precedência de atendimento nos serviços públicos ou de relevância pública; c) preferência na formulação e na execução das políticas sociais públicas; d) destinação privilegiada de recursos públicos nas áreas relacionadas com a proteção à infância e à juventude. (Grifos aditados).

Em continuidade, sobre os direitos da pessoas com TEA, tem-se o artigo 2°, III, e 3°, III, da Lei 12.764/2012- Política Nacional de Proteção dosDireitos da Pessoa com Transtorno do EspectroAutista, que apresenta os dispositivos abaixo: Art. 2ºSão diretrizes da Política Nacional de Proteção dosDireitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa comtranstorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, oatendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; Art. 3° São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas àatenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; In casu, a sentença recorrida deixou de conceder a totalidade do tratamento indicado pelo profissional especializado que o assiste, ao passo que este, por acompanhar o caso, sobrepesa a necessidade individual do paciente.

Nessa diapasão, em sendo a parte peticionante portador de deficiência que requer diagnóstico especializado, certamente o cumprimento efetivo do seu tratamento será de acordo ao que for determinado por especialistas que acompanham o caso.

Portanto, compete ao médico profissional que acompanha o paciente sob sua responsabilidade, definir e prescrever medicamentos, procedimentos e exames necessários, sendo inadmissível a interferência sobre a necessidade ou não do tratamento, bem como limitações no modo e no número de sessões.

SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PRETENDIDA.

FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO PARA CIRURGIA.

KIT DE MONITORIZAÇÃO EM TIREOIDECTOMIA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELO DA AUTORA.

PEDIDO DE REVERSÃO DO JULGADO ANTE A NECESSIDADE DO MATERIAL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DO CASO DOS AUTOS.

ACOLHIDO.

SENTENÇA QUE SE BASEOU NO ENTENDIMENTO DA CÂMARA TÉCNICA DE SAÚDE QUE MENCIONOU NÃO SER INDISPENSÁVEL O KIT.

EXISTÊNCIA, PORÉM, NOS AUTOS, DE LAUDO MÉDICO ESPECÍFICO (FLS. 16 E 17), COM A JUSTIFICATIVA DA NECESSIDADE DO EQUIPAMENTO.

MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE QUE POSSUI MAIS AFINIDADE TÉCNICA PARA DEFINIR O MELHOR TRATAMENTO.

ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO MESMO SENTIDO.

PROTEÇÃO À SAÚDE, COROLÁRIO DA DIGNIDADE HUMANA.

SENTENÇA REFORMADA.

INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL.

POSSIBILIDADE DE CONDENAÇÃO DO APELADO AO PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS.

MITIGAÇÃO DA SÚMULA 421/STJ EM FACE DO ENTENDIMENTO DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL FIXADO NO JULGAMENTO DO AR 1937 AgR.

APLICAÇÃO DO ART. 85, § 8º DO CPC PARA ARBITRAR OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS NA QUANTIA DE R$ 475,00 (QUATROCENTOS E SETENTA E CINCO REAIS), CONFORME ENTENDIMENTO DESTA CÂMARA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO COLEGIADA UNÂNIME. (TJ-AL - AC: 07002053320198020020 AL 0700205-33.2019.8.02.0020, Relator: Juiz Conv.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, Data de Julgamento: 15/10/2020, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/10/2020) (grifo nosso).

Convém destacar, ainda, o que dispõe a Resolução nº 1.956/2010, editada pelo Conselho Federal de Medicina, que prepondera a credibilidade das conclusões alcançadas pelo profissional que assiste o paciente, senão vejamos: Art. 1º Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento.

Art. 2° O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país.

Nesse sentido, uma vez que o médico especialista prescreveu, vista a necessidade da criança, tratamento terapêutico continuado por meio de equipe disciplinar, com psicólogo comportamental (analista do comportamento com supervisor), fonoaudiólogo especialista em linguagem e análise do comportamento para ensino de comportamento verbal, terapeuta ocupacional para treino de AVDs e educador físico com especialização em psicomotricidade, utilizando a tecnologia ABA, com carga horária de 30 horas semanais, conforme fls. 60/65 dos autos originários, todos os tratamentos devem ser disponibilizados pelo agravado.

Ocorre que, uma vez que o agravado dispõe de clínica credenciada especializada para o tratamento do paciente, as terapias disponíveis no estabelecimento devem ser lá disponibilizadas para o agravante, nos moldes da prescrição médica, inclusive quanto à quantidade de horas semanais prescritas.

Se,

por outro lado, a agravante optar por realizar os tratamentos em clínica particular, em sendo o caso de haver clínica com disponibilidade ofertada pelo plano, e que siga a prescrição médica, o agravado será obrigado a reembolsar apenas o valor mínimo da tabela, uma vez que o tratamento está disponível na rede credenciada.

Por outro lado, uma vez que a agravada admite não ter disponibilidade para fornecer educador físico e analista terapêutico (fls. 166 dos autos de origem), e uma vez persistindo seu dever em custear tais tratamentos, o reembolso deve continuar ocorrendo, de forma integral, da maneira como vinha sendo realizado até a interrupção do reembolso.

Para fins de elucidação, no que se refere à supervisão por analista comportamental ABA, prescrita no relatório médico e não disponibilizada na clínica credenciada pelo plano de saúde agravado, deve ser observado que o Analista do Comportamento não se confunde com a figura do acompanhante terapêutico, que é o aplicador do método/ciência.

Cumpre asseverar que, no Brasil, tal ocupação ainda não encontra regulamentação própria, sendo observada, do ponto de vista da ética, ou seja, sem força de lei, as normas do Behavior Analyst Certification Board (BACB).

Portanto, em linhas gerais, a função deanalistacomportamental o profissional, em regra, é ocupada por profissional formado das áreas de educação ou saúde (v.g., psicólogos, fonoaudiólogos, psicopedagogos) que tenham especialização em Análise doComportamentoAplicada (ABA).

Veja que o paciente necessita de um plano terapêutico a ser executado por aplicadores do método ABA, e normalmente a supervisão fica a cargo de um analista do comportamento, portanto, o supervisor tem um papel fundamental na terapia ABA, ao planejar a intervenção, monitorar sua implementação e supervisionar os profissionais e familiares envolvidos.

Nesse toar, integra a equipe terapêutica, não sendo apenas um colaborar da parte administrativa da clínica que presta o serviço do tratamento multidisciplinar, devendo ser abrangido pela cobertura do plano de saúde.

Quanto à obrigatoriedade de custear as sessões com educador físico, impera ser averiguado se tal indicação tem apenas tem caráter educacional, pois, nessa situação, extrapola os limites da obrigação contratual.

Faz-se necessário pontuar que o Educador Físico está sendo indicado como atividade psicomotora.

A Psicomotricidade, assim como a Educação Física, possui grande importância na formação da criança.

De acordo com a Associação Brasileira de Psicomotricidade (2019), ela é nomeada dessa forma para se referir a uma noção de movimento organizado e integrado consoante às vivências do indivíduo, em que sua ação é consequência de sua individualidade, socialização e linguagem.

Sendo assim, imperiosa a sua disponibilização para a agravante, uma vez que indispensável para o seu desenvolvimento.

Note-se que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que apenas melhoram o bem-estar do paciente, estando a psicomotricidade aquática dentro do leque de terapias para o autista, uma vez que desenvolve movimentos essenciais.

Destarte, deve haver a cobertura pelo plano de saúde.

Quanto à limitação ao valor de tabela de pagamento de serviços, insta ser lembrado que o plano de saúde deve realizar a cobertura do serviço, em sua rede credenciada ou mediante reembolso, dos profissionais que apliquem o método/ciência indicado pelo médico para o momento das terapias, não podendo a operadora do plano de saúde limitar a duração e a frequência do tratamento.

Registre-se que o entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça é de que a operadora de plano de saúde somente estará obrigada a reembolsar integralmente as despesas efetuadas pelo segurado quando não existir profissional credenciado no local, se houver recusa para a realização dos procedimentos necessários na rede credenciada ou em caso de se tratar de situações de caráter emergencial. (STJ -REsp: 1975075 BA; Data de Publicação: DJ 19/05/2022).Grifos aditados.

Note-se que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, conforme a Lei nº 9.656/98, deverá ocorrer o reembolso integral do serviço.

Nota-se, ainda, que os procedimentos médico-terapêuticos, além de urgentes, são imprescindíveis para assegurar o desenvolvimento físico, psíquico e emocional do menor, devendo, inclusive, ser realizado por especialistas em atendimento à pessoa com TEA, conforme previsão na Lei n.º 12.764/2012.

Assim, impera notar, a existência do dano grave, ou de difícil ou impossível reparação, com a abrupta interrupção das terapias às quais o menor vinha se submetendo, tendo em vista sua importância, na forma como prescrita pelo médico assistente, e a ausência dela pode acarretar sequelas irreversíveis à parte recorrente, diante da complexidade do transtorno, uma vez que suas implicações cognitivas são múltiplas e graves, podendo deixar a criança limitada para o resto da vida se não tratada devidamente desde a mais tenra idade.

Diante do exposto, defiro PARCIALMENTE o pedido de efeito suspensivo ativo requestado, reformando a decisão recorrida, determinando que as terapias prescritas pelo médico sejam realizadas em sua totalidade, NA CLÍNICA DISPONIBILIZADA PELO AGRAVADO.

Em sendo optado pela continuidade nos tratamentos em clínica particular, o reembolso será limitado ao valor da tabela.

Quanto às terapias não disponibilizadas pelo agravado (educador físico e assistente terapêutico), devem ser realizadas em clínica particular, COM REEMBOLSO INTEGRAL das despesas com o tratamento, até o julgamento do presente recurso.

Oficie-se ao Juízo de origem, comunicando-o do inteiro teor desta decisão, a fim de que adote as providências necessárias para fins de dar cumprimento ao decisum.

Após, arquive-se o presente.

Publique-se e intime-se, com urgência.

Maceió, data da assinatura eletrônica.

Desembargadora Elisabeth Carvalho Nascimento Relatora' - Des.

Desa.

Elisabeth Carvalho Nascimento - Advs: Jose Roberto Carneiro Torres (OAB: 30955/CE) - Letícia de Medeiros Agra (OAB: 20148/AL) - Nathália de Carvalho Brilhante da Nóbrega (OAB: 11133/AL)