TJAL - 0805038-55.2025.8.02.0000

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0805038-55.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Sergipe Cooperativa de Trabalho Médico - Agravado: José Ricardo Gusmão Oliveira - Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario - 'CONCLUSÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso interposto, para, no mérito, em idêntica votação, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Desembargadores constantes na certidão.

Maceió, 15 de julho de 2025.

Des.

Fábio FerrarioRelator' - EMENTA: DIREITO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

UTILIZAÇÃO DO FÁRMACO PLEITEADO QUE NÃO SE CONFIGURA OFF LABEL.

MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL OU ASSISTIDO.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

REDUÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA ARBITRADA NA ORIGEM.

PARCIAL PROVIMENTO.I.

CASO EM EXAME 1.

AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM FACE DE DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUESTADA PELA PARTE AUTORA, ORA AGRAVADA, PARA DETERMINAR QUE A EMPRESA RECORRENTE CUSTEASSE INTEGRALMENTE O MEDICAMENTO OBJETO DA LIDE, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), LIMITADA AO VALOR GLOBAL DE R$ 100.000,00 (CEM MIL REAIS).II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) AVERIGUAR SE O MEDICAMENTO OBJETO DA LIDE ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS, E SE EVENTUAL INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONFIGURARIA ÓBICE AO FORNECIMENTO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE RECORRENTE; (II) ANALISAR SE O FÁRMACO POSSUI CARÁTER EXPERIMENTAL PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA DA PARTE AUTORA; E (III) AVALIAR A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR SE A PARTE NÃO ESTÁ INTERNADA.

III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

NÃO CONHECIMENTO DAS CONTRARRAZÕES APRESENTADAS PELA PARTE AGRAVADA ÀS FLS. 110/118, EM RAZÃO DA OCORRÊNCIA DE PRECLUSÃO CONSUMATIVA, TENDO EM VISTA QUE JÁ FORAM APRESENTADAS CONTRARRAZÕES ÀS FLS. 99/107.4.

A AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO NO ROL DA ANS NÃO DEVE PREVALECER SOBRE A PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, POIS ESSE É O PROFISSIONAL QUE DETÉM O CONHECIMENTO E A TÉCNICA PARA AVALIAR CORRETAMENTE A NECESSIDADE DO TRATAMENTO EM QUESTÃO. 5.

O FÁRMACO PLEITEADO ESTÁ REGISTRADO NA ANVISA, A QUAL RECONHECEU A SUA UTILIZAÇÃO PARA A REDUÇÃO DOS SINTOMAS DEPRESSIVOS EM ADULTOS COM TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR COM COMPORTAMENTO OU IDEAÇÃO SUICIDA AGUDA.6.

BULA DO MEDICAMENTO QUE PREVÊ EXPRESSAMENTE A SUA UTILIZAÇÃO PARA CASOS SEMELHANTES AO DA PARTE AUTORA, NÃO SE PODENDO FALAR EM UTILIZAÇÃO OFF LABEL NO CASO. 7.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO FÁRMACO PLEITEADO QUE JÁ FOI RECONHECIDA PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA PARA CASO ANÁLOGO. 8.

MEDICAMENTO OBJETO DA LIDE QUE, DE ACORDO COM A SUA BULA, EXIGE ADMINISTRAÇÃO ASSISTIDA POR PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO, TRATANDO-SE, POIS, DE FÁRMACO DE USO AMBULATORIAL OU ASSISTIDO, DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 9.

MULTA COMINATÓRIA ARBITRADA NA ORIGEM EM PATAMAR EXCESSIVO E DISSONANTE DOS PRECEDENTES DESTE ÓRGÃO JULGADOR EM CASOS ANÁLOGOS.

ASTREINTES LIMITADA AO VALOR DIÁRIO DE R$ 1.000,00 (UM MIL REAIS) E AO MONTANTE GLOBAL DE INCIDÊNCIA DE R$ 30.000,00 (TRINTA MIL REAIS).

IV.

DISPOSITIVO E TESE10.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. _________________DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI N. 9.656/1998, ART. 10; CPC, ART. 497, ART. 537.

JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGRG NO ARESP 427088/DF, REL.

MIN.

MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, J. 03.04.2014; STJ, RESP 1.927.566/RS, REL.

MIN.

NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, J. 24.08.2021; STJ, AGINT NO RESP 2098367 CE 2023/0341422-6, REL.

MIN.

RAUL ARAUJO, QUARTA TURMA, J. 08.04.2024.

ART. 511 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ - CÓD. 18832-8 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - CÓD. 10825-1 (AMBOS GUIA GRU NO SITE WWW.STJ.GOV.BR ) - BANCO DO BRASIL - RESOLUÇÃO Nº 1/2008 DO STJ - DJU DE 18/01/2008; SE AO STF: CUSTAS 0,00 - GUIA DARF - CÓD. 1505 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - GUIA FEDTJ - CÓD. 140-6 - BANCO NOSSA CAIXA OU INTERNET - RESOLUÇÃO Nº 352/2008 DO STF. - Advs: Antonio Paes de Araujo Junior (OAB: 10580/SE) - Luiza Brêda de Gusmão Bulhões Barros (OAB: 15474/AL)

DESPACHO Nº 0805038-55.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Sergipe Cooperativa de Trabalho Médico - Agravado: José Ricardo Gusmão Oliveira - '''CONCLUSÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores integrantes da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso interposto, para, no mérito, em idêntica votação, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Desembargadores constantes na certidão.

Maceió, 15 de julho de 2025.

Des.

Fábio FerrarioRelator''' - Advs: Antonio Paes de Araujo Junior (OAB: 10580/SE) - Luiza Brêda de Gusmão Bulhões Barros (OAB: 15474/AL)

DESPACHO Nº 0805038-55.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Sergipe Cooperativa de Trabalho Médico - Agravado: José Ricardo Gusmão Oliveira - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Sergipe Cooperativa de Trabalho Médico Unimed/SE em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Capital (fls. 31/51), que deferiu a tutela de urgência requestada pela parte autora para determinar que a operadora de plano de saúde ré, ora agravante, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, custeasse integralmente o medicamento objeto da lide, qual seja: (i) Spravato 28mg 140mg/mL, Spray nasal, (1 um de 0,2mL) Janssen Cilag 24 (vinte e quatro) embalagens Cloridrato de escetamina 140mg/mL, nos termos da prescrição médica anexada às fls. 22/24, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor global de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Em suas razões recursais (fls. 1/13), a parte agravante sustenta que não há probabilidade do direito para a concessão da tutela de urgência, porquanto o medicamento pleiteado não estaria previsto no rol da ANS, cuja superação exigiria a comprovação das seguintes condições: (i) comprovação da eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas; e (ii) recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

Assim, afirma que a eficácia do tratamento para os fins prescritos pelo médico assistente da parte autora (depressão com ideação suicida) seria afastada pela própria bula do medicamento.

Nesse ponto, destaca que todas as análises realizadas pelo NATJUD-Sergipe seriam desfavoráveis ao uso do remédio visando à redução da ideação suicida.

Além disso, argumenta que o medicamento possuiria caráter hospitalar, de forma que não seria obrigatória a cobertura de fármacos cuja administração poderá ocorrer em clínicas credenciadas.

Defende que apenas na hipótese de atendimento hospitalar com internação/urgência é que a medicação em apreço é ministrada, se esta for a orientação do médico assistente (fls. 11).

Assim, não seria obrigatório o fornecimento do fármaco hospitalar quando o paciente não estiver internado ou na hipótese de atendimento de urgência.

Subsidiariamente, pleiteia a redução da multa cominatória imposta na origem no patamar diário de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao montante global de incidência de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Argumenta que a sanção pecuniária deverá ser arbitrada em valor condizente com as peculiaridades da lide.

Com base nesses argumentos, pleiteia a concessão de efeito suspensivo ao recurso interposto, para suspender os efeitos do decisum recorrido.

Ao final, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada no sentido de indeferir a tutela de urgência requestada pela parte autora, ora agravada, ou, subsidiariamente, reduzir o valor das astreintes fixadas na origem. É o relatório, no essencial.

Fundamento e decido.

Por estarem presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, toma-se conhecimento do presente recurso e passa-se à análise do pedido suspensivo. É consabido que, para a atribuição de efeito suspensivo recursal, à similitude da tutela de urgência, a pretensão deve vir amparada por elementos que demonstrem, de início, a probabilidade do direito que se busca realizar e o risco de dano grave ou de difícil reparação, nos exatos termos do art. 1.019, I, combinado com o art. 995, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil: Art. 1.019 - Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I- poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Art. 995 - [...] Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (Sem grifos no original) Dessas dicções normativas, depreende-se que os requisitos para a concessão da medida liminar recursal se perfazem na probabilidade do direito e no risco de dano grave de difícil ou impossível reparação.

Neste momento processual de cognição sumária, resta, portanto, apreciar a coexistência ou não dos referidos pressupostos. É relevante destacar, inicialmente, que a Constituição Federal de 1988 erigiu a saúde a direito fundamental social.

Em verdade, foi o a primeira carta constitucional a consagrar de forma expressa o direito à saúde.

Dessa forma, a saúde está prevista como garantia constitucional de todos, dever do Estado, assegurada mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos, regido pelo princípio do acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

Alguns dos dispositivos constitucionais que tratam sobre a referida norma se encontram abaixo transcritos: Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (sem grifos no original) O mencionado direito se encontra inevitavelmente associado à preservação de outros bens constitucionalmente relevantes, como a vida e a dignidade da pessoa humana (este último, inclusive, alçado como um dos pilares que fundamentam a República Federativa do Brasil).

Em virtude de sua relação com essas outras garantias, a saúde integra o núcleo duro dos direitos humanos, pois é a partir de sua efetividade que surge a possibilidade de se usufruir dos outros direitos fundamentais.

Pode-se identificar na redação do artigo constitucional tanto um direito individual quanto um direito coletivo de proteção à saúde.

Nesse sentido, o SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL já reconheceu que o direito à saúde se trata de verdadeiro direito público subjetivo, que representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, tal como preconizado pelo art. 196.

Assim, traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular e implementar políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar.

Nesse contexto, quem assegura a prestação do serviço de saúde no Brasil é o Sistema Único de Saúde (SUS) e os planos privados de assistência médico-hospitalar.

O direito à saúde além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas representa consequência constitucional indissociável do direito à vida.

Desta forma, apesar de ser direito programático, compreendido dentre os de segunda dimensão, a interpretação dessa norma constitucional não pode transformá-la em promessa inconsequente, devendo sua garantia ocorrer de forma imediata.

Ocorre que a concretização dos direitos fundamentais, seja pelo Estado ou pela iniciativa privada, envolve custos, sem os quais será impossível a sua efetivação.

Flávio Galdino, ao escrever o livro Introdução à teoria dos custos dos direitos: direitos não nascem em árvores, deixou clara essa correlação entre a fruição do direito e os seus custos.

Apesar de se referir ao Estado, suas conclusões se aplicam perfeitamente à iniciativa privada: Na medida em que o Estado é indispensável ao reconhecimento e efetivação dos direitos, e considerando que o Estado somente funciona em razão das contingências de recursos econômico-financeiros captadas junto aos indivíduos singularmente considerados, chega-se à conclusão de que os direitos só existem onde há fluxo orçamentário que o permita. (...) Verificando-se que os custos serão, então, indispensáveis à caracterização dos direitos entendidos como situações a que o Direito concede determinados remédios (jurídicos, portanto), os autores afirmam que TODOS OS DIREITOS SÃO POSITIVOS. (sem grifos no original) Dentro dessas balizas, compete ao aplicador do direito estar atento para salvaguardar os direitos fundamentais, conferindo-lhes máxima efetividade e concretude, sem desbordar dos aspectos materiais inerentes a sua realização.

Em outras palavras, deve-se garantir a maior concretização possível dos direitos fundamentais, dentro dos limites financeiros e materiais cabíveis, sob pena de se incorrer em abstracionismos pouco reais e irresponsáveis.

Deve-se assentar que, no caso em espécie, a relação estabelecida entre as partes aqui litigantes tem cunho consumerista, tendo em vista que a parte autora se enquadra no conceito de consumidor, conforme disciplina o art. 2º do Código de Defesa do Consumidor e o plano de saúde se subsume ao conceito de fornecedor, nos termos do art 3º do mesmo diploma legal, por não ser entidade de autogestão.

Ademais, a demanda versa sobre prestação de serviço de plano de saúde, de modo que é plenamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos estritos termos que preconiza o art. 3º, §2º, do CDC e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, observa-se que os contratos de seguro de saúde estão regulados pela disciplina consumerista, aplicando-se a estes o Código de Defesa do Consumidor, e por conseguinte, as cláusulas devem observar o referido diploma normativo, respeitando-se, de tal sorte, as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente frente a evidenciada hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Na espécie, a resolução do cerne recursal passa pela análise da possibilidade de determinar o fornecimento de tratamento pleiteado (Spravato), nos termos consignados pelo médico assistente da parte agravada, alegando a operadora de saúde que não estaria no rol da ANS e seria experimental para a doença da parte agravada.

Além disso, sustenta que não seria obrigatória a cobertura do medicamento de administração hospitalar se a parte não está internada.

Feitas essas considerações, observa-se que, na origem, a parte autora demonstrou que é portadora de transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave, com ideação suicida (CID: F33.2) (fls. 22/23 dos autos originários), motivo pelo qual o médico responsável por seu tratamento prescreveu infusão do medicamento Spravato (escetamina intranasal), por um período de 8 (oito) semanas consecutivas.

Por seu turno, a recorrente alega que os planos de saúde não são compelidos a fornecer tratamento não previsto no Rol da ANS, especialmente nos casos em que não há eficácia comprovada de sua utilização, de acordo com teor normativo inserido no art. 10, I e §§ 13, da Lei nº 9.656/1998.

Referido dispositivo legal assim dispõe: Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I-tratamento clínico ou cirúrgico experimental; [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Em sendo assim, é preciso que, antes de tudo, o método em questão não vá de encontro ao entabulado no art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

Todavia, como registrado no REsp. 1.504.531, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, o plano de saúde pode limitar a cobertura de determinadas doenças, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, ainda que se trate de medicamento para usooff label.

Sobre a temática da limitação do tratamento ao rol da ANS, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, através de sua 2ª Seção, decidiu nos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS.

Na oportunidade, o julgamento, proferido por maioria, foi no sentido de que o rol, em regra, seria taxativo.

Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Posteriormente, no entanto, sobreveio alteração legislativa, por meio da Lei Federal nº 14.454/2022, a qual estabeleceu, expressamente, que o rol da ANS é exemplificativo, fazendo com que os planos de saúde passassem a ser obrigados a cobrir tratamentos não previstos no dito rol nos casos de: a) existência de comprovação da eficácia do tratamento requerido, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou, b) caso existam recomendações do tratamento, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Diante disso, parte-se do pressuposto de que prevalece a prescrição do tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente, uma vez que sobre este recairia a presunção de possuir maior aptidão para receitar a terapia mais eficiente para o caso concreto.

Este é o profissional que supostamente detém o conhecimento e a técnica para avaliar corretamente a necessidade do tratamento em questão.

Com efeito, a prescrição médica feita à parte recorrida (fls. 22/24 dos autos de origem) guarda consonância com os Princípios Fundamentais da Resolução CFM nº 1931, de 17/09/2009 (Código de Ética Médica), que estabelece como dever médico a utilização de todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente; e como alvo de toda a atenção do médico, a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

Tomando isso como baliza, não se entende como razoável desconsiderar a prescrição do médico que acompanha a parte recorrente pelo simples fato de se tratar de terapia que não estaria inserida no rol da ANS.

Portanto, vislumbra-se, claramente, a impossibilidade de a operadora de plano de saúde abster-se de fornecer o tratamento conforme receitado pelo médico assistente ou de limitar a duração da terapia especificada pelo profissional responsável, ferindo-se, diretamente, as resoluções da entidade reguladora.

Logo, ainda que seja admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, tais restrições não podem alcançar o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou de internação hospitalar destinado ao condicionamento e manutenção da vida do paciente, consoante manifestado pelo SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, o qual também entendeu que, em se tratando da preservação da saúde do paciente, deve ser proporcionado o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato.

Assim, o simples fato de o tratamento prescrito não estar previsto no rol da ANS não seria suficiente à conclusão de que não estaria a operadora de plano de saúde apelante obrigada a fornecê-lo.

Ressalte-se que o medicamento objeto da lide está registrado na Anvisa (registro sanitário MS n. 1.1236.3435), que, ao elaborar parecer favorável referente ao medicamento pleiteado pela parte autora, indicou expressamente que A Anvisa considera que uso do medicamento, avaliado neste período demonstrou balanço risco/benefício favorável do uso do medicamento Spravato (escetamina) intranasal para a rápida redução dos rintomas depressivos em adultos com transtorno depressivo maior com comportamento ou ideação suicida aguda, avaliados pela escore na escala Montgomery-Asberg Depression Rating Scale- MADRS (sic).

Ademais, a bula do medicamento, por sua vez, informa que o seu uso é indicado, em conjunto com terapia antidepressiva oral, para a rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com Transtorno Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda..

Trata-se, pois, de fármaco cuja utilização é direcionada a casos semelhantes ao da parte autora.

Mais especificamente, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA já se manifestou quanto à obrigatoriedade de cobertura do Spravato para o tratamento de pacientes diagnosticados com Transtorno Depressivo Recorrente, episódio depressivo grave, com ideação suicida.

Veja-se, nesse sentido, excerto de decisão monocrática da lavra da Ministra Nancy Andrighi que, ao analisar o Agravo em Recurso Especial n. 2552944/SP, considerou que o custeio pela operadora de plano de saúde em tais casos seria obrigatório: Da leitura dos trechos acima, verifica-se a decisão proferida pelo Tribunal de local não destoa da jurisprudência do STJ de que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, 3ª Turma, DJe de 26/10/2020), especialmente porque, na hipótese, o medicamento se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.

Nesse mesmo sentido: AgInt no REsp n. 1.900.387/SP, 4ª Turma, DJe de 31/8/2023; AgInt no AREsp n. 1.553.810/SP, 4ª Turma, DJe de 24/8/2023; AgInt no REsp n. 1.943.693/SP, 3ª Turma, DJe de 10/4/2023.

Veja-se, ainda, que, a bula do medicamento indica que a administração do medicamento deve ocorrer nos seguintes termos: 8.

POSOLOGIA E MODO DE USAR Uma sessão de tratamento consiste na administração nasal de Spravato e na observação pós-administração sob a supervisão de um profissional de saúde.

Spravato deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e o paciente deve ser monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento.

Tal modo de aplicação aponta que não se pode entender o fármaco como de uso domiciliar, visto que esta categoria abrange aqueles medicamentos prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde.

Em outras palavras, o medicamento exige administração assistida por profissional de saúde habilitado.

Nesse sentido, transcreve-se mais um trecho do retromencionado decisum da Corte Superior de Justiça (Agravo em Recurso Especial n. 2552944/SP): Ademais, com relação ao argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar, apesar de o Tribunal de origem entender pela irrelevância de sua classificação, restou consignado na sentença do Juízo de 1º grau de jurisdição que: No caso dos autos, em que pese o argumento apresentado, destaco que o relatório médico de fls.28/32, subscrito pela médica Drª Sheila C.

J.

G.

Ducati, CRM 104246, indica que as aplicações do medicamento prescrito deverão ser realizadas durante o acompanhamento no hospital-dia, com supervisão de um profissional de saúde capacitada para administração (fls.30), logo não se trata de medicamento de uso domiciliar. (e-STJ, fls. 665) Dessa forma, sendo o tratamento ambulatorial, o qual exige administração assistida por profissional de saúde habilitado, o medicamento é de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, não se aplicando a exclusão do art. 10, VI, da Lei 9.656/98.

Precedentes: AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.527.417/MS, 4ª Turma, DJe de 13/6/2023; AgInt no AREsp n. 1.601.205/SP, 4ª Turma, DJe de 13/6/2023; REsp 1883654/SP, 4ª Turma, DJe 02/08/2021; REsp 1.927.566/RS, 3ª Turma, DJe de 30/8/2021.

A obrigatoriedade de cobertura por operadoras de plano de saúde de medicamentos de uso ambulatorial ou assistido é, inclusive, reconhecida pelo SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA em diversos casos, dos quais se citam: EMENTA: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR.

ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA.

NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO OU SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 02/12/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 26/10/2020 e atribuído ao gabinete em 17/03/2021. 2.

O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento para tratamento domiciliar (Ferinject 1000 mg - carboximaltose férrica), não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, prescrito para doença (anemia grave por deficiência de ferro) cuja cobertura está prevista no contrato. 3.

No julgamento da ADI 2.095/RS (Relator(a): Min.

Cármen Lúcia, julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), o Plenário do STF decidiu que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência"; assim sendo, os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e com a legislação infraconstitucional pertinente (CDC e CC), não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 4.

Se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas na CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e eventos relativos aos segmentos não contratados pelo consumidor, nos termos do art. 12, além das exceções legais declinadas nos incisos do art. 10, sendo vedado à operadora, para justificar eventual negativa de cobertura, alegar outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato ou em normas regulamentares, mas que sejam ofensivas à lei. 5.

Não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao pleno tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada. 6.

Seja sob o prisma do CDC, ou mesmo do CC/2002, não há como exigir do consumidor/aderente, no momento em que decide celebrar o contrato de plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os eventos e procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos para cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo.

Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 7.

Considerar a natureza taxativa do rol da ANS é demandar do consumidor/aderente um conhecimento técnico que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; é criar impedimento inaceitável de acesso do usuário às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; é, pois, conclusão que agrava a condição de vulnerabilidade do consumidor/aderente porque lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 8.

Quando se trata de saúde suplementar, há, no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, uma limitação legal da cobertura obrigatória oferecida que autoriza a operadora a negar o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, desde que prévia e devidamente informado o consumidor/aderente acerca dessa restrição, nos termos do CDC e do CC/2002. 9.

O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar. 10.

Hipótese em que se verifica que o medicamento prescrito pelo médico assistente é de uso intravenoso; logo, não pode ser autoadministrado pelo paciente em seu ambiente domiciliar, pois, segundo determinação da Anvisa e do Conselho Federal de Enfermagem, exige administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual é medicamento de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde. 11.

Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 1.927.566/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 30/8/2021.) (sem grifos originários) EMENTA: CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DO FÁRMACO LUCENTIS .

MEDICAÇÃO ASSISTIDA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim .Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)'' (AgInt nos EREsp 1 .895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1 .895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 3.

O medicamento prescrito pelo médico assistente do agravado - Lucentis - é um fármaco aplicado via injeção intraocular, que deve ser, obrigatoriamente, administrado com a supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não sendo considerado, portanto, como tratamento domiciliar, mas de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, sendo indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde 4 .

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2098367 CE 2023/0341422-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 08/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2024) Logo, conclui-se que há cobertura obrigatória da operadora de saúde, devendo esta última fornecer o fármaco pleiteado, diante das considerações feitas acima.

Portanto, diante de tudo quanto exposto anteriormente, entende-se que o medicamento em questão deve ser fornecido pelo plano de saúde.

Referida conclusão é ainda mais impositiva em face do relatório médico de fls. 22/23, através do qual o médico assistente da parte autora expressamente afirma que o paciente não obteve resposta eficiente com o uso de outros medicamentos.

Reconhecido o dever de custeio do fármaco pleiteado, passa-se, então à análise da tese recursal relativa ao valor das astreintes arbitradas na origem.

Nesse ponto, observa-se que o juízo a quo, na decisão recorrida, determinou que a operadora de plano de saúde custeasse o tratamento médico da parte autora, sob pena de incidência de multa diária arbitrada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e limitada ao teto de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Sabe-se que a legislação de regência da matéria (art. 537 do Código de Processo Civil), nos casos em que adequada a fixação de multa, como na hipótese dos presentes autos, impõe ao magistrado o dever de se pautar nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como na natureza do que se visa alcançar, de modo que se arbitre um valor relevante, todavia que não se mostre exacerbado a ponto de desvirtuar o seu sentido de aplicação.

Daí que a multa cominatória arbitrada pelo juízo de origem apresenta-se excessiva diante do entendimento usualmente adotado por este Órgão Julgador em casos de fornecimento obrigatório de medicamentos pela operadora de plano de saúde.

Com efeito, veja-se que, em casos análogos (fornecimento de medicamentos), esta Relatoria já concluiu pela adequação/suficiência da fixação da multa cominatória diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao montante global de incidência de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), quantias que se entende estarem em consonância com o princípio constitucional da razoabilidade.

Destarte, impõe-se a modificação do decisum agravado, apenas para reduzir o valor da multa diária arbitrada na origem para o patamar de R$ 1.000,00 (um mil reais), restringindo a multa-diária ao valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), com fulcro no art. 497, art. 537, § 1º, I e II, do CPC.

Feitas essas considerações, portanto, percebe-se que a probabilidade do direito do recorrente está apenas parcialmente demonstrada.

Quanto ao perigo de dano, observa-se que decorre dos possíveis prejuízos financeiros experimentados pela operadora de plano de saúde recorrente ao ser possivelmente compelida ao pagamento de multa fixada em valor excessivo, inadequado às peculiaridades da lide.

Diante do exposto, CONHEÇO do presente recurso, ao passo em que DEFIRO PARCIALMENTE o pleito de concessão de efeito suspensivo formulado, apenas para modificar o decisum recorrido no sentido de reduzir o valor da multa cominatória arbitrada na origem para o patamar de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de descumprimento, limitada ao valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Oficie-se o Juízo de origem acerca do teor desta decisão.

Intime-se a parte agravante para dar-lhe ciência deste pronunciamento, bem como a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta, nos exatos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil.

Utilize-se a cópia da presente decisão como ofício/mandado.

Publique-se.

Cumpra-se.

Maceió, 20 de maio de 2025.

Des.

Fábio Ferrario Relator' - Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario - Advs: Antonio Paes de Araujo Junior (OAB: 10580/SE) - Luiza Brêda de Gusmão Bulhões Barros (OAB: 15474/AL)