10/06/2025 11:51

Retificado o movimento
02/06/2025 00:00

Publicado ato_publicado em 02/06/2025.
30/05/2025 17:47

Ato Publicado
30/05/2025 14:36

Acórdãocadastrado
30/05/2025 00:00

Intimação

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0800535-88.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Maceió - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. - Agravada: Fernanda Flávia de Barros Martins - Des.

Paulo Barros da Silva Lima - Por unanimidade de votos, em CONHECER do presente recurso; e, no mérito, por idêntica votação, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

Ao fazê-lo, confirma-se a decisão monocrática de págs. 359/373, para que a parte agravante custeie o tratamento integral, com os materiais necessários, na forma prescrita pelo médico, dentro da sua rede credenciada.

Ou, caso a recorrida opte por efetuar o tratamento com clínica/profisional não credenciado ao plano de saúde, é possível o reembolso dos valores pagos, limitado ao valor de tabela do convênio/recorrente; e, que seria pago ao estabelecimento ou ao profissional. - EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

CLÁUSULA ABUSIVA.

JUNTA MÉDICA UNILATERAL.

REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DE TABELA.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.I.

CASO EM EXAMEAGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA, DETERMINANDO QUE A OPERADORA CUSTEASSE INTEGRALMENTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR PROFISSIONAL BUCOMAXILOFACIAL PARA TRATAR ATROFIA SEVERA DE REBORDO ALVEOLAR, INCLUINDO MATERIAIS, COM MULTA POR DESCUMPRIMENTO.

O PEDIDO LIMINAR FOI PARCIALMENTE MANTIDO EM DECISÃO MONOCRÁTICA, AUTORIZANDO REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL, CASO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃOHÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) VERIFICAR SE É VÁLIDA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE CONDICIONA A COBERTURA DE TRATAMENTO À AVALIAÇÃO POR JUNTA MÉDICA INDICADA PELA OPERADORA; (II) DEFINIR SE O PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS INDICADOS POR MÉDICO ASSISTENTE FORA DA REDE CREDENCIADA; E (III) ESTABELECER SE O REEMBOLSO PODE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.III.

RAZÕES DE DECIDIR1.

A CLÁUSULA QUE CONDICIONA A COBERTURA DE TRATAMENTO À ANÁLISE DE JUNTA MÉDICA INDICADA UNILATERALMENTE PELA OPERADORA É ABUSIVA, POR LIMITAR O DIREITO DO CONSUMIDOR À ADEQUADA ASSISTÊNCIA À SAÚDE, NOS TERMOS DO ART. 51, IV, XIII E §1º, I A III, DO CDC.2.

CABE AO MÉDICO ASSISTENTE DETERMINAR O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO À CONDIÇÃO DE SAÚDE DO PACIENTE, NÃO PODENDO O PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR O PROCEDIMENTO OU OS MATERIAIS INDICADOS, SE A DOENÇA ESTIVER COBERTA CONTRATUALMENTE.3. É POSSÍVEL O REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA, DESDE QUE DEMONSTRADA SUA NECESSIDADE OU AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA VIÁVEL, OBSERVANDO-SE, CONTUDO, O LIMITE DE VALOR PREVISTO NA TABELA CONTRATUAL, SALVO CLÁUSULA EM CONTRÁRIO.4.

A NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE EXCLUSIVAMENTE NA ANÁLISE DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA AFRONTA OS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, DA BOA-FÉ CONTRATUAL E DO DIREITO À SAÚDE.5.

A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA SE JUSTIFICA DIANTE DO RISCO DE AGRAVAMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE E DA ESSENCIALIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO.IV.

DISPOSITIVO E TESERECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.TESE DE JULGAMENTO:1. É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE CONDICIONA A COBERTURA DO TRATAMENTO À AVALIAÇÃO POR JUNTA MÉDICA INDICADA EXCLUSIVAMENTE PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.2.

O PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR INTEGRALMENTE OS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS INDICADOS POR PROFISSIONAL ASSISTENTE, SALVO PROVA DE QUE HÁ REDE CREDENCIADA SUFICIENTE E COMPATÍVEL.3.

O REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA PODE SER LIMITADO AO VALOR DA TABELA CONTRATUAL, SALVO PREVISÃO EXPRESSA EM SENTIDO DIVERSO.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ARTS. 6º, I, III E IV; 47; 51, IV, XIII E §1º, I A III; CPC/2015, ART. 1.019, I; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 387/2015, ARTS. 7º E 17.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NO ARESP 1799638/RJ, REL.

MIN.

RAUL ARAÚJO, J. 22.11.2021; STJ, AGINT NO ARESP 1374307/RS, REL.

MIN.

MOURA RIBEIRO, J. 13.05.2019; STJ, AGINT NO RESP 1.764.928/RN, REL.

MIN.

LUIS FELIPE SALOMÃO, J. 13.06.2022; TJAL, AI 0805131-52.2024.8.02.0000, REL.

DES.

PAULO BARROS DA SILVA LIMA, J. 19.06.2024.

ART. 511 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ - CÓD. 18832-8 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - CÓD. 10825-1 (AMBOS GUIA GRU NO SITE WWW.STJ.GOV.BR ) - BANCO DO BRASIL - RESOLUÇÃO Nº 1/2008 DO STJ - DJU DE 18/01/2008; SE AO STF: CUSTAS 0,00 - GUIA DARF - CÓD. 1505 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - GUIA FEDTJ - CÓD. 140-6 - BANCO NOSSA CAIXA OU INTERNET - RESOLUÇÃO Nº 352/2008 DO STF. - Advs: Hannah K.

Monteiro Santos (OAB: 10614/AL) - Gustavo Uchôa Castro (OAB: 5773/AL) - Ricardo da Silva Cavalcante (OAB: 13602/AL)
29/05/2025 19:09

Processo Julgado Sessão Presencial
29/05/2025 19:09

Conhecido o recurso de
29/05/2025 15:13

Expedição de tipo_de_documento.
29/05/2025 09:30

Processo Julgado
16/05/2025 14:59

Expedição de tipo_de_documento.
15/05/2025 11:47

Incluído em pauta para 15/05/2025 11:47:40 local.
14/05/2025 00:00

Publicado ato_publicado em 14/05/2025.
13/05/2025 09:39

Expedição de tipo_de_documento.
13/05/2025 00:00

Intimação

DESPACHO Nº 0800535-88.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Maceió - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. - Agravada: Fernanda Flávia de Barros Martins - 'RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Maceió Cooperativa de Trabalho Médico LTDA contra decisão (págs. 228/235 processo principal), originária do Juízo de Direito da 3ª Vara CíveldaCapital, proferida nos autos da "Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Morais", sob n.º 0744063-98.2024.8.02.0001, que deferiu o pedido de liminar formulado pela parte autora na petição inicial, nos seguintes termos: (...) Dado o exposto, DEFIRO a tutela vindicada, por entender presentes os seus requisitos, determinando que plano de saúde, que a ré custeie, autorize e forneça a realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos OSTEOTOMIA SEGMENTARES DA MAXILA (3020804-1), PALATOPLASTIA COM ENXERTO (3020209-4), OSTEOTOMIAS ALVÉOLO-PALATINAS (3020803-3) e OSTEOPLASTIA DE MANDIBULA (3020903-1), incluindo-se todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante as intervenções cirúrgicas, em conformidade com o laudo emitido. 17.

Ressalta-se que, por se tratar de caso em que existe risco eminente a saúde do paciente, o não cumprimento da medida implicará em multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitado ao valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais). (...) Em síntese da narrativa fática, sustenta a parte agravante que a decisão hostilizada merece ser reformada, argumentando que "não há nos autos comprovação da presença dos requisitos processuais para concessão da tutela antecipada." (pág. 4).

Na ocasião, defende teses acerca: a) da ausência de urgência; b) da divergência técnica apontada por junta odontológica, acerca dos procedimentos e materiais necessários; c) do valor exorbitante dos materiais solicitados; d) da existência de rede credenciada; e) do reembolso limitado ao valor da tabela praticada pelo plano de saúde; f) da irreversibilidade da medida; e, g) da redução das astreintes. Às págs. 359/373 foi proferida decisão, deferindo em parte o pedido de antecipação de tutela recursal, determinando que o plano de saúde agravante "custeie o tratamento integral, com os materiais necessários, na forma prescrita pelo médico, dentro da sua rede credenciada.

Ou, caso a recorrida opte por efetuar o tratamento com clínica/profisional não credenciado ao plano de saúde, é possível o reembolso dos valores pagos, limitado ao valor de tabela do convênio/recorrente; e, que seria pago ao estabelecimento ou ao profissional, conforme o caso, nos moldes supra delineados." Intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões, conforme certidão de pág. 397.

No essencial, é o relatório.

Estando o processo em ordem, peço inclusão na pauta de julgamento subsequente.

Maceió, 12 de maio de 2025 Des.

Paulo Barros da Silva Lima Relator' - Des.

Paulo Barros da Silva Lima - Advs: Hannah K.

Monteiro Santos (OAB: 10614/AL) - Gustavo Uchôa Castro (OAB: 5773/AL) - Ricardo da Silva Cavalcante (OAB: 13602/AL)
12/05/2025 22:17

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
12/05/2025 16:27

Solicitação de dia para Julgamento - Relator
20/02/2025 12:57

Conclusos para julgamento
20/02/2025 11:39

Expedição de tipo_de_documento.
28/01/2025 11:26

Certidão sem Prazo
28/01/2025 11:26

Decisão Comunicada ao 1º Grau
28/01/2025 11:26

Expedição de tipo_de_documento.
28/01/2025 11:09

Certidão de Envio ao 1º Grau
27/01/2025 09:39

Expedição de tipo_de_documento.
27/01/2025 00:00

Publicado ato_publicado em 27/01/2025.
24/01/2025 12:44

Expedição de tipo_de_documento.
24/01/2025 12:22

Expedição de tipo_de_documento.
23/01/2025 14:45

Decisão Monocrática cadastrada
23/01/2025 14:12

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
23/01/2025 13:33

Recebido o recurso Sem efeito suspensivo
22/01/2025 09:15

Conclusos para julgamento
22/01/2025 09:15

Expedição de tipo_de_documento.
22/01/2025 09:15

Distribuído por sorteio
21/01/2025 23:15

Registrado para Retificada a autuação

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
22/01/2025

Ultima Atualização
30/05/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

ACÓRDÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

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