TJAL - 0804501-59.2025.8.02.0000

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0804501-59.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida Assistência Médica S.

A. - Agravado: Mirella Vitória da Silva - Des.

Fernando Tourinho de Omena Souza - à unanimidade de votos CONHECER do presente recurso para, no mérito, por idêntica votação, DAR-LHE PROVIMENTO, EM PARTE, tornando definitivos os efeitos da liminar anteriormente concedida às fls. 217/225, reformando a decisão vergastada, tão somente, para fazer constar que, caso a parte beneficiária opte em realizar o tratamento de forma particular, mesmo com o fornecimento do tratamento multidisciplinar pelo plano de saúde nos termos em que indicado pelo médico especialista, a operadora de saúde agravante estará obrigada a reembolsar o tratamento realizado fora da sua rede credenciada dentro do limite de sua tabela, nos termos do voto do relator - EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS POR MÉDICO ESPECIALISTA.

REEMBOLSO LIMITADO A TABELA DO PLANO EM CASO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I.

CASO EM EXAME01.

AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, CONTRA DECISÃO PROFERIDA PELO JUÍZO DA 10ª VARA CÍVEL DA CAPITAL QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO, PELA OPERADORA DE SAÚDE, DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA MENOR COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), INCLUINDO TERAPIAS OCUPACIONAIS, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL, ABA, PSICOPEDAGOGIA E FISIOTERAPIA.

A DECISÃO AGRAVADA IMPÔS MULTA DIÁRIA EM CASO DE DESCUMPRIMENTO.

A AGRAVANTE REQUEREU A SUSPENSÃO DA DECISÃO, ALEGANDO FORNECIMENTO DE ATENDIMENTO ADEQUADO E EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA HABILITADA.II.

QUESTÕES EM DISCUSSÃO02.

HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO COM TEA, NOS EXATOS TERMOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE; (II) ESTABELECER SE É VÁLIDA A IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO PARTICULAR FORA DA REDE CREDENCIADA, MESMO HAVENDO OFERTA NA REDE DO PLANO; (III) DETERMINAR OS LIMITES DO DEVER DE REEMBOLSO PELO PLANO EM CASO DE OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.III.

RAZÕES DE DECIDIR03.

APLICA-SE AO CASO O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (LEI Nº 8.078/1990), DADA A NATUREZA DA RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E BENEFICIÁRIO.04.

O ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (LEI Nº 8.069/1990), EM SEU ART. 7º, IMPÕE PRIORIDADE ABSOLUTA À GARANTIA DA SAÚDE E DA VIDA DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES, ASSEGURANDO ACESSO INTEGRAL A TRATAMENTOS MÉDICOS.05.

O RELATÓRIO MÉDICO CONSTANTE NOS AUTOS COMPROVA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO, BEM COMO A INSUFICIÊNCIA DA COBERTURA ATUALMENTE PRESTADA PELA OPERADORA, LIMITADA A UMA SESSÃO SEMANAL DE 20 MINUTOS, EM DESCOMPASSO COM A PRESCRIÇÃO.06.

A LEI Nº 14.454/2022 ALTEROU A LEI DOS PLANOS DE SAÚDE (LEI Nº 9.656/1998), ESTABELECENDO QUE O ROL DA ANS É REFERÊNCIA BÁSICA, PERMITINDO A COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL, DESDE QUE HAJA PRESCRIÇÃO MÉDICA RESPALDADA POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS OU POR ÓRGÃOS ESPECIALIZADOS.07.

A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS DETERMINA QUE, NOS CASOS DE TEA, É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE, INCLUINDO O NÚMERO DE SESSÕES PRESCRITAS.08.

A JURISPRUDÊNCIA DO STJ, ESPECIALMENTE O RESP Nº 2061135/SP, RECONHECE QUE, HAVENDO PRESCRIÇÃO MÉDICA, É INDEVIDO LIMITAR A COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DE DOENÇAS COMO TEA.09.

CASO O PLANO DE SAÚDE NÃO OFEREÇA O TRATAMENTO PRESCRITO EM SUA REDE CREDENCIADA NOS EXATOS MOLDES DA INDICAÇÃO MÉDICA, DEVERÁ REEMBOLSAR O BENEFICIÁRIO PELOS CUSTOS DO TRATAMENTO PARTICULAR, OBSERVANDO-SE, CONTUDO, O LIMITE DA TABELA DO PLANO.10.

O PRINCÍPIO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL EXIGE A PRESERVAÇÃO DAS CONDIÇÕES PACTUADAS NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE, INCLUSIVE QUANTO AO USO DA REDE CREDENCIADA E AO REEMBOLSO PROPORCIONAL, QUANDO HÁ OPÇÃO VOLUNTÁRIA POR TRATAMENTO PARTICULAR.IV.

DISPOSITIVO E TESE11.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.TESE DE JULGAMENTO:12.

O PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA PARA BENEFICIÁRIO COM TEA, INCLUSIVE QUANTO À TÉCNICA E À QUANTIDADE DE SESSÕES.13.

O BENEFICIÁRIO TEM DIREITO DE OPTAR POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, CABENDO AO PLANO DE SAÚDE REEMBOLSAR OS VALORES DISPENDIDOS, LIMITADO AO VALOR DA TABELA CONTRATUAL.14.

O OFERECIMENTO DE TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA, NOS EXATOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA, AFASTA O DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO PARTICULAR PELO PLANO.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 6º; CDC, ARTS. 6º, I, III, E 14; ECA, ART. 7º; LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 10, §§ 4º, 12 E 13; LEI Nº 14.454/2022; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 465/2021, ART. 6º; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, RESP Nº 2061135/SP, REL.

MIN.

NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, J. 11.06.2024, DJE 14.06.2024.

ART. 511 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ - CÓD. 18832-8 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - CÓD. 10825-1 (AMBOS GUIA GRU NO SITE WWW.STJ.GOV.BR ) - BANCO DO BRASIL - RESOLUÇÃO Nº 1/2008 DO STJ - DJU DE 18/01/2008; SE AO STF: CUSTAS 0,00 - GUIA DARF - CÓD. 1505 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - GUIA FEDTJ - CÓD. 140-6 - BANCO NOSSA CAIXA OU INTERNET - RESOLUÇÃO Nº 352/2008 DO STF. - Advs: André Menescau Guedes (OAB: 19212/MA) - Egídio dos Santos Mendes Netto (OAB: 17590A/AL)

DESPACHO Nº 0804501-59.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida - Assistência Médica Ltda - Agravado: Mirella Vitória da Silva - 'DESPACHO 01.

Trata-se do Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Hapvida Assistência Médica S/A, objetivando modificar a Decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Capital, que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a parte ré autorize e arque com o tratamento contendo: a) terapia ocupacional com integração sensorial (03 sessões por semana, 1h cada sessão); b) fonoaudiologia (05 cinco sessões por semana, 1h cada sessão); c)psicologia comportamental (03 sessões por semana, 1h cada sessão); d) aplicadora de ABA (05 sessões por semana, 1h cada sessão); e) analista do comportamento com certificação comprovada para elaboração de um plano de ensino individualizado (01 sessão por semana); f) psicopedagogia (03 sessões por semana, 1h cada sessão); g) fisioterapeuta (03 sessões por semana), sob pena de incorrer em pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), arbitrada em favor da parte demandante, em caso de descumprimento voluntário. 02.

Em suas razões, a parte agravante alegou que "o atendimento vem sendo disponibilizado e o menor não incorre em qualquer risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, noutras palavras, o infante não está sem atendimento". 03.

Aduziu também que "como se percebe, a atual redação do art. 6º, caput, §§ 3º e 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, deixa extramamente evidente que a técnica ou método a ser utilizado no tratamento do TEA não é uma decisão solitária, sobrena e exclusiva, do médico assistente.

Segundo a ANS, na Exposição de Motivos de nº 3/2022/DIPRO, datada de 22 de junho de 2022, a indicação do tratamento obrigatoriamente passa pelo crivo dos profissionais de saúde responsáveis pelas terapia, (psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos etc.), elegendo alguma das várias possíveis técnicas". 04.

Sustentou que "a Operadora possui profissionais habilitados ao tratamento do CID apresentado.

Ao aderir ao plano de saúde, é esclarecido a todos os consumidores que os atendimentos assegurados ocorrem perante rede credenciada, não tendo sido diferente com a parte requerente.

Dessa forma, não pode a parte agravada e vir agora querer compelir a Operadora a custear tratamento particular por escolha própria, quando dispõe o plano de saúde de profissionais habilitados para o tratamento conforme prescrição médica". 05.

Nos pedidos, requereu a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo para suspender os efeitos da liminar deferida e, no mérito, o provimento do recurso com a reforma da decisão vergastada. 06.

Em Decisão de fls. 217/225, foi deferido em parte o pedido de concessão de efeito suspensivo, modificando a decisão agravada, tão somente, para fazer constar que, caso a parte beneficiária opte em realizar o tratamento de forma particular, mesmo com o fornecimento do tratamento multidisciplinar pelo plano de saúde nos termos em que indicado pelo médico especialista, a operadora de saúde agravante estará obrigada a reembolsar o tratamento realizado fora da sua rede credenciada dentro do limite de sua tabela, cabendo ao mérito o seu esgotamento. 07.

Apesar de devidamente intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões, consoante certidão de fl. 241. 08.

Na sequência, às fls. 255/260, verifica-se Parecer da PGJ, manifestando-se pelo conhecimento e pelo não provimento não presente recurso. 09. É, em síntese, o relatório. 10.

Estando o processo em ordem, peço inclusão na pauta de julgamento subsequente.

Maceió, 18 de julho de 2025 Fernando Tourinho de Omena Souza Desembargador - Relator' - Des.

Fernando Tourinho de Omena Souza - Advs: André Menescau Guedes (OAB: 19212/MA) - Egídio dos Santos Mendes Netto (OAB: 17590A/AL)

DESPACHO Nº 0804501-59.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida - Assistência Médica Ltda - Agravado: Mirella Vitória da Silva - 'DECISÃO/OFÍCIO/MANDADO Nº _________/2025 01.

Trata-se do Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Hapvida Assistência Médica S/A, objetivando modificar a Decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Capital, que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a parte ré autorize e arque com o tratamento contendo: a) terapia ocupacional com integração sensorial (03 sessões por semana, 1h cada sessão); b) fonoaudiologia (05 cinco sessões por semana, 1h cada sessão); c)psicologia comportamental (03 sessões por semana, 1h cada sessão); d) aplicadora de ABA (05 sessões por semana, 1h cada sessão); e) analista do comportamento com certificação comprovada para elaboração de um plano de ensino individualizado (01 sessão por semana); f) psicopedagogia (03 sessões por semana, 1h cada sessão); g) fisioterapeuta (03 sessões por semana), sob pena de incorrer em pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), arbitrada em favor da parte demandante, em caso de descumprimento voluntário. 02.

Em suas razões, a parte agravante alegou que "o atendimento vem sendo disponibilizado e o menor não incorre em qualquer risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, noutras palavras, o infante não está sem atendimento". 03.

Aduziu também que "como se percebe, a atual redação do art. 6º, caput, §§ 3º e 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, deixa extramamente evidente que a técnica ou método a ser utilizado no tratamento do TEA não é uma decisão solitária, sobrena e exclusiva, do médico assistente.

Segundo a ANS, na Exposição de Motivos de nº 3/2022/DIPRO, datada de 22 de junho de 2022, a indicação do tratamento obrigatoriamente passa pelo crivo dos profissionais de saúde responsáveis pelas terapia, (psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos etc.), elegendo alguma das várias possíveis técnicas". 04.

Sustentou que "a Operadora possui profissionais habilitados ao tratamento do CID apresentado.

Ao aderir ao plano de saúde, é esclarecido a todos os consumidores que os atendimentos assegurados ocorrem perante rede credenciada, não tendo sido diferente com a parte requerente.

Dessa forma, não pode a parte agravada e vir agora querer compelir a Operadora a custear tratamento particular por escolha própria, quando dispõe o plano de saúde de profissionais habilitados para o tratamento conforme prescrição médica". 05.

Nos pedidos, requereu a concessão de efeito suspensivo ao presente agravo para suspender os efeitos da liminar deferida e, no mérito, o provimento do recurso com a reforma da decisão vergastada. 06. É, em síntese, o relatório. 07.

Em primeiro lugar, vale registrar que o caso em tela não se enquadra nas hipóteses de aplicação do art. 932, incisos III e IV do Código de Processo Civil/2015, porém, a contrario senso, verifica-se que a situação posta gera o atendimento ao exigido no art. 1.015 do referido diploma legal. 08.

Observa-se, em cognição rasa, que o presente recurso foi manejado tempestivamente, tendo a parte se valido do permissivo do art. 1.017, § 5º do CPC, de sorte que seu conhecimento é imperativo. 09.

Feitas estas considerações preliminares, passa-se a analisar a possibilidade da atribuição de efeito suspensivo ao recurso em tela, ou de deferir antecipadamente a pretensão recursal, nos termos do art. 1.019, inciso I do Código de Processo Civil/2015. 10.

Conforme relatado, o Plano de Saúde Agravante pretende a suspensão dos efeitos da decisão agravada, alegando que: i) inexistência de risco iminente, alegando que o menor não está desassistido, pois o tratamento já está sendo disponilizado, não havendo que se falar em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis; ii) competência técnica multiprofissional na escolha do método terapêutico, defendendo que, segundo a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, a escolha da técnica de tratamento para TEA não cabe exclusivamente ao médico assistente; iii) impossibilidade de custeio de tratamento particular, visto que possui profissionais habilitados para o tratamento do CID do beneficiário dentro da rede credenciada, sendo indevida a imposição para custeio de tratamento particular fora da rede, escolhido unilateralmente pela parte autora. 11.

Por sua vez, analisando o ato judicial impugnado verifica-se que o juízo a quo deferiu o pedido de tutela de urgência determinando a intimação da parte ré para que autorizasse e arcasse com o tratamento multidisciplinar, indicado pelo médico responsável, qual seja: a) terapia ocupacional com integração sensorial (03 sessões por semana, 1h cada sessão); b) fonoaudiologia (05 cinco sessões por semana, 1h cada sessão); c) psicologia comportamental (03 sessões por semana, 1h cada sessão); d) aplicadora de ABA (05 sessões por semana, 1h cada sessão); e) analista do comportamento com certificação comprovada para elaboração de um plano de ensino individualizado (01 sessão por semana); f) psicopedagogia (03 sessões por semana, 1h cada sessão); g) fisioterapeuta (03 sessões por semana), sob pena de incorrer em pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), arbitrada em favor da parte demandante, em caso de descumprimento voluntário. 12.

Pois bem, de início, importa ressaltar que o caso será analisado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista as características das partes envolvidas na relação jurídica discutida, na qual, tem-se de um lado, a instituição prestadora do serviço relacionado a saúde, e do outro, um consumidor usuário das atividades fornecidas por aquela. 13.

Outrossim, também incidem os ditames do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), Lei nº 8.069/1990 que, em seu art. 7º, garante o direito à vida e à saúde de crianças e do adolescentes, incluindo o acesso a tratamentos médicos, estabelecendo tal direito como um dever prioritário do Estado, da família, da comunidade e da sociedade em geral, tendo em vista que o autor da demanda é menor impúbere. 14.

Assim, voltando-se para o caso dos autos, observa-se que a parte demandante (menor impúbere) foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID: F84.0), havendo prescrição médica para tratamento multidisciplinar, conforme os laudos de fls. 18 e 90 dos autos principais, assinados por médicos especialistas, englobando os seguintes tratamentos: 1) Terapia Ocupacional com integração sensorial, 3 vezes por semana, com sessões com duração de 1h casa; 2)Fonoaudiologia, 5 vezes por semana, com sessões com duração de 1h casa; 3) Psicologia comportamental 3 vezes por semana, com sessões com duração de 1h cada; 4) Aplicadora ABA 5 vezes por semana, por tempo indeterminado; 5)Analista de comportamento com certificação comprovada para elaboração tem um plano de ensino individualizado 1 vez por semana, por tempo indeterminado; 6) Psicopedagogia 3 vezes por semana, de 1h cada sessão; 7) Fisioterapeuta 3 vezes por semana. 15.

Como se pode ver, a documentação acostada aos autos, especialmente o relatório médico, comprova a necessidade dos tratamentos indicados para a preservação da saúde da parte agravada. 16.

Além disso, observa-se que, apesar da agravante afirmar que o atendimento vem sendo disponibilizado, observa-se que às fls. 66/67, a parte autora informa que a operadora de saúde vem oferecendo tratamento insuficiente, com disponibilização de 1 sessão por semana, com duração de 20 min, em descompasso com o solicitado pelo médico especialista. 17.

Estudando a matéria acerca da cobertura das terapias e tratamentos pelas operadoras de plano de saúde, verifica-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar previsto pela ANS constitui uma referência básica, não havendo mais discussão acerca da taxatividade de tal lista após a alteração legislativa promovida.

Todavia, é de bom alvitre destacar que, para que haja imposição de cobertura pelas operadoras de plano de assistência à saúde quando o tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente não esteja previsto no rol mínimo, faz-se necessário o preenchimento de alguma das condições elencadas na lei. 18.

Assim, em 2022, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, foi modificada pela Lei n.º 14.454/2022, passou a vigorar com as seguintes alterações: "Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:(...) Art. 10. (...) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 19.

Ademais, cabe ressaltar que a Resolução Nomativa nº 539/2022, que alterou o art. 6º, § 4º da Resolução Normativa nº 465/2021 (Rol da ANS), estabelece que os procedimentos listados em seus anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente, além de ampliar as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais no desenvolvimento, dentre eles o Transtorno do Espectro Autista (TEA), para quem passou a ser expressamente obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica que seja indicada por um especialista, vejamos: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. § 2º Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010. § 3º Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (IncluídopelaRN nº 539, 23/06/2022) 20.

Desta forma, trazendo para o contexto dos autos, entendo que caminhou bem o magistrado de primeiro grau ao conceder liminarmente o fornecimento do tratamento indicado, haja vista a normativa existente sobre a obrigatoriedade do fornecimento dos tratamentos indicados pelo médico assistente, inclusive não havendo de se questionar o método e tampouco o número de sessões solicitadas, em face do Comunicado nº 92/2021 da ANS, consoante decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp nº 2061135 - SP.

Vejamos: "RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO.

SÚMULA 283/STF.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA.

TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA.

PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 25/06/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/07/2022 e concluso ao gabinete em 19/04/2023.2.

O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapias multidisciplinares (fisioterapia motora neuromuscular, fisioterapia respiratória neuromuscular, terapia ocupacional neuromuscular, fonoterapia neuromuscular e acompanhamento nutricional especializado em deficiência neuromuscular) prescritas pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de distrofia muscular congênita; (iii) o valor do reembolso.3.

A existência de fundamento não impugnado - quando suficiente para a manutenção das conclusões do acórdão recorrido - impede a apreciação do recurso especial (súmula 283/STF).4.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/15.5.

Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.6.

A fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol - sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo - e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões.7.

Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, executadas em estabelecimento de saúde, por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora, sem limites de sessões.8.

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 2061135 SP 2023/0101659-1, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/06/2024)" 21.

Desse modo, num juízo de cognição sumária, entendo que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, com a cobertura das sessões na quantidade e duração em que indicadas pelo médico especialista.

Por conseguinte, não vislumbro a probabilidade do direito alegado pelo agravante para a suspensão dos efeitos da decisão vergastada. 22.

Quanto à tese levantada pelo agravante da impossibilidade de custeio de tratamento particular, visto que possui profissionais habilitados para o tratamento do CID do beneficiário dentro da rede credenciada, sendo indevida a imposição para custeio de tratamento particular fora da rede, escolhido unilateralmente pela parte autora, observa-se que o ato judicial impugnado determinou que a operadora deve autorizar e arcar com o tratamento indicado, portanto, deve autorizar o tratamento na forma em que indicado pelo médico especialista em sua rede credenciada, todavia, não o fornecendo deverá arcar com os custos do tratamento particular. 23.

Por outro lado, demonstrando o plano de saúde a oferta do tratamento em sua rede credenciada, nos termos em que indicado pelo médico especialista, sem limitação de sessões, tampouco limite de duração, torna-se incoerente exigir que o mesmo arque integralmente com o pagamento dos serviços prestados de forma particular, posto que temos que ter em mente que, apesar do caráter social e peculiar que rodeiam as empresas que prestam serviços de saúde, sendo, na maioria das vezes, hipersuficiente em relação aos consumidores, as mesmas possuem uma relação contratual com o segurado, sendo sujeitos não só de obrigações, mas também de direitos. 24.

Assim, imprescindível o respeito ao princípio do equilíbrio contratual, observando sempre o que as partes transigiram, não podendo deixar de lado os termos do contrato celebrado, de modo que, num juízo de cognição sumária, entendo cabível modificar o ato judicial impugnado tão somente para fazer constar que, mesmo sendo ofertado tratamento multidisciplinar nos termos em que indicado pelo laudo médico, se a beneficiária optar por realizar o tratamento fora da rede credenciada caberá ao plano de saúde agravante reembolsar a parte demandante no limite de sua tabela. 25.

Diante do exposto, DEFIRO, em parte, o pedido liminar modificando a decisão agravada, tão somente, para fazer constar que, caso a parte beneficiária opte em realizar o tratamento de forma particular, mesmo com o fornecimento do tratamento multidisciplinar pelo plano de saúde nos termos em que indicado pelo médico especialista, a operadora de saúde agravante estará obrigada a reembolsar o tratamento realizado fora da sua rede credenciada dentro do limite de sua tabela, cabendo ao mérito o seu esgotamento. 26.

Oficie-se, ao Juízo de origem dando ciência do conteúdo desta Decisão. 27.

Intime-se a parte agravada, para, querendo, contraminutar este recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme art. 1019, inciso II do Código de Processo Civil/2015. 28.

Após, encaminhem-se os autos à PGJ para emissão de parecer no prazo legal. 29.

Cumpra-se, utilizando-se este ato processual como Ofício/Mandado. 30.

Transcorrido o prazos estabelecido ou apresentada a devida manifestação, retornem-me os autos conclusos. 31.

Publique-se.

Maceió, 08 de maio de 2025.

Fernando Tourinho de Omena Souza Desembargador-Relator' - Des.

Fernando Tourinho de Omena Souza - Advs: André Menescau Guedes (OAB: 19212/MA) - Egídio dos Santos Mendes Netto (OAB: 17590A/AL)