TJTO - 0047566-10.2022.8.27.2729

body{ padding: 10px; font-family: Times New Roman; font-size:13pt }; #divHeader{ line-height:25px; margin-bottom:30px }; #divBody{ max-width:90%; text-align:justify }PROCEDIMENTO COMUM INFÂNCIA E JUVENTUDE Nº 0047566-10.2022.8.27.2729/TORELATOR: ADRIANO GOMES DE MELO OLIVEIRARÉU: UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICOADVOGADO(A): LARISSA SOARES BORGES COELHO (OAB TO005170)ADVOGADO(A): GABRIELLA ARAUJO BARROS (OAB TO008292)ADVOGADO(A): BIANCA VANESSA RAUBER (OAB TO010711)ADVOGADO(A): HELLEN MAYANA GOMES REIS (OAB TO011594)ADVOGADO(A): ANA PAULA RODRIGUES DA SILVA (OAB TO012950)ATO ORDINATÓRIOIntimação realizada no sistema eproc.O ato refere-se ao seguinte evento:Evento 107 - 21/07/2025 - Protocolizada Petição - APELAÇÃO

Procedimento Comum Infância e Juventude Nº 0047566-10.2022.8.27.2729/TO AUTOR: KAIROS CRUZ CORDEIRO (Absolutamente Incapaz (Menor que 16 anos))ADVOGADO(A): JALES COELHO VALADARES (OAB TO006231)ADVOGADO(A): THAYS MONALYSA BRAGA DE SOUSA (OAB TO009285)ADVOGADO(A): LEIDLANNE PAULINO DA CUNHA (OAB TO009315)REPRESENTANTE LEGAL DO AUTOR: SIDNEI REGINO CORDEIRO (Pais)ADVOGADO(A): JALES COELHO VALADARES (OAB TO006231)ADVOGADO(A): THAYS MONALYSA BRAGA DE SOUSA (OAB TO009285)ADVOGADO(A): LEIDLANNE PAULINO DA CUNHA (OAB TO009315)RÉU: UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICOADVOGADO(A): LARISSA SOARES BORGES COELHO (OAB TO005170)ADVOGADO(A): GABRIELLA ARAUJO BARROS (OAB TO008292)ADVOGADO(A): BIANCA VANESSA RAUBER (OAB TO010711)ADVOGADO(A): HELLEN MAYANA GOMES REIS (OAB TO011594)ADVOGADO(A): ANA PAULA RODRIGUES DA SILVA (OAB TO012950) SENTENÇA I - RELATÓRIO   Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – INAUDITA ALTERA PARS proposta por KAIROS CRUZ CORDEIRO, neste ato representado por seu genitor SÍDNEI REGINO CORDEIRO, em desfavor de UNIMED – PALMAS.  Asseverou na inicial, sic:  "(...) O Autor apresenta diagnóstico de SÍNDROME DE PATAU (CID10 – Q91), HIDROCEFALIA (CID10 – G91), MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DOS OSSOS DO CRÂNIO E DA FACE (CID10 – Q75), TEA - Transtorno do Espectro Autista (CID: F84.0) e TRANSTORNOS ESPECÍFICOS MISTO DO DESENVOLVIMENTO (CID10 – F83).

Em razão do diagnóstico, o Autor apresenta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor desde os seus primeiros marcos motores, com: a) Inadequação de controle cervical, sentar, arrastar e demais posturas: Controle cervical: + 07 meses de idade; Sentar: + 11 meses de idade (quando colocado);  Engatinhar: + 11 meses de idade; Barriga para baixo: dificuldade para realizar extensão de tronco; Ficar de joelhos e/ou semi-ajoelhado: não tem postura;  Quatro apoios: somente quando colocado;  Marcha independente: não tem.(...)."  Formulou pedido de tutela de urgência, in verbis:  "(...) 1) a concessão da medida antecipada liminar, com ou sem audiência de justificação, com vistas à expedição de mandado judicial, em caráter de urgência, para determinar que a Requerida – Unimed/Palmas, viabilize todo tratamento prescrito para o Autor, sendo: a) Acompanhamento em fisioterapia: abordagem com psicomotricidade – pelo Método TREINI 0.7; b) Programa de reabilitação intensiva de forma imediata – pelo Método TREINI 0.7; c) Metodologia TREINI de terapia intensiva - Método TREINI 0.7; d) Kinesio Taping; e) Terapia ocupacional com integração sensorial – pelo Método TREINI 0.7; f) Fonoterapia – pelo Método TREINI 0.7; g) Hidroterapia; por tempo indeterminado, conforme quantidade de sessões prescritas, devendo todas as terapias serem realizadas pela clínica CTRN (Centro Tocantinense de Reabilitação Neurofuncional), visto que disponibiliza de todas as terapias, detendo a exclusividade sobre o Método TREINI no Estado do Tocantins;(...)."  Concessão da antecipação de tutela, evento 04.  Audiência de Conciliação, evento 17, realizada, onde o acordo fora inexitoso.  Contestação, evento 19, oportunidade onde a Unimed Palmas – Cooperativa de Trabalho Médico arguiu no mérito sobre a agência nacional de saúde suplementar, o atendimento via intercâmbio, a lei 9.656/98 e seu limite, o contrato de plano de saúde, a cláusula previamente fixada, a regra regulatória, a inexistência de dano moral indenizável e a não inversão do ônus da prova.

Ao final, requereu que o pleito fosse julgado totalmente improcedente, bem como pugnou por todos os meios de provas admitidos em direito.  Réplica, evento 23, oportunidade onde a parte autora arguiu preliminarmente sobre a manutenção da decisão liminar.

Já no mérito, dissertou sobre a síntese fática e processual, as alegações e as devidas impugnações, a caracterização de danos morais e a exclusividade da clínica CTRN no Estado do Tocantins sobre o método TREINI.

Por fim, requereu que fossem ratificados todos os argumentos e pedidos explanados na inicial, sendo julgada totalmente procedente a ação.  Despacho determinando especificação de provas, evento 25.  Petitório acostado pela Unimed Palmas, evento 31, informou as provas que pretendem produzir, bem como requereu a juntada das notas técnicas dos NatJus.  Evento 32, petitório encartado pela parte autora, comunicou que todas as s provas pertinentes foram juntadas nos autos, ao passo que requereu a oitivas das testemunhas.  Saneamento e Organização do processo, evento 41.  Suspensão ou Sobrestamento - Por Incidente de Assunção de Competência - IAC Tema Repetitivo; IAC/TJTO - 9, evento 52.  Declaração de incompetência da 6ª Vara Cível de Palmas, evento 72, sendo os autos remetidos ao Juizado Especial da Infância e Juventude de Palmas - TO.  Decisão determinando o levantamento da suspensão, bem como revogou a decisão contida no evento 42 quanto a desnecessidade de designação de audiência, ao passo que foi indeferido o pedido de produção de prova oral, evento 85.  Ao final, parecer ministerial, evento 94, pleiteou pela confirmação da medida liminar concedida e, no mérito, pela procedência dos pedidos.  Os autos vieram conclusos.   É o relatório.

DECIDO.  II - FUNDAMENTAÇÃO  Presentes os pressupostos processuais objetivos e subjetivos.

Não há questão prejudicial de mérito a ser apreciada (decadência ou prescrição).

O feito comporta julgamento antecipado, conforme art. 355, inciso I do CPC.   Inicialmente, necessário o registro que fixada a competência deste Juízo no julgamento do Conflito de Competência n° 0013426-03.2023.8.27.2700 (IAC n. 9) pelo Tribunal Pleno do TJTO.  No mais, o segundo grau fixou a competência para conhecer e julgar as demandas movidas por menor de idade contra Plano de Saúde, nos Incidentes de Assunção de Competência nº 07 e 09:  Tese de julgamento: “1.

Pelo princípio constitucional da proteção integral, compete absolutamente ao juízo do Juizado da Infância e Juventude do local da ação ou omissão, na razão da matéria, analisar e julgar ações cíveis de saúde envolvendo crianças ou adolescentes, independentemente da relação jurídica subjacente discutida, da situação de risco ou de vulnerabilidade social. 2.

O IAC nº 2 está superado e cancelado, enquanto o IAC nº 4 deve ser interpretado restritivamente, com exclusão das ações relativas a crianças e adolescentes.”  II.1 - DA APLICABILIDADE DAS REGRAS CONSUMERISTAS  A relação existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, que assim dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Deste modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao usuário do plano, ora consumidor.  Neste diapasão, a inversão do ônus da prova em favor do consumidor (artigo 6º do CDC) é medida que se impõe.  II. 2 - DA AMPLIAÇÃO DAS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA OS USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE PORTADORES DE TEA    A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS aprovou, por meio de sua Diretoria Colegiada uma normativa que amplia o Rol de coberturas do plano de saúde, com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, por meio da RN nº 539/2022.    Assim, a partir de 01//07/2022 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.    De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:    Autismo infantil (CID 10 – F84.0)    Autismo atípico (CID 10 – F84.1)    Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2)    Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3)    Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4)    Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5)    Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8)    Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9)    Vejamos o contido na Resolução Normativa nº 539/2022:    “Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.    Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.    Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:    "Art. 6º (...)    § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."    A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).    Nesse sentido, a Nota Técnica Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO que acompanha a RN nº 539/2022, explicita que não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtorno do espectro autista, recomendando o uso das abordagens já existentes aplicados a singularidade do caso.

O item 2.6 da referida nota técnica assevera:     “2.6.

Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2015 , não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro au sta.

Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso.

Neste sendo, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floor me; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplica vos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista.”    Assim, denota-se que a ANS além de ter trazido nova regulamentação para os casos de transtornos globais do desenvolvimento, concedeu a liberdade de prescrição ao médico que cuida do caso para indicar o método que será mais favorável àquele que o acomete.    Dessa maneira, não há mais fundamento na alegação da requerida quanto à ausência de previsão dos tratamentos envolvendo transtornos globais do desenvolvimento no rol da ANS, uma vez que a agência modificou sua regulamentação conforme explicado acima.    II.3 - DA RESPONSABILIDADE DA PARTE REQUERIDA EM OFERTAR O TRATAMENTO Com efeito, verifica-se que o menor que figura no polo ativo desta ação é beneficiário do plano de saúde requerido, bem como foi diagnosticado com Espectro do Autismo CID 10 F84.0 - A02 e TRANSTORNOS ESPECÍFICOS MISTO DO DESENVOLVIMENTO (CID10 – F83).  De acordo com a inicial, o menor foi diagnosticado de SÍNDROME DE PATAU (CID10 – Q91), HIDROCEFALIA (CID10 – G91), MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DOS OSSOS DO CRÂNIO E DA FACE (CID10 – Q75), TEA - Transtorno do Espectro Autista (CID: F84.0) e TRANSTORNOS ESPECÍFICOS MISTO DO DESENVOLVIMENTO (CID10 – F83)  e desde então necessita de tratamento multidisciplinar sendo: Acompanhamento em fisioterapia: abordagem com psicomotricidade – pelo Método TREINI 0.7; b) Programa de reabilitação intensiva de forma imediata – pelo Método TREINI 0.7; c) Metodologia TREINI de terapia intensiva - Método TREINI 0.7; d) Kinesio Taping; e) Terapia ocupacional com integração sensorial – pelo Método TREINI 0.7; f) Fonoterapia – pelo Método TREINI 0.7; g) Hidroterapia; por tempo indeterminado, conforme quantidade de sessões prescritas (evento 1, LAU12 evento 1, LAU9), SIC:     Contudo, verifica-se que houve a suspensão do contrato, conforme negativa juntada no bojo da inicial.

Ademais, na referida notificação não consta a motivação da suspensão, o que demonstra, numa análise de cognição sumária, uma resilição unilateral imotivada.  A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do Tema nº 1.082, decidiu que as operadoras têm o direito de cancelar o contrato, mas devem manter o tratamento indicado aos pacientes, até a alta médica.

In verbis:  "...A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida..."   Noutro giro, registro que conforme NOTA TÉCNICA Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.  Neste sentido:  APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

OBRIGAÇÃO DE FORNECER O TRATAMENTO.  APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E NÃO PROVIDA.1. É fato incontroverso que a parte autora foi diagnosticada com "Transtorno do Espectro Autista" e necessita realizar tratamento com equipe multidisciplinar, incluindo Psicoterapia Comportamental com os princípios da Análise do Comportamento Aplica (ABA). 2.

Recentemente, em reunião extraordinária realizada na tarde do dia 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.

Recurso conhecido e não provido.

Sentença mantida. (Apelação Cível 0016082-11.2021.8.27.2729, Rel.

MAYSA VENDRAMINI ROSAL, GAB.

DA DESA.

MAYSA VENDRAMINI ROSAL, julgado em 13/07/2022, DJe 18/07/2022 14:20:54)  Em relação aos documentos acostados à inicial, estes calham harmônicos com as alegações trazidas pela parte autora, no sentido de demonstrar a relação jurídica de direito material entre as partes, a negativa do requerido ao argumento de cancelamento do plano sem a observância das regras de regência e a incontroversa necessidade de se submeter ao tratamento prescrito pelo médico, tendo em vista a patologia que o acomete.  Portanto, entendo que existem nos autos elementos suficientes para o restabelecimento do plano de saúde, ante a necessidade e urgência do tratamento do autismo pelo método indicado e não fornecido pelo requerido, sob alegação de cancelamento do plano.  II.4 - PROCEDIMENTO PARA DIAGNOSTICAR E INICIAR O TRATAMENTO PRECOCE DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NA ESFERA DA SAÚDE Busca o requerente obter, em sede de tutela provisória de urgência de natureza antecipada incidental, que seja determinado(a) ao requerido que " 1) a concessão da medida antecipada liminar, com ou sem audiência de justificação, com vistas à expedição de mandado judicial, em caráter de urgência, para determinar que a Requerida – Unimed/Palmas, viabilize todo tratamento prescrito para o Autor, sendo: a) Acompanhamento em fisioterapia: abordagem com psicomotricidade – pelo Método TREINI 0.7; b) Programa de reabilitação intensiva de forma imediata – pelo Método TREINI 0.7; c) Metodologia TREINI de terapia intensiva - Método TREINI 0.7; d) Kinesio Taping; e) Terapia ocupacional com integração sensorial – pelo Método TREINI 0.7; f) Fonoterapia – pelo Método TREINI 0.7; g) Hidroterapia; por tempo indeterminado, conforme quantidade de sessões prescritas, devendo todas as terapias serem realizadas pela clínica CTRN (Centro Tocantinense de Reabilitação Neurofuncional), visto que disponibiliza de todas as terapias, detendo a exclusividade sobre o Método TREINI no Estado do Tocantins, sendo, portanto, inquestionável a presença do Periculum In Mora e do Fumus Boni Iuris, consubstanciando o iminente risco à saúde, à vida e a dignidade humana do Autor;.".  O requerente afirma ser usuário do plano de saúde ofertado pelo requerido, cuja adimplência é assídua e há cobertura do plano para os tratamentos requestados.  Consigna que o autor, diagnóstico de SÍNDROME DE PATAU (CID10 – Q91), HIDROCEFALIA (CID10 – G91), MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DOS OSSOS DO CRÂNIO E DA FACE (CID10 – Q75), TEA - Transtorno do Espectro Autista (CID: F84.0) e TRANSTORNOS ESPECÍFICOS MISTO DO DESENVOLVIMENTO (CID10 – F83) possui indicação médica para atendimento multidisciplinar supervisionados por profissional especializado sendo: Acompanhamento em fisioterapia: abordagem com psicomotricidade – pelo Método TREINI 0.7; b) Programa de reabilitação intensiva de forma imediata – pelo Método TREINI 0.7; c) Metodologia TREINI de terapia intensiva - Método TREINI 0.7; d) Kinesio Taping; e) Terapia ocupacional com integração sensorial – pelo Método TREINI 0.7; f) Fonoterapia – pelo Método TREINI 0.7; g) Hidroterapia; por tempo indeterminado, conforme quantidade de sessões prescritas   (evento 1, LAU9 evento 1, LAU12)  Nos termos da lei nº 12.842, de 10 de julho de 2013  e Resolução do Conselho Federal de Medicina 2.381/2024, conforme artigo 4, em seus incisos, o médico pode diagnosticar o autismo.

A mencionada legislação evidencia a necessidade de que o documento médico indicando tratamento multiprofissional deve ser justificado e não invadir a esfera de outros profissionais, no caso das profissões da psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.   A indicação médica apresentada na inicial é apta a ser o impulso inicial para o tratamento precoce do TEA, evento 1, LAU12 evento 1, LAU9.

Iniciado o tratamento a equipe multidisciplinar irá produzir o plano terapêutico,  o número de sessões será mantido, ampliado ou reduzido conforme reavaliações periódicas do plano terapêutico, nesse sentido:  "...CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO PARÁ. - www.cremepa.org.br PARECER CONSULTA CRM-PA Nº 06/2024 PROCESSO CONSULTA CRM-PA Nº 12/2023 PROTOCOLO Nº 6558/2023 INTERESSADO: G.P.S PARECERISTA: CONSELHEIRO MANOEL WALBER DOS SANTOS SILVA.

Ementa: O médico inscrito em um CRM deve respeitar a autonomia profissional dos colegas médicos e dos demais profissionais atuantes na área de saúde.

Cada profissão é regulamentada por dispositivo legal específico.

A lei que estabelece a Política Nacional para os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) evidencia a necessidade do acompanhamento multiprofissional e a “Lei do Ato Médico” estabelece limites para a atuação médica..."  II.5 - DA NECESSIDADE DO PLANO TERAPÊUTICO E EQUIPE MULTIDISCIPLINAR   Na linha de cuidado para a atenção às pessoas com transtorno do espectro autista, desenvolvida pelo SUS, consta que a etiologia do transtorno do espectro autista ainda permanece desconhecida.

O processo diagnóstico deve ser conduzido por uma equipe multidisciplinar que possa estar com a pessoa ou a criança em situações distintas: atendimentos individuais, atendimentos à família, atividades livres e espaços grupais. (https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_atencao_pessoas_transtorno.pdf ).  O Fórum Nacional do Judiciário para Saúde - FONAJUS, coordenado pelo CNJ, orienta:   ENUNCIADO Nº 105 Para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista, os magistrados(as) deverão se atentar para a carga horária do tratamento solicitado, o plano terapêutico, a especialização dos profissionais de equipe multidisciplinar, a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas, a necessidade de participação dos pais e/ou responsáveis legais, além de solicitar avaliações periódicas do plano terapêutico e laudos atualizados que comprovem a eficácia do tratamento proposto.  Oportuno citar a importância do plano terapêutico individual conforme Guia Prático para Mãe, Pai ou Responsável pela Criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA, produzido pelo Ministério Público de Goias: “...

Se cada criança do espectro autista é diferente uma da outra, exatamente porque os prejuízos funcionais são diferentes entre elas e diferentes até mesmo se comparados com a própria criança em momentos diferentes do seu desenvolvimento, então os profissionais precisam ter informações específicas sobre estes prejuízos naquele momento, para que se inicie o tratamento.

Para isso, é necessário que sejam aplicadas avaliações quantitativas, escalas e/ou checklist, e os resultados destas avaliações devem, necessariamente, ser compartilhados com a família e com toda a equipe de profissionais, pois é baseado nestas informações que é construído todo o plano terapêutico, com objetos claros e metas a serem cumpridas...” (Disponível em: https://www.mpgo.mp.br/portal/arquivos/2024/02/08/14_33_22_339_Guia_Pr_tico_Autismo_vers_o_2.pdf ).   Importante destacar  a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, a qual Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde,  que estabelece ser necessário a apresentação do plano terapêutico com a finalidade de comprovar a eficácia do procedimento:   "(...) Art. 10.  [...]  § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:          I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou         A necessidade do plano terapêutico e sua reavaliação periódica são reconhecidas pela jurisprudência:  Apelação Cível Nº 5152510-45.2023.8.21.0001/RS.

RELATORA: Desembargadora LAURA LOUZADA JACCOTTET. “ ...

III.

Razões de Decidir: a saúde é direito de todos e dever do Estado, com responsabilidade solidária entre os entes federativos, cabendo a eles assegurar atendimento necessário e tempestivo.

A criança aguardava há mais de 700 dias na fila do SUS, ultrapassando o prazo médio.

Tal espera excessiva justifica o atendimento fora da rede pública para evitar o agravamento do quadro clínico, nos termos do laudo médico.

A sentença permite reavaliações periódicas, mantendo o acompanhamento pelo SUS quando possível, sem comprometer o plano terapêutico.

Quanto aos honorários, a fixação por apreciação equitativa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC, é adequada em ações de saúde, nas quais o valor do direito não é mensurável economicamente, mantendo-se a verba arbitrada.  Honorários recursais... “ Egrégia 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul.

Porto Alegre, 18 de dezembro de 2024.  Dessa forma, é imprescindível a determinação de realização do plano terapêutico pela equipe multidisciplinar.  II.6 - DA EVENTUAL CARÊNCIA E CLASSIFICAÇÃO DO TRATAMENTO DO TEA COMO URGÊNCIA (PRECOCE)  Noto que o relatório médico aponta que o menor possui transtorno do espectro autista, devendo ser conduzido a intervenções multiprofissionais de: Acompanhamento em fisioterapia: abordagem com psicomotricidade – pelo Método TREINI 0.7; b) Programa de reabilitação intensiva de forma imediata – pelo Método TREINI 0.7; c) Metodologia TREINI de terapia intensiva - Método TREINI 0.7; d) Kinesio Taping; e) Terapia ocupacional com integração sensorial – pelo Método TREINI 0.7; f) Fonoterapia – pelo Método TREINI 0.7; g) Hidroterapia; por tempo indeterminado, conforme quantidade de sessões prescritas (evento 1, LAU9 evento 1, LAU12 .)  É cediço que a obrigação de fazer deriva da lei ou do contrato; assim, observo que não há dúvida sobre a contratação, divergindo as partes sobre o período de carência.  Não há dúvida que o direito à saúde é um direito fundamental, e, quando está em risco a qualidade de vida enquanto mínimo existencial, adquire eficácia plena e aplicabilidade imediata, prevalecendo sobre qualquer norma jurídica, sendo, portanto, indiscutível a responsabilidade da requerida de arcar com o tratamento médico da parte autora, tal como garantido nos artigos 5º, caput, 6º e 196, da CF/88, bem como na legislação infraconstitucional.  Cinge-se, ainda, que a relação examinada nestes autos deve ser tratada sob o manto da legislação consumerista, pois o autor é consumidor do plano de saúde oferecido pelo operador.  Observo que o plano de saúde, contratado pelos pais do menor, recusou-se a fornecer o tratamento e a realizar o ressarcimento dos gastos, sob a alegação de que ainda não cumpriu o prazo de carência.  Lembro que  a Resolução nº 428/2017 não menciona diretamente os termos “Transtorno do Espectro Autista”, ou mesmo “Autismo”, evidenciou se tratar de um transtorno mental, o que, por sua vez, segundo a ANS, deverá ter a cobertura do tratamento multiprofissional pelos planos de saúde.  O tratamento precoce do TEA é questão pacificada na literatura médica, multidisciplinar, no âmbito do SUS e na jurisprudência, inclusive com relação aos planos de saúde.

O STJ, em situações semelhantes, manifesta pela não aplicação da carência, conforme o contido no AgInt no AgInt no AREsp n. 2.174.617/CE, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, D Je de 16/2/2023.   Igualmente, entendimento do TJTO:   EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA.

MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

NEGATIVA DE COBERTURA POR SE ENCONTRAR EM PERÍODO DE CARÊNCIA.

DIREITO À VIDA QUE SE SOBREPÕE A INTERESSE PATRIMONIAL.

MELHOR INTERESSE DA CRIANÇA.

RELAÇÃO CONSUMERISTA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA PELO MAGISTRADO DE PISO.

AGRAVO DO PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

DECISÃO ACERTADA E MANTIDA INCÓLUME.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.  1.

Observa-se no presente caso, que não assiste razão alguma a recorrente, haja vista que a pretensão do agravado se encontra escorada no princípio da dignidade da pessoa humana e no direito constitucional à saúde. 2.

Por outro vértice, verifica-se que a decisão combatida não merece reparos, tendo em vista que o Douto Magistrado Singular, com base nos documentos médicos colacionados aos autos originários julgou por bem, deferir o pedido de liminar determinando que o Plano de Saúde, forneça ao menor que é portador de Autismo, o tratamento médico que lhe foi indicado. 3.

Ressalta-se que o artigo 35-C, da Lei nº 9.656, de 1998, a qual dispõe sobre os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, estabelece ser obrigatória a cobertura do atendimento médico nos casos que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis sérios de saúde do paciente. 4.

In casu, ao contrário do que defende o agravante, existe o risco de lesão em desfavor do autor/agravado, mostrando-se presente a relevância do fundamento da demanda e o justificado receio de ineficácia do provimento final, em virtude da necessidade imediata de ser o agravado, que é portador de Transtorno do Espectro Autista, dar continuidade ao seu tratamento terapêutico multidisciplinar, que lhe foi recomendado pelo médico especialista. 5.

Com efeito, sendo a relação entre as partes de consumo, o contrato pactuado deve se submeter aos preceitos descritos no Código de Defesa do Consumidor, de forma que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, não há como acolher a pretensão da Operadora do Plano de Saúde de não autorizar a cobertura médica ao agravado. 6.

Recurso conhecido e improvido. (TJTO , Agravo de Instrumento, 0011232-93.2024.8.27.2700, Rel.

JACQUELINE ADORNO DE LA CRUZ BARBOSA , julgado em 18/09/2024, juntado aos autos em 19/09/2024 18:00:48).  EMENTA: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA.

TRATAMENTO POR TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE BASEADO NO PRAZO DE CARÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE.

APLICAÇÃO, POR ANALOGIA, DA SÚMULA 597 DO STJ.

DANO MORAL.

INDENIZAÇÃO DEVIDA.

MULTA PELO DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR.

FIXAÇÃO DESPROPORCIONAL DIANTE DO EXTENSO PERÍODO DE DESOBEDIÊNCIA.

VALOR DOS DANOS MORAIS.

MAJORAÇÃO PARA QUANTIA ADOTADA COMO PARÂMETRO NESTA CORTE. 1.

Os planos e seguros de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, e caracterizados como de adesão, ou seja, são contratos já prontos, que não permitem sua discussão no momento da assinatura, dessa forma a sua interpretação deve ser a mais benéfica ao usuário. 2.

No caso do Transtorno do Espectro Autista, o início prematuro do tratamento acarreta melhores condições para a adaptação do paciente e, portanto, a operadora não pode ancorar a recusa baseada simplesmente na existência do prazo de carência. 3.

Ademais, a Lei nº 12.764/2012, também conhecida como Lei Berenice Piana, ou Lei de Proteção da Pessoa com Autismo, em seu art. 1º, § 2º, dispõe que a pessoa com transtorno do espectro autista será equiparada a pessoa com deficiência para todos os efeitos legais e, portanto, deve se aplicar, por analogia, o enunciado da Súmula 597 do STJ. 4.

A negativa da cobertura devida em momento de extrema necessidade acaba por agravar o quadro de abalo emocional da parte e, portanto, não se trata de mero aborrecimento, ou simples discussão de descumprimento de contrato.

Trata-se na verdade de conduta ilícita que causou ao autor substancial sofrimento, carcaterizando dano moral indenizável. 5.

A fixação do valor da multa por descumprimento de decisão judicial deve obedecer aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo que imponha punição pela recalcitrância no cumprimento da ordem, sem causar enriquecimento sem causa. 6.

Mostra-se desproporcional o valor das astreintes, estabelecidas em R$ 3.000,00, quando se observa o período de descumprimento da liminar, que foi bem superior ao limite estabelecido na ordem judicial.

No entanto, o objeto principal do processo é o tratamento, e não o recebimento de valor de multa, de modo que o montante de R$ 12.000,00, considerando 20 (vinte) dias de descumprimento, mostra-se mais razoável para o caso em questão. 7.

De acordo com os parâmetros desta Corte, afigura-se razoável e proporcional a majoração do quantum debeatur a título de indenização extrapatrimonial para R$ 10.000,00, eis que atende as nuances do caso concreto, assim como a gravidade e extensão da lesão experimentada, o grau de culpa entre os litigantes e a condição socioeconômica das partes envolvidas. 8.

Apelo da operadora do plano de saúde não provido.

Provido parcialmente o recurso do autor. (TJTO , Apelação Cível, 0008986-71.2023.8.27.2729, Rel.

HELVÉCIO DE BRITO MAIA NETO , julgado em 08/05/2024, juntado aos autos em 10/05/2024 17:29:21).  Nesse viés, noto que a própria jurisprudência entende por abusiva a conduta da requerida em não autorizar o tratamento multiprofissional com atendimento de fonoaudiólogo, terapia ocupacional, reabilitação pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicado) com psicólogos e psiquiatra para os pacientes com transtornos mentais.  Quanto ao período de carência, é sabido que não se aplica aos casos de urgência e emergência, apesar da previsão de 180 (cento e oitenta) dias de carência.  O art. 35-C, ca lei 9.656/98, estabelece: "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:  I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;".  Cediço que a demora na oferta do tratamento,  pode evoluir com atraso no desenvolvimento, na sua capacidade de comunicação e interação social, piora do distúrbio comportamental, com regressões neurológicas irreversíveis, perda cognitiva e social, além do desgaste de todo o círculo familiar.  Portanto, inconteste a urgência do tratamento precoce, quando relata  que a falta do tratamento poderá ocasionar regressões neurológicas irreversíveis.  Ademais, necessário distinguir doenças preexistentes de deficiências, sendo que doença é a ausência de saúde, enquanto deficiência é o impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, como na hipótese do portador de síndrome do espectro autista, conforme previsão legal do art. 1º, §2º da lei 12.764/12, transcrevo: "§ 2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais.".  II. 7 - DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM CLÍNICA DE PREFERÊNCIA DA PARTE AUTORA OU COM PROFISSIONAL ESPECÍFICO Em atenção ao pedido da parte autora para a disponibilização do tratamento multidisciplinar pelo Método TREINI, especificamente clínica CTRN (Centro Tocantinense de Reabilitação Neurofuncional).

Indefiro, em razão da ausência de elementos/provas, por parte do autor,  suficientes para comprovar a imprescindibilidade de acompanhamento com os profissionais exclusivos, ou seja, que a troca de um profissional por outro que aplica o mesmo método geraria prejuízos à criança.

Nesse passo, não há justificativa razoável para onerar o Plano de Saúde com proposta que possa ser menos vantajosa por mera liberalidade do requerente.

Por outro lado, fica assegurado ao autor o tratamento multidisciplinar por meio de profissionais credenciados junto ao UNIMED ou outros profissionais que tenham relação com o mencionado plano de saúde, ou em caso de inexistência de desses profissionais que tenham vínculo, tem o autor direito ao tratamento por meios de profissionais particulares indicado pelo requerente.

Todavia, a omissão da parte requerida em credenciar profissionais especializados não pode ser empecilho ao direito da parte autora.

Nesta situação, o tratamento deve ser assegurado, sendo que o ônus financeiro poderá ser maior do que o valor que seria custeado pela parte demandada se providenciasse o credenciamento, aliás, este tipo de demanda e tratamento são comuns ao judiciário, e o ônus financeiro maior é decorrência da omissão administrativa em adotar as providências cabíveis.

Portanto, fica o Plano de saúde UNIMED, obrigado a indicar por escrito, previamente, no prazo de 30 dias, os profissionais que realizarão o tratamento do autor, por meio de ACOMPANHAMENTO específico com o método TREINI, conforme laudos médicos acostados no evento 01.

Em caso de omissão do Requerido deverá o tratamento ser realizado por profissionais particulares indicados pela parte requerente e o requerido obrigado a efetuar o ressarcimento integral.

II.8 - DA EDUCAÇÃO INCLUSIVA  A legislação pátria e internacional (Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, assinados em Nova York, em 30 de março de 2007) da qual o Brasil é signatário estabelecem a obrigação do Estado, à família e sociedade assegurar ao portador do espectro autista o acesso à educação inclusiva.

A  Constituição Federal estabelece no artigo 208, Inciso III, o atendimento educacional especializado aos portadores de deficiência.

Os autistas são legalmente considerados deficientes e lhes assegurado o direito à educação inclusiva.

Inconteste o acervo legislativo para garantir a educação inclusiva.

Acrescento as disposições contidas no Estatuto da Pessoa com Deficiência deixa claro o direito à educação inclusiva aos autistas em seus artigos 27 e 28.  Logo, em prestígio ao princípio da concordância prática ou harmonização, que orienta a convivência simultânea de princípios fundamentais, no caso saúde e educação, cabendo às partes e ao juízo a observância de parâmetros harmônicos, sem que haja sobreposição, e que ambos sejam de maneira efetiva ofertados.  No ambiente escolar existem os profissionais de apoio e professor de atendimento educacional especializado que suprem todas as necessidades dos alunos do ensino inclusivo.  Não existem pedidos relativos à educação constantes apresentados pela parte autora.

A referência à educação inclusiva nessa decisão tem o propósito de esclarecer que os horários das terapias a serem ofertadas não poderão interferir no horário do período escolar.  II.8.1- DO ATENDENTE TERAPÊUTICO.   Para uma melhor compreensão do Atendente terapêutico em ambiente escolar, após a análise das atribuições do professor  do Atendimento Educacional Especializado e do professor de apoio, é conveniente recordar que ainda no século passado as crianças e adolescentes PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUSIVE DO ESPECTRO não podiam estudar.

Próximo ao final do século passado essas crianças e adolescentes passaram a ter o direito de frequentar escolas especiais naquela oportunidade profissionais de saúde passaram a ocupar o espaço nas escolas com o objetivo de possibilitar a integração daqueles alunos as atividades escolares, referido profissional era um atendente terapêutico, um profissional da área de saúde que atuava nas escolas.  A educação especial dos PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUSIVE DO ESPECTRO evolui no sentido de passar a ser uma educação inclusiva, abandona-se ou gradativamente encaminha-se para que instituições que trabalham exclusivamente com a educação de crianças especiais ao exemplo da APAE sejam substituídas pelas escolas regulares.

Os  alunos com transtornos globais de desenvolvimento ou autistas passam a frequentar o mesmo espaço físico de todos os outros alunos, surge a necessidade da especialização da educação, sendo criadas as figuras dos profissionais de apoio escolar e dos profissionais de atendimento especializado na área da educação substituindo os atendentes terapêuticos que atuavam exclusivamente nas clínicas nos locais psiquiátricos e passaram a atender em escolas especiais.  Pensar no atendente terapêutico na escola é reviver o passado, esquecer a evolução da educação inclusiva.  É necessária a distinção das atividades educacionais e da saúde.  A forma de trabalho de profissionais de psicologia, fonoaudiologia e outros profissionais da área multidisciplinar em ambiente escolar, é regida por normas que deixam claro não serem profissionais que trabalham em ambiente clínico e fazem atendimento, também, em ambiente escolar.

Inclusive, é proibido a tais profissionais e os seus auxiliares (atendentes terapêuticos) realizarem atendimentos clínicos em estabelecimento educacional.  É prevista legalmente a existência da equipe multidisciplinar no sistema educacional conforme abaixo será discorrido.  A LEI Nº 13.935, DE 11 DE DEZEMBRO DE 2019, Dispõe sobre a prestação de serviços de psicologia e de serviço social nas redes públicas de educação básica, em seu artigo 1º, estabelece que:  § 1º  As equipes multiprofissionais deverão desenvolver ações para a melhoria da qualidade do processo de ensino-aprendizagem, com a participação da comunidade escolar, atuando na mediação das relações sociais e institucionais.  § 2º  O trabalho da equipe multiprofissional deverá considerar o projeto político-pedagógico das redes públicas de educação básica e dos seus estabelecimentos de ensino.  Diversos Conselhos profissionais orientam para os seus membros não promoverem atendimento clínico em ambiente escolar.  O Fonoaudiólogo não faz atendimento clínico em escola conforme a  RESOLUÇÃO CFFa Nº 605, de 17 de março de 2021.  A qual “Dispõe sobre a atuação do fonoaudiólogo no âmbito da Educação.”  A Resolução nº 23/2022 do Conselho Federal de Psicologia institui diversas especialidades no âmbito da profissão, dentre elas, a Psicologia Escolar e Educacional, que se diferencia da Psicologia Clínica.  O Estado de Minas Gerais editou a RESOLUÇÃO SEE Nº 4.256/2020, MG, explicitando a forma de execução das equipes multiprofissionais nos quadros da Educação, estabelecendo que:  § 1º - É vedado aos profissionais desta equipe prestar atendimento clínico aos estudantes no âmbito escolar.   A jurisprudência é clara não ser obrigação do plano de saúde arcar com os custos de atendente terapêutico em ambiente escolar: APELAÇÕES.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

Plano de saúde.

Autor que portador das CID's 10 F84.0 e 11 6 A02 – nível 3.

Negativa de cobertura para seu tratamento.

Método ABA.

Sentença de parcial procedência.

Insurgência das partes.

Relação de consumo configurada.

Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato.

Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão.

Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Interpretação da Súmula 102 desta Corte.

Cobertura de psicopedagogia e de atendente terapêutico em ambiente escolar que, todavia, fogem do âmbito das atividades do plano de saúde, possuindo caráter educacional.

Dano moral.

Caracterização.

Ilícito que consistiu na indevida recusa, não se tratando de questão meramente contratual.

Negativa agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do autor.

Indenização mantida em R$ 10.000,00.

Forma de reembolso.

No caso de não disponibilização de clínicas aptas e próximas à residência do autor, o reembolso se dará de forma integral.

Sentença reformada em parte para ressalvar a forma de reembolso, mantida nos demais pontos.

RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E DESPROVIDO O RECURSO DA RÉ.  (TJSP;  Apelação Cível 1013950-46.2023.8.26.0554; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/02/2025; Data de Registro: 27/02/2025).  O Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins compreende não ser obrigação do plano de saúde prestar atendimento em ambiente escolar, se perfilhando ao entendimento do STJ, conforme se verifica nos autos (TJTO , Apelação Cível, 0007366-92.2021.8.27.2729, Rel.

PEDRO NELSON DE MIRANDA COUTINHO).  Ainda o TJTO, Apelação Cível Nº 0049369-28.2022.8.27.2729/TO, Relatado pela Desembargadora JACQUELINE ADORNO DE LA CRUZ BARBOSA, conforme consta em seu voto, esclareceu:  “...

Destacando, por sua vez, que não prospera o reconhecimento de inclusão da terapêutica em sala de aula/ambiente escolar, uma vez que tal terapia, ainda que possa beneficiar o incapaz, foge ao âmbito de atuação do plano de saúde, por não se enquadrar no conceito de tratamento médico, sendo função que cabe à instituição de ensino e não integra o contrato firmado pelas partes, estando, portanto, fora do âmbito da prestação de serviço da agravada.  Sobre isto:  APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS PELO MÉTODO ABA.

COBERTURA DEVIDA.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL.

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA.

Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora busca cobertura de terapia comportamental pelo método ABA, com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, por prazo indeterminado, em razão do diagnóstico de autismo, julgada procedente, na origem.

Do tratamento multidisciplinar por método específico - É devida a cobertura do tratamento do autismo pelo método postulado, tendo em vista a edição, pela ANS, da Resolução n. 539, de 2022, que acresceu o § 4º ao art. 6º da Resolução n. 465, de 2021, estabelecendo que a operadora deverá oferecer cobertura para o tratamento ou técnica indicado pelo médico assistente do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento.

Nos termos do do Parecer Técnico n. 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, relativo às abordagens técnicas utilizadas no tratamento do TEA, o Rol da ANS, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnósticoterapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.

A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais.

Do Assistente Terapêutico - Quanto ao tratamento ser realizado em ambiente natural (domiciliar e escolar), através de Assistente Terapêutico, não há dever de cobertura pela operadora, porquanto, o dever de disponibilizar os meios necessários para o acesso à educação da pessoa com necessidades especiais, inclusive de profissional de apoio, não pode ser imputado à operadora do plano de saúde, mas sim à instituição de ensino, seja ela pública ou privada, a teor do disposto na lei n. 13.145/2015.Nesse contexto, o dever de cobertura do Assistente Terapêutico - AT, fica limitado ao ambiente clínico e por profissional da área da saúde (psicólogo/terapeuta ocupacional), o que afasta o dever de cobertura pela operadora, do tratamento em ambiente natural (escola/domiciliar).

Sentença reformada, no ponto. (...) APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA, POR MAIORIA (Apelação Cível, Nº 50211674020228210039, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 02-08-2024) ..”  De todo exposto, FRISO NÃO HÁ ESPAÇO PARA O ATENDENTE TERAPÊUTICO em ambiente escolar.

Os profissionais da educação são os capacitados para atender as finalidades educacionais.  II.9 - DOS DANOS MORAIS  O pedido de condenação da parte Requerida ao pagamento de indenização por danos morais encontra previsão no art. 5º, V e X, da CRFB/88, bem como no art. 186 do Código Civil.  Nesse sentido, o contrato de plano de assistência à saúde é aquele por meio do qual a operadora oferece aos usuários a cobertura de custos de atendimento e tratamento médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados, recebendo, em contraprestação, o pagamento de um preço.  Não há dúvida que o direito à saúde é um direito fundamental, e, quando está em risco a qualidade de vida enquanto mínimo existencial, adquire eficácia plena e aplicabilidade imediata, prevalecendo sobre qualquer norma jurídica, sendo, portanto, indiscutível a responsabilidade da requerida e por não dizer, também da parte requerida de arcar com o tratamento médico da parte autora, tal como garantido nos artigos 5º, caput, 6º e 196, da CF/88, bem como na legislação infraconstitucional.  Ressalto que o Superior Tribunal de Justiça já proferiu decisão reconhecendo como in re ipsa o dano provocado por recusa à prestação de tratamento, veja-se:  STJ.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. 1.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

ALEGADA EXORBITÂNCIA.

PLEITO DE REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE ACOLHIMENTO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 2.

EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO/MATERIAL NECESSÁRIO AO ÊXITO DO TRATAMENTO MÉDICO.

ABUSIVIDADE, INCLUSIVE EM RELAÇÃO A CONTRATOS AJUSTADOS ANTERIORMENTE À LEI N. 9.656/1998.

PRECEDENTES.

DANO MORAL IN RE IPSA. 3.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Na hipótese ora em foco, o Tribunal de origem, diante das peculiaridades fáticas do caso - recusa indevida para cobertura de prótese (marcapasso) necessária ao sucesso do tratamento coberto no contrato -, reputou adequado estipular a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Assim, verifica-se que essa quantia não se afigura exorbitante, o que torna inviável o especial, no ponto, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ, não sendo o caso de valoração da prova. 2.

A recusa indevida pelo plano de saúde à cobertura de procedimento/tratamento médico necessário à recuperação do segurado, ainda que fundada em cláusula contratual, por se mostrar abusiva, caracteriza dano moral in re ipsa, prescindindo da comprovação do prejuízo. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 996042 MG 2016/0266619-6, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 02/02/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/02/2017).  A doutrina aponta como um desdobramento da boa-fé objetiva o subprincípio denominado de “tu quoque”, segundo o qual são ilícitas situações em que uma das partes surpreende a outra ao colocar esta em situação de extrema desvantagem, rompendo o valor da confiança.  Como ensina Sérgio Cavalieri Filho, “só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar” (Programa de Responsabilidade Civil, 2ª ed., 2ª tiragem, 1999, Malheiros Editores, p. 76).  A atitude da Requerida, em suspender o tratamento, ao argumento de que houve o distrato unilateral, viola a boa-fé objetiva e descumpre os deveres jurídicos anexos, pois ausente a observância das regras de regência quanto a necessidade de comunicação prévia, nas hipóteses que porventura incida, pois quebra a confiança que os demandantes depositam na execução de um contrato que visa à proteção de sua saúde e os deixaria sem assistência, além de ferir os preceitos legais.

Com efeito, a requerida gerou ao autor sofrimento sob a égide de abalo ao dano moral.

Defiro.  Entendo que foi demonstrada nos autos a ilicitude do ato praticado pela Requerida e observadas às demais particulares do caso, entendo adequada à verba indenizatória por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).  III- DO DISPOSITIVO   Diante do exposto, CONFIRMO a decisão de antecipação da tutela (evento 4, DECDESPA1), sic:    "(...) Isto Posto, com fundamento no artigos 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO A LIMINAR PLEITEADA, o que faço para determinar ao plano de saúde requerido que em até 5 (cinco) dias úteis forneça ao autor todo o tratamento pelo Método "TREINI" com equipe multidisciplinar adequada ao caso. (...)"