TJTO - 0010108-41.2025.8.27.2700

Agravo de Instrumento (PROCESSO ORIGINÁRIO SIGILOSO) Nº 0010108-41.2025.8.27.2700/TO AGRAVANTE: RAUL PIMENTEL DEMICIANOADVOGADO(A): THIAGO EMANOEL AZEVEDO DE OLIVEIRA (OAB TO010749B)AGRAVANTE: ROBERTA PEREIRA PIMENTELADVOGADO(A): THIAGO EMANOEL AZEVEDO DE OLIVEIRA (OAB TO010749B)AGRAVANTE: THOMAS PIMENTEL DEMICIANOADVOGADO(A): THIAGO EMANOEL AZEVEDO DE OLIVEIRA (OAB TO010749B) DESPACHO Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto por BRADESCO SAUDE S/A em face da decisão proferida junto ao evento 4, DECDESPA1 do presente agravo de instrumento, que deferiu o pedido liminar pleiteado por RAUL PIMENTEL DEMICIANO e outros, em face da decisão proferida junto ao processo 0024113-78.2025.8.27.2729/TO, evento 34, DOC1, ajuizado pelos ora recorrentes em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A., que indeferiu o pedido de antecipação de tutela.  Para garantir o devido processo legal, com fundamento no artigo 1.021, §2º, do CPC, DETERMINO a intimação da parte agravada, RAUL PIMENTEL DEMICIANO, para, querendo, apresente no prazo legal suas regulares contrarrazões.

Após, voltem-me conclusos para análise das razões do agravante interno.  Cumpra-se.    

Agravo de Instrumento (PROCESSO ORIGINÁRIO SIGILOSO) Nº 0010108-41.2025.8.27.2700/TO AGRAVANTE: RAUL PIMENTEL DEMICIANOADVOGADO(A): THIAGO EMANOEL AZEVEDO DE OLIVEIRA (OAB TO010749B)AGRAVANTE: ROBERTA PEREIRA PIMENTELADVOGADO(A): THIAGO EMANOEL AZEVEDO DE OLIVEIRA (OAB TO010749B)AGRAVANTE: THOMAS PIMENTEL DEMICIANOADVOGADO(A): THIAGO EMANOEL AZEVEDO DE OLIVEIRA (OAB TO010749B) DESPACHO Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com atribuição de efeito ativo, interposto por RAUL PIMENTEL DEMICIANO e outros, em face da decisão proferida junto ao processo 0024113-78.2025.8.27.2729/TO, evento 34, DOC1, ajuizado pelos ora recorrentes em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A., que indeferiu o pedido de antecipação de tutela.  Irresignados, os autores da demanda originária interpuseram o presente recurso querendo ver a decisão modificada.  Inicialmente, alegam que a decisão que indeferiu a tutela provisória está dissociada dos pedidos e com menção a tópicos não abordados na petição inicial, como "educação inclusiva" e "profissionais que atuam em ambiente escolar".

Além disso, aduzem que a decisão se referiu à UNIMED, e não ao Bradesco Saúde.

No mais, sustentam ter cumprido seu ônus probatório, apresentando evidências de que o plano de saúde tem feito negativas de cobertura de forma velada, através de exigências administrativas inviáveis (ex: códigos específicos da operadora, recusa de laudos detalhados) e ausência de profissionais credenciados em áreas essenciais como fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Dizem que anexaram print do sistema do plano de saúde que demonstra a falta de neuropediatras credenciados em Palmas/TO, bem como de profissional para tratamento de seletividade alimentar e psicopedagogia clínica, sustentando que não cabe ao plano de saúde determinar o tipo de tratamento quando há cobertura para a doença.

Afirmam que preenchem os requisitos legais para o deferimento do pedido liminar, com a obrigatoriedade de cobertura integral dos tratamentos multidisciplinares, diante do perigo da demora da falta de atendimento às crianças e do risco de dano, inerente à omissão no tratamento de crianças neuroatípicas.  Assim, requerem a concessão da antecipação da tutela recursal para determinar que a Bradesco Saúde autorize e cubra imediatamente as terapias prescritas (ABA, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicoterapia e Psicopedagogia), com o final provimento definitivo do agravo, reformando a decisão agravada e concedendo a tutela de urgência na origem.  Recurso distribuído mediante sorteio eletrônico. É o relatório.

O recurso em exame é próprio e tempestivo, não se havendo falar em preparo recursal, e manejado em face de decisão de antecipação de tutela, atendendo assim a todos os requisitos legais necessários, razão pela qual merece ser conhecido e julgado pelo Colegiado.

Sabe-se que a concessão de efeito ativo ou suspensivo em agravo de instrumento está condicionada à possibilidade de sofrer o recorrente, com a manutenção da decisão agravada, lesão grave e de difícil reparação, além de se fazer presente a probabilidade de existir o direito perseguido.  Acerca da “atribuição de efeito suspensivo” ao agravo, com espeque no artigo 1019, I, do Código de Processo Civil, cabe salientar que a concessão da referida medida tem caráter excepcional, sendo cabível apenas nos casos que possam resultar lesão grave, de difícil ou impossível reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único do CPC).

Da análise perfunctória destes autos, entrevejo que os ora agravantes sustentam a sua pretensão no argumento de que sofrerão lesão grave e de difícil reparação com o indeferimento do pedido de antecipação de tutela, considerando a ausência de profissionais credenciados e a negativa de cobertura do plano de saúde, réu e ora agravado.  Nesses termos, tem-se como mais acertada a modificação da decisão ora agravada, diante das particularidades do caso concreto.  Isso porque não há prova de que o plano de saúde ora agravado tenha profissionais habilitados e credenciados em sua rede para o tratamento dos autores, ora recorrente, ao contrário, há informação de ausência de  profissionais neuropediatra, fonoaudiólogo para tratamento de seletividade alimentar e psicopedagogia clínica na cidade em que residem as crianças.  Em que pese a decisão de piso descrever que o pedido inicial não descreve claramente a negativa de cobertura, tem-se que há prova suficiente nos autos de que a parte autora e ora recorrente tenta atendimento multidisciplinar especializado, sem êxito.

Deve haver prova inequívoca de que a rede credenciada existe e de que cumpre os requisitos para atendimento no método ABA e na forma do relatório médico, essencial para a manutenção da saúde dos autores, ora recorrentes, crianças em tenra idade acometidas por TEA.  Considerando tratar-se de crianças e suas particularidades, eis que acometida por Transtorno do Espectro Autista, que prejudica sobremaneira a interação social das crianças, tem-se que deve-se observar o melhor interesse das crianças.  Tem-se pela existência de circunstâncias excepcionais que devem ser levadas em consideração, considerando que as crianças necessitam de tratamento com os profissionais indicados em relatório médico.  Ainda, no caso que ora se examina, deve-se observar que não há prejuízo ao Plano de Saúde ora recorrido, considerando que, na existência de rede credenciada, basta o atendimento dos pedidos médicos da parte autora e ora recorrente, ou, em caso de ausência de profissionais credenciados, bastaria o reembolso de profissionais especializados.

Não há prejuízo ao plano de saúde, em especial em se observando que este haveria de fornecer profissionais igualmente habilitados.

Assim, prevalece o interesse das crianças no atendimento à saúde.  O tratamento é urgente e deve se iniciar, na forma descrita em relatório médico.

Trata-se de situação urgente e que determina o restabelecimento da saúde dos autores, ora agravantes, de maior importância frente às particularidades do caso concreto.  Neste sentido: EMENTADIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

DECISÃO QUE DETERMINA CUSTEIO DIRETO DO TRATAMENTO.

MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA.

RECURSO NÃO PROVIDO.I.

CASO EM EXAME: 1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio direto de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, incluindo terapias como ABA, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e neuropsicopedagogia 2.

O juízo de origem autorizou o tratamento na rede credenciada ou, na ausência, em rede particular com reembolso, fixando multa diária para eventual descumprimento.

A operadora agravante alegou desproporcionalidade da multa, exíguo prazo para cumprimento e risco de dano irreversível à sua atividade.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 3.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é legítima a determinação judicial para que o plano de saúde custeie diretamente tratamento especializado em clínica não credenciada, mediante prescrição médica; e (ii) saber se é proporcional a imposição de multa diária para compelir o cumprimento da tutela provisória.III.

RAZÕES DE DECIDIR: 4.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações entre planos de saúde e usuários, reconhecendo a vulnerabilidade do consumidor e sua proteção. 5.

A jurisprudência é pacífica quanto ao caráter exemplificativo do rol da ANS e à obrigatoriedade de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento não esteja listado, sobretudo em casos que envolvam pacientes com TEA. 6.

A recusa na cobertura compromete o direito fundamental à saúde, especialmente quando se trata de criança em fase crítica de desenvolvimento. 7.

A multa diária visa garantir a efetividade da decisão judicial e se mostra proporcional diante da urgência da situação e do risco de dano irreparável ao menor.IV.

DISPOSITIVO: 8.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.Ementa redigida em conformidade com a Recomendação CNJ 154/2024, com apoio de IA, e programada para não fazer buscas na internet   (TJTO , Agravo de Instrumento, 0002029-73.2025.8.27.2700, Rel.

ANGELA ISSA HAONAT   ,  julgado em 21/05/2025, juntado aos autos em 28/05/2025 17:52:04).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA ABA.

DIREITO À SAÚDE.

MULTA DIÁRIA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para determinar o custeio de tratamento multiprofissional, incluindo terapia ABA, em favor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sob pena de multa diária.

A agravante alegou respaldo técnico e contratual para a negativa, inadimplência e omissão de informações relevantes no momento da contratação.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamento multiprofissional prescrito para TEA, incluindo terapia ABA, mesmo que extrapole o rol da ANS; e (ii) saber se a fixação de multa diária é proporcional e adequada para assegurar o cumprimento da decisão judicial.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

O direito à saúde é garantido constitucionalmente (CF/1988, art. 196) e assegura o fornecimento de tratamentos necessários ao paciente, especialmente em caso de menor com TEA, conforme laudo médico e prescrição.4.

A Lei nº 9.656/1998 e a Lei nº 14.454/2022 estabelecem que o rol da ANS é referência mínima, não taxativa, não podendo limitar terapias essenciais prescritas.5.

A inadimplência contratual não afasta o dever de cobertura de tratamentos urgentes e essenciais.6.

A multa diária fixada visa garantir a efetividade da tutela e é proporcional ao objetivo de assegurar a continuidade do tratamento necessário ao menor, em situação de vulnerabilidade.IV.

DISPOSITIVO E TESE7.

Recurso conhecido e não provido.Tese de julgamento: "1.

A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multiprofissional indicado para paciente com TEA, incluindo terapia ABA, independentemente das limitações do rol da ANS, quando justificado por prescrição médica. 2.

A fixação de multa diária para garantir o cumprimento da obrigação de fazer é legítima e proporcional, especialmente quando envolvido direito fundamental à saúde de menor em situação de vulnerabilidade."Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º, 196 e 227; CDC, arts. 6º, inc.

I, e 47; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 12 e 35-C, com alterações pela Lei nº 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: (TJTO , Agravo de Instrumento, 0010943-63.2024.8.27.2700, Rel.

MARCO ANTHONY STEVESON VILLAS BOAS   ,  julgado em 27/11/2024, juntado aos autos em 10/12/2024 17:37:15) (TJTO , Agravo de Instrumento (PROCESSO ORIGINÁRIO SIGILOSO), 0000582-50.2025.8.27.2700, Rel.

MARCIO BARCELOS COSTA , julgado em 28/05/2025, juntado aos autos em 29/05/2025 15:33:44).

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539 DA ANS.

INDICAÇÃO MÉDICA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por menor, representado por seu genitor, em face de decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada de urgência, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Materiais.

O pedido inicial objetivava compelir o plano de saúde requerido a custear integralmente o tratamento prescrito para o autor, portador de transtorno do espectro autista, incluindo Psicoterapia Comportamental Naturalista (método ABA - 30 horas semanais), Fonoaudiologia (5 horas semanais) e Terapia Ocupacional (5 horas semanais), conforme indicação médica.

A decisão recorrida indeferiu o pedido de tutela antecipada sob o argumento de ausência de comprovação técnica quanto à necessidade de ampliação da carga horária das terapias e de que o autor já recebe atendimento parcial pelo plano de saúde, com 20 horas semanais de terapias.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a cobrir integralmente o tratamento terapêutico prescrito por médico especializado para o menor portador de transtorno do espectro autista, conforme Resolução Normativa nº 539 da Agência Nacional de Saúde (ANS); e (ii) verificar se a negativa de cobertura fundamentada na ausência de laudo técnico específico para ampliação da carga horária das terapias é legítima.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A Resolução Normativa nº 539 da ANS, vigente desde 1º de julho de 2022, determina a obrigatoriedade de cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de beneficiários diagnosticados com transtorno do espectro autista, conforme prescrição médica, sem restrição de carga horária.4.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do EREsp nº 1.889.704, consolidou o entendimento de que a operadora de plano de saúde deve cobrir tratamentos indicados para transtorno do espectro autista, incluindo o método ABA, quando prescritos por profissional habilitado e reconhecidos pela ANS.5.

O laudo técnico anexado aos autos comprova a necessidade das terapias na carga horária integral indicada pelo neuropediatra, não havendo justificativa para a limitação imposta pela requerida, sobretudo diante do direito à saúde garantido constitucionalmente e das normas regulatórias específicas.6.

A negativa de cobertura viola o princípio da dignidade da pessoa humana, na medida em que compromete o acesso do menor ao tratamento indispensável à sua saúde e desenvolvimento.IV.

DISPOSITIVO E TESE7.

Agravo de Instrumento Provido para deferir a tutela antecipada recursal, determinando que o plano de saúde requerido custeie integralmente as terapias prescritas ao autor, na carga horária de 40 horas semanais, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento, limitada a R$ 60.000.00.Tese de julgamento: 1.

As operadoras de plano de saúde têm a obrigação de cobrir integralmente o tratamento prescrito para beneficiários portadores de transtorno do espectro autista, incluindo terapias multidisciplinares como Psicoterapia Comportamental (método ABA), Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, sem limitação de carga horária, desde que amparados por prescrição médica. 2.

A Resolução Normativa nº 539 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura integral para esses tratamentos, sendo ilegítima a negativa de cobertura que contrarie as diretrizes previstas na norma regulatória. 3.

A negativa de cobertura que comprometa o acesso ao tratamento necessário configura violação aos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana.__________Dispositivos relevantes citados no voto: CF/1988, art. 196; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, 14 e 51.Jurisprudência relevante citada no voto: STJ, EREsp nº 1.889.704, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; TJTO, Apelação Cível nº 0016082-11.2021.8.27.2729, Rel.

Desa.

Maysa Vendramini Rosal, j. 13.07.2022 (TJTO , Agravo de Instrumento, 0017639-18.2024.8.27.2700, Rel.

JOAO RIGO GUIMARAES , julgado em 29/01/2025, juntado aos autos em 03/02/2025 09:04:02).

Resta evidenciado, a priori, o direito das crianças ao tratamento indicado, vez que necessitam de cuidados especiais, para o fim de não agravar o estado de saúde das crianças e, nesse contexto, prudente a reforma do decisum fustigado.  Entendo ser possível à concessão do pleito liminar almejado pela parte agravante.

Ante o exposto, DEFIRO a tutela antecipada recursal, determinando que o plano de saúde requerido custeie integralmente as terapias prescritas aos autores, na forma do relatório médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada a R$ 60.000.00 (sessenta mil reais).  COMUNIQUE-SE o Magistrado Singular o teor da presente decisão.

Observando-se o artigo 1.019, II do CPC, INTIME-SE o ora agravado, para querendo, oferecer resposta ao recurso interposto, no prazo legal.

Ato contínuo, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para parecer de mérito.  Após, tornem conclusos.  Cumpra-se.