TJSP - 1004942-27.2025.8.26.0408

Processo 1004942-27.2025.8.26.0408 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Nayara Fernanda Martins Zacarias -

Vistos. 1- Defiro os benefícios da gratuidade da justiça. 2- Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizado por NAYARA FERNANDA MARTINS ZACARIAS em face de UNIMED DE OURINHOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Na petição inicial é afirmado que a autora mantém plano de saúde com a requerida desde 01/06/2016, Plano Empresarial Local sem Coparticipação - Coletivo, matrícula nº 009425011750000290, encontrando-se rigorosamente adimplente.

Que no início de 2025 passou a apresentar episódios recorrentes de cefaleia aguda que comprometiam suas atividades laborais e rotina diária.

Que em 28/01/2025, após diversos exames, foi diagnosticada com cervicobraquialgia esquerda severa, com perda de força no membro superior esquerdo, associada a cefaleia crônica diária, sendo indicada ressonância magnética que revelou Malformação de Chiari tipo I, com compressão medular e radicular, demandando avaliação para possível intervenção cirúrgica.

Que em junho de 2025 buscou nova avaliação com a Dra.

Carla J.

M.

Gazola, neurocirurgiã, que diagnosticou invaginação basilar associada à Malformação de Chiari, com cefaleia refratária e episódios de perda de força em todos os quatro membros, ressaltando a urgência e necessidade de intervenção cirúrgica, com risco da requerente de sofrer morte súbita.

Que em 01/07/2025 a médica solicitou à requerida, sob autorização nº 7415803, cobertura de procedimentos, materiais e medicamentos necessários à realização da cirurgia em caráter de urgência.

Que diversos procedimentos e materiais foram negados pelos médicos responsáveis pela análise, sendo posteriormente constituída junta médica com médica desempatador, Dr.

Delcídio Della Coletta Junior, que reiterou a negativa de diversos itens, contrariando a prescrição da neurocirurgiã assistente.

Sustenta abusividade na recusa e que compromete o tratamento adequado.

Requer tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente todos os procedimentos e materiais prescritos pela médica assistente.

Com a inicial (fls. 1/22), juntou documentos (fls. 23/51). É o breve resumo.

Decido.

A médica assistente da autora, Dra.

Carla de Jiacomo Machado Gazola, neurocirurgiã, conforme guia de internação juntada às fl. 31, indicou a realização de diversos procedimentos e OPMEs à autora para tratamento de Malformação de Chiari tipo I com invaginação basilar.

A operadora do plano de saúde, conforme documento juntado às fls. 42/50, autorizou parcialmente os procedimentos e materiais, informando a realização de junta médica para decidir sobre a divergência instaurada.

Em razão da inércia da médica assistente, foi escolhido o médico desempatador Dr.

Delcídio Della Coletta Junior, CRM-SP 63635, que dirimiu a controvérsia, mantendo a negativa de alguns procedimentos e materiais, nos seguintes termos (fls. 35/39): (a) Quanto à craniotomia descompressiva: "Trata-se de tempo obrigatório do procedimento 30715326.

Incluso no código principal."; (b) Quanto ao tratamento cirúrgico da fístula liquórica: "Este código remunera tratamento e não profilaxia.

Fístula é o resultado de fechamento insuficiente.

CFM/CREMERS/PG 13-002/2013 - Conclusão: Do acima exposto, conclui-se que somente no caso de haver sido realizado tratamento específico para resolução de fístula liquórica pré-existente ou decorrente do ato cirúrgico, é que seria justificável esta cobrança."; (c) Quanto à laminectomia: "Trata-se de via de acesso para a descompressão medular.

Tempo obrigatório." ; (d) Monitorização neurofisiológica intraoperatória: Que não há evidências de benefício clínico da monitorização neurofisiológica em cirurgias de coluna.

Quanto aos OPME: (e) Trépano: Fundamentou-se que o trépano é instrumental médico incluso em taxa de sala; (f) Campo cirúrgico adesivo estéril: que a OMS recomenda não utilizar campos adesivos; (g) Kit hemostático: que hemostáticos de estoque hospitalar são suficientes; Em suma, a operadora negou cobertura dos seguintes procedimentos e OPMEs (fls. 37): (a) Craniotomia descompressiva; (b) Tratamento cirúrgico da fístula liquórica; (c) laminectomia; (d) Monitorização neurofisiológica intraoperatória; (e) Trépano; (f) Campo cirúrgico adesivo estéril; (g) Kit hemostático; Pois bem.

A controvérsia posta não versa sobre a obrigatoriedade de cobertura do tratamento da moléstia que não está em discussão , mas sobre os critérios de remuneração dos atos cirúrgicos indicados.

Em termos claros: debate-se se a operadora deve pagar apenas pelo código do procedimento principal, reputando-se nele englobadas as fases indispensáveis e as vias de acesso, ou se é possível acrescer códigos acessórios relativos a meios ou etapas técnicas empregadas para viabilizar o ato principal.

A solução exige a correta leitura da padronização TUSS e das Instruções Gerais da CBHPM, especialmente no que tange às regras sobre tempo obrigatório, via de acesso e associação de procedimentos, delimitando quando determinado passo é parte integrante e indissociável do principal (sem remuneração autônoma) e quando configura procedimento distinto, apto a remuneração específica.

Com esse recorte, examina-se a forma de pagamento pleiteada para os atos indicados no caso concreto.

I- Regime aplicável (ANS/TUSS e regras CBHPM).

No âmbito da saúde suplementar, a codificação é padronizada pela TUSS e, usualmente, a valoração e as regras de composição seguem as Instruções Gerais da CBHPM, salvo estipulação contratual específica em sentido diverso, não demonstrada nos autos.

Nessas regras, tempo cirúrgico ou via de acesso constituem partes integrantes do procedimento principal, vedada a cobrança em separado, como passo a demonstrar.

II- Craniotomia descompressiva x cirurgia de malformação craniovertebral.

Quando a técnica eleita para tratar Chiari I/IB é a descompressão posterior, a craniotomia (ou craniectomia) descompressiva configura etapa indispensável do ato abrangente (cirurgia de malformação craniovertebral), já valorada no código principal.

Em linha com o Parecer CFM nº 12/2017, cirurgias compostas não devem ser decompostas em códigos de etapas quando exista código abrangente para o conjunto.

Confira: EMENTA: Na utilização da CBHPM para efeitos de valoração ou cobrança de procedimentos cirúrgicos, as seguintes premissas devem ser seguidas: 1- Todo procedimento caracterizado como fase obrigatória do ato cirúrgico não deve ser computado; 2 - Nas cirurgias compostas deve ser utilizado apenas o código mais abrangente e que corresponda a todos os procedimentos, não devendo ser feito decomposição em dois ou mais códigos. (PROCESSO-CONSULTA CFM nº 16/2016 - PARECER CFM nº 12/2017) Disponível em https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/BR/2017/12_2017.pdf Assim, não há reembolso autônomo da craniotomia como procedimento extra.

III- Laminectomia/laminotomia x descompressão medular.

Da mesma linha, como pontuou o médico desempatador (fls. 36), a laminectomia/laminotomia é, na prática, via de acesso e meio técnico para a descompressão medular por via posterior. À luz da CBHPM, acesso e exposição do campo cirúrgico integram o procedimento principal, não se admitindo dupla cobrança (laminectomia + descompressão) quando a primeira serve à segunda no mesmo campo e tempo operatório.

IV- Tratamento cirúrgico de fístula liquórica.

O código de tratamento cirúrgico da fístula liquórica destina-se ao reparo específico de fístula existente (prévia ou pós-operatória), não à profilaxia de vazamento no contexto de uma descompressão.

Inexistindo fístula diagnosticada no caso concreto, não há falar em autorização prévia desse procedimento.

Se, porventura, sobrevier fístula e houver reparo cirúrgico específico, a cobrança poderá ser avaliada à vista do boletim operatório e da documentação clínica pertinente.

Portanto, em todos os três pontos questionados, a negativa da operadora coincide com as regras técnicas de composição aplicáveis: (a) a craniotomia descompressiva, (b) a laminectomia/laminotomia e (c) o fechamento profilático da dura não constituem procedimentos autônomos remuneráveis em separado quando subordinados ao ato principal, ou inexistente o pressuposto clínico (fístula já instalada).

Neste aspecto, não vislumbro abusividade na conduta da operadora, uma vez que o procedimento principal está autorizado e inclui as etapas cirúrgicas necessárias.

V- Da monitorização neurofisiológica intraoperatória Diversa é a situação da monitorização neurofisiológica intraoperatória.

Embora o médico desempatador tenha alegado "não há evidências de benefício clínico da monitorização neurofisiológica em cirurgias de coluna", trata-se de procedimento expressamente previsto no rol da ANS e prescrito pela médica assistente para caso específico de alta complexidade (Malformação de Chiari tipo I com invaginação basilar).

A avaliação sobre a necessidade e adequação deste procedimento complementar é prerrogativa da médica assistente, neurocirurgiã especializada que detém conhecimento técnico específico e contato direto com o caso.

Compete ao médico assistente a indicação de procedimentos que julgar necessários.

Ao contestar a prescrição médica especializada, sem considerar as particularidades do caso concreto, a operadora extrapola os limites de sua competência, configurando abusividade na recusa.

VI - Dos OPMEs: Trépano; Campo cirúrgico adesivo estéril; Kit hemostático; Quantos aos OPMEs, a questão central reside na interpretação e aplicação da Resolução Normativa 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar e da Resolução CFM n° 2.318/2022, especificamente quanto aos critérios para cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) ligados a atos cirúrgicos.

O artigo 7º da RN 424/2017 da ANS estabelece que: "Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.

Parágrafo único.

A operadora deverá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas." Por sua vez, a Resolução CFM n° 2.318/2022 dispõe: "Art. 2º Cabe ao médico assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis bem como o instrumental compatível com o seu treinamento necessário e adequado à execução do procedimento.

Art. 3º O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país.

Art. 4º É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos.

Parágrafo único.

Caso o implante seja produzido por poucos ou um único fabricante, cabe ao médico assistente justificar sua indicação." Observe-se que o inciso I do art. 7º da RN 424/2017 assegura ao médico assistente a prerrogativa de determinar as características técnicas dos materiais necessários, incluindo especificamente o tipo, matéria-prima e dimensões, devendo justificar clinicamente sua indicação.

Já o art. 4º da Resolução CFM estabelece vedação à exigência de fornecedor ou marca comercial exclusivos, ressalvadas as hipóteses de justificação específica.

No caso, não há nos autos a justificativa clínica da médica assistente para necessidade dos materiais solicitados, conforme dispõe o artigo 7º, II, da RN 424/2017 da ANS.

O médico auditor e o desempatador divergem da solicitação médica assistente, expõem com pormenor a razão da divergência, fundamentam o ponto de vista, citam estudos, resoluções do CFM e literatura médica especializada.

O parecer está amparado pela opinião do Dr.

Delcídio Della Coletta Junior, que tem expertise na área, sendo médico neurocirurgião com formação pela Escola Paulista de Medicina e especialização reconhecida (fls. 45).

A médica assistente, confrontada pela junta médica, não apresentou contrarrazões técnicas específicas aos fundamentos científicos expostos pelo desempatador.

Assim, em juízo preliminar, diante do parecer fundamentado do médico auditor, da opinião do médico desempatador, não considero abusiva a recusa parcial dos itens especificados. 3- Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela de urgência, para determinar que a ré autorize e custeie especificamente o procedimento de monitorização neurofisiológica intraoperatória.

INDEFIRO o pedido quanto aos demais procedimentos (craniotomia descompressiva, laminectomia e tratamento cirúrgico da fístula liquórica), e quanto aos OPMEs controvertidos (trépano, campo cirúrgico adesivo estéril e kit hemostático), pelos fundamentos acima expostos.

Fixo o prazo de 10 (dez) dias para cumprimento da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Notifique-se imediatamente a ré. 4- Considerando que este tipo de lide apresenta baixo índice de autocomposição, bem como a carente estrutura do CEJUSC, setor responsável pelas audiências de tentativa prévia de conciliação, deixo de designar, por ora, audiência para este fim, sem prejuízo de designação futura, caso as partes manifestem interesse na sua realização.

Cite-se.

O prazo para contestação (de quinze dias úteis) será contado nos termos do artigo 231 do CPC.

A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

A presente citação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos.

Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC, fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC.

Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para que no prazo de quinze dias úteis apresente manifestação (oportunidade em que: I havendo revelia, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado; II havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive com contrariedade e apresentação de provas relacionadas a eventuais questões incidentais; III em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção).

Via digitalmente assinada da decisão servirá como mandado.

Intime-se. - ADV: BRUNA GRAZIELE LIMA (OAB 389507/SP)