TJSP - 1001337-18.2025.8.26.0006

Processo 1001337-18.2025.8.26.0006 - Procedimento Comum Cível - Responsabilidade do Fornecedor - Anderson Domingos Macedo - Associação de Beneficência e Filantropia São Cristovão -

Vistos.

Em se tratando de entidade filantrópica e sem fins lucrativos, DEFIRO os benefícios da Justiça Gratuita à requerida.

Anotei nesta data.

Anderson Domingos Macedo ajuizou ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais contra Associação de Beneficência e Filantropia São Cristóvão - São Cristóvão Saúde, aludindo ser, desde 30.09.2023, beneficiário da requerida, no plano empresarial MEI; que no final de novembro de 2024 sofreu um acidente, lesionou o ombro direito e se dirigiu ao pronto socorro sendo atendido pelo médico plantonista e direcionado ao atendimento ao médico especialista de ombro; que a lesão no ombro está lhe causando limitações em seus movimentos e fortes dores; que, devido à burocracia e grande espera, a consulta junto ao especialista de ombro ocorreu somente no dia 06.01.2025, meses após o acidente; que, em consulta com o especialista, lhe foi informado que só poderia diagnosticar e encaminhar para o tratamento eficiente após realização de ressonância magnética; que, para marcar o exame, os canais de atendimento do requerido deixam a desejar na espera via telefone e fale conosco no app; que, após longa espera e com fortes dores no ombro, conseguiu agendar exame no laboratório ZDI Imagem para 27.01.2025, porém houve a negativa da requerida; que, indignado com a recusa, solicitou mais uma autorização junto ao laboratório GIMI Imagens, também negado; que, exausto de tentar contato com a requerida, formalizou diversas reclamações no SAC, Reclame Aqui e Fale Conosco; que obteve a justificativa de que a recusa se deve ao período de carência; que o plano foi contratado há mais de 15 meses, com todos os pagamentos adimplidos; que consta na resposta da requerida que está sob carência, porque relatou, no momento da contratação, que possui transtornos internos dos joelhos, o que não se justifica, uma vez que o pedido médico é para realização de exame no ombro direito; que sofre com fortes dores no ombro, com mobilidade reduzida e não consegue realizar o exame para dar início ao tratamento e que suportou danos morais.

No mais, requereu a procedência da ação para determinar que a requerida autorize a realização do exame de ressonância magnética no ombro direito, conforme prescrito pelo médico que o assiste, e para condená-la no pagamento de indenização por danos morais de R$ 10.000,00.

A inicial veio instruída com documentos (fls. 15/24).

Por decisão de fls. 25/26 foi indeferido o pedido de tutela de urgência.

Por v.

Despacho de fls. 73/76 foi deferida a antecipação da tutela do recurso de agravo de instrumento interposto pelo autor contra a decisão de indeferimento da tutela de urgência.

Citada (fls. 77), a requerida apresentou contestação (fls. 82/120), aludindo preliminar de impugnação à Justiça Gratuita.

No mérito, alegou que o autor aderiu ao plano de saúde em 30.09.2023, conforme proposta de adesão, pela qual se comprometeu a prestar todos os atendimentos médico-hospitalares necessários ao beneficiário dentro das bases pactuadas e com o período de carência legal estipulado, com carência parcial temporária (CPT) até 29.09.2025; que jamais deixou de cumprir com as suas obrigações contratuais autorizando todos os atendimentos de urgência e emergência; que não houve negativa indevida, uma vez que a decisão está amparada tanto na legislação regulatória quanto no contrato firmado entre as partes; que o autor preencheu de próprio punho o formulário de declaração de saúde, indicando doenças pré-existentes; que o autor tinha pleno conhecimento da carência contratual aplicável e da Cobertura Parcial Temporária (CPT); que foi informado no ato da contratação sobre os prazos e as limitações que seriam aplicadas ao contrato; que, após análise da auditoria médica, foi constatado que o autor estava em cumprimento do período de CPT- Cobertura Parcial Temporária até a data de 29.09.2025 em relação às doenças/lesões preexistentes declaradas na Declaração de Saúde especialmente referente à referida lesão; que a cláusula 15 e seguintes das doenças e lesões preexistentes a existência de cobertura parcial temporária por 24 meses para procedimento de alta complexidade PAC, leitos de alta tecnologia e eventos cirúrgicos; que o autor foi inegavelmente esclarecido conforme se verifica da Carta de Orientação ao Beneficiário; que o autor tem de cumprir o período de 24 meses referente à cobertura parcial temporária, a qual se trata de uma suspensão de atendimento em relação a doenças e lesões preexistentes que se difere de carência; que não houve abusividade; que não havia urgência e que não houve danos morais.

Juntou documentos (fls. 121/201).

Réplica (fls. 206/208).

Instadas à especificação de provas, as partes declararam desinteresse na produção probatória (fls. 205 e 208). É o relatório.

DECIDO.

O presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inc.

I, do Código de Processo Civil, ante o desinteresse das partes na produção probatória.

Afasto a preliminar de impugnação à Justiça Gratuita à míngua de comprovação de que o autor possui diversa capacidade financeira.

No mérito, a ação procede em parte.

Incontroverso que o autor é beneficiário de plano de saúde oferecido pela requerida desde 13.09.2023 (fls. 121/156) e incontroverso que houve negativa de cobertura do exame de ressonância magnética, sob a alegação de carência contratual parcial e temporária por lesão preexistente.

Questiona-se a obrigação da requerida em custear o exame e se houve danos morais indenizáveis.

In casu, da análise dos documentos acostados às fls. 126/130 observo que o autor, quando da contratação, expressamente declarou que realizou cirurgia anterior no joelho direito, no ano 2000, tem ou teve doença de hipertensão no ano de 2020 e que tem ou teve hérnia inguinal/umbilical em 2021.

Também declarou que seu filho Gustavo Santos Domingos Macedo, que figura como único dependente do plano, tem ou teve doença ortopédica em decorrência de fratura no antebraço em 2023 (fls. 126 e 128).

Tais declarações foram consideradas pela requerida como doenças preexistentes e sujeitas à Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 24 meses (cláusula 03 - fls. 130).

Contudo, verifica-se que a argumentação da requerida não se sustenta, tendo em vista que em 06.01.2025 o autor foi diagnosticado com síndrome do maguito rotator do ombro direito (CID M721 fls. 18) e a negativa para a cobertura do exame se circunscreveu a conforme informado por você na Declaração de Saúde assinada no momento da admissão do contrato, foi declarada positivamente ser acometido por TRANSTORNOS INTERNOS DOS JOELHOS, relacionado ao CID CID M23.

Assim, em conformidade com as regras estabelecidas em contrato e na legislação vigente, a realização do 4.11.01.316 - RM - Articular (por articulação) está relacionada diretamente à patologia declarada, razão pela qual somente haverá obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde a partir de 29/09/2025 (fls. 19).

Portanto, a recusa de cobertura do exame de ressonância magnética foi desarrazoada.

Afinal, a doença que o acometeu em novembro de 2024 não possui relação alguma com as doenças ou lesões preexistentes e previamente declaradas e somente sobre as quais incidem a CPT.

Portanto, procede o pedido de obrigação de fazer.

No que concerne ao pedido de indenização por danos morais, em hipóteses como a dos autos, configura in re ipsa, derivando inexoravelmente da própria conduta ilícita, de tal modo que, provada a ofensa a direito, tem-se por demonstrado o dano moral.

Quanto ao valor da indenização, à ausência de critério legal objetivo para sua fixação, deve-se levar em consideração as condições econômicas das partes, as consequências do ato e a intensidade da culpa.

Além do caráter compensatório, há de ser ponderada, ainda, a finalidade preventiva, de modo a dissuadir o agente causador do dano de repetir o ato, sempre observada a necessidade de evitar o enriquecimento exagerado da vítima.

Atenta a esses requisitos, arbitro a indenização pretendida em R$ 5.000,00.

Ante o exposto e do mais que dos autos constam, JULGO PROCEDENTE EM PARTE a presente ação ajuizada por Anderson Domingos Macedo contra Associação de Beneficência e Filantropia São Cristóvão, e assim o faço para, tornando definitiva a tutela de urgência concedida pela Superior Instância: A) Determinar que a requerida autorize e custeie o exame de ressonância magnética indicado pelo médico que assiste o autor, conforme prescrição de fls. 31, no prazo de 48hs, sob pena de multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 20.000,00; B) Condenar a requerida no pagamento de indenização por danos morais de R$ 5.000,00, corrigido monetariamente da presente data e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da recusa indevida.

Por força da sucumbência e nos termos da Súmula n. 326 do Superior Tribunal de Justiça, condeno a requerida no pagamento das custas, despesas processuais e honorários do patrono do autor em 15% do valor atualizado da condenação, observando-se a gratuidade processual que lhe foi concedida.

Oportunamente, arquivem-se os autos.

P.I.C. - ADV: VANIA DE ARAUJO LIMA TORO DA SILVA (OAB 181164/SP), ANDERSON DOMINGOS MACEDO (OAB 191837/SP), JOSE LUIZ TORO DA SILVA (OAB 76996/SP)